Le syndrome des ovaires polykystiques est un syndrome clinique défini par la présence de 2 des 3 critères suivants: hyperandrogénisme (p. ex., hirsutisme, acné), dysfonctionnement ovulatoire et morphologie ovarienne polykystique. Une résistance à l'insuline et une obésité sont souvent présentes. Le diagnostic repose sur des critères cliniques, des tests hormonaux et l'imagerie pour visualiser les ovaires polykystiques et exclure une tumeur virilisante. Le traitement est basé sur les symptômes, la résistance à l'insuline et les objectifs de fertilité.
Le syndrome des ovaires polykystiques est présent chez 5 à 10% des femmes (1). Aux États-Unis, c'est la cause d'infertilité la plus fréquente.
Le syndrome des ovaires polykystiques est un syndrome clinique qui implique un dysfonctionnement ovulatoire (anovulation ou oligo-ovulation), un excès d'androgènes et des ovaires polykystiques. La présence de kystes ovariens à elle seule n'est pas suffisante pour poser le diagnostic, et certaines patientes n'ont pas d'ovaires polykystiques.
Référence générale
1. Dumesic DA, Oberfield SE, Stener-Victorin E, et al: Scientific statement on the diagnostic criteria, epidemiology, pathophysiology, and molecular genetics of polycystic ovary syndrome. Endocr Rev 36 (5):487–525, 2015. doi: 10.1210/er.2015-1018
Physiopathologie du syndrome des ovaires polykystiques
L'étiologie du syndrome des ovaires polykystiques n'est pas claire. Cependant, certaines données suggèrent que les patientes ont une anomalie fonctionnelle du cytochrome P450c17 affectant la 17-hydroxylase (l'enzyme limitante de la vitesse de production des androgènes), ce qui induit une augmentation de la production d'androgènes. La pathogénie semble impliquer des gènes impliqués dans la régulation de la biosynthèse des androgènes ainsi que des facteurs environnementaux, tels que l'alimentation, la nutrition, les toxines environnementales et le faible statut socioéconomique. Des différences raciales et ethniques sont observées, particulièrement pour les problèmes métaboliques et psychosociaux (1).
Les hormones métaboliques (insuline, hormones de croissance, ghréline, LEAP-2) et les hormones reproductives (hormone de libération des gonadotrophines [GnRH], rapport hormone lutéinisante/hormone folliculo-stimulante [LH/FSH], androgènes et œstrogènes) sont anormales. Ces anomalies hormonales entraînent des taux accrus de troubles métaboliques, tels que le diabète et la résistance à l'insuline, le surpoids et l'obésité, l'infertilité et la dysfonction du cycle menstruel (2, 3).
Les ovaires polykystiques contiennent typiquement de nombreux kystes folliculaires de 2 à 6 mm, parfois plus grands, contenant des cellules atrétiques. Les ovaires peuvent être hypertrophiés avec des parois lisses et épaissies ou conserver une taille normale.
Références pour la physiopathologie
1. VanHise K, Wang ET, Norris K, Azziz R, Pisarska MD, Chan JL. Racial and ethnic disparities in polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2023;119(3):348-354. doi:10.1016/j.fertnstert.2023.01.031
2. Joshi A. PCOS stratification for precision diagnostics and treatment. Front Cell Dev Biol. 2024;12:1358755. Published 2024 Feb 8. doi:10.3389/fcell.2024.1358755
3. Yang J, Chen C. Hormonal changes in PCOS. J Endocrinol. 2024;261(1):e230342. Published 2024 Feb 15. doi:10.1530/JOE-23-0342
Complications du syndrome des ovaires polykystiques
Le syndrome des ovaires polykystiques a plusieurs complications potentielles importantes.
L'infertilité est liée à un dysfonctionnement ovulatoire.
Les taux d'œstrogènes sont élevés et ne sont pas compensés de manière constante par la progestérone en raison d'une anovulation chronique ou intermittente, ce qui accroît le risque d'hyperplasie de l'endomètre et de cancer de l'endomètre.
Les taux d'androgènes sont souvent élevés, causant l'hirsutisme. Une hyperinsulinémie en raison d'une résistance à l'insuline peut être présente et peut contribuer à accroître la production ovarienne d'androgènes. À long terme, l'excès d'androgènes augmente le risque d'obésité, de troubles cardiovasculaires, y compris d'hypertension, l'hyperlipidémie et de syndrome métabolique. Le risque d'excès d'androgènes et de ses complications peut être tout aussi élevé chez les femmes qui ne sont pas en surpoids que chez celles qui le sont.
La calcification des artères coronaires et l'épaississement de l'intima média carotidienne sont plus fréquents chez les femmes atteintes de syndrome des ovaires polykystiques, ce qui suggère une possible athérosclérose infraclinique (1). Cela peut être dû à la résistance à l'insuline, à l'obésité ou à des taux d'androgènes élevés et se corrèle avec la graisse viscérale.
Le diabète de type 2 et la diminution de la tolérance au glucose sont plus fréquents et le risque d'apnée obstructive du sommeil est augmenté.
Des études indiquent que le syndrome des ovaires polykystiques est associé à une inflammation chronique de bas grade et que les femmes atteintes de syndrome des ovaires polykystiques sont à risque accru de stéatose hépatique non alcoolique (2).
Le syndrome des ovaires polykystiques est associé à un risque accru de dépression, d'anxiété, de troubles alimentaires, de faible estime de soi et d'image corporelle négative (3).
Référence pour les complications
1. Gomez JMD, VanHise K, Stachenfeld N, Chan JL, Merz NB, Shufelt C. Subclinical cardiovascular disease and polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2022;117(5):912-923. doi:10.1016/j.fertnstert.2022.02.028
2. Rocha AL, Oliveira FR, Azevedo RC, et al: Recent advances in the understanding and management of polycystic ovary syndrome. F1000Res 26;8, 2019. pii: F1000 Faculty Rev-565. doi: 10.12688/f1000research.15318.1 eCollection 2019.
3. Kurki MI, Karjalainen J, Palta P, et al. FinnGen provides genetic insights from a well-phenotyped isolated population [published correction appears in Nature. 2023 Mar;615(7952):E19. doi: 10.1038/s41586-023-05837-8.]. Nature. 2023;613(7944):508-518. doi:10.1038/s41586-022-05473-8
Symptomatologie du syndrome des ovaires polykystiques
Les symptômes du syndrome des ovaires polykystiques débutent généralement pendant la puberté et s'aggravent avec le temps. La dysfonction ovulatoire est généralement présente à la puberté, entraînant parfois une aménorrhée primaire. L'adrénarche prématurée est fréquente, causée par un excès de sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEAS) et souvent caractérisée par une croissance précoce des poils axillaires, une odeur corporelle et une acné microcomédonale.
Les symptômes typiques comprennent des règles irrégulières (oligoménorrhée ou aménorrhée); la fertilité est altérée chez de nombreux patients. D'autres symptômes courants sont l'obésité légère et l'hirsutisme léger. Cependant, jusqu'à la moitié des femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques ont un poids normal et certaines femmes ont un poids insuffisant.
Les poils du corps peuvent se développer selon un modèle masculin (p. ex., sur la lèvre supérieure, le menton, le dos, les pouces et les orteils; autour des mamelons et le long de la ligne blanche de l'abdomen inférieur). Certaines femmes développent de l'acné. Une virilisation (clitoromégalie, approfondissement de la voix, augmentation de la masse musculaire, alopécie androgénique, atrophie mammaire) suggère un hyperandrogénisme plus sévère (hyperandrogénisme surrénalien, tumeur sécrétant des androgènes).
Des régions d'épaississement, de brunissement de la peau (acanthosis nigricans) peuvent apparaître au niveau des aisselles, du cou, dans les plis cutanés et sur les articulations des doigts et/ou des coudes; la cause en est des taux d'insuline élevés en raison d'une insulino-résistance.
Images provided by Thomas Habif, MD.
D'autres symptômes varient d'un patient à l'autre et peuvent comprendre une prise de poids (parfois apparemment disproportionnée par rapport à l'alimentation et à l'exercice), de la fatigue, une faible énergie, des problèmes de sommeil (dont l'apnée du sommeil), des sautes d'humeur, une dépression, une anxiété et des céphalées. Les symptômes varient d'un patient à l'autre.
Diagnostic du syndrome des ovaires polykystiques
Critères cliniques
Tests sanguins hormonaux pour mesurer les androgènes et pour exclure d'autres troubles endocriniens, tels que la mesure de la testostérone, de la FSH, de la prolactine et de la TSH sériques
Échographie pelvienne
Le diagnostic de syndrome des ovaires polykystiques est habituellement posé selon les critères de Rotterdam, qui exigent au moins 2 des 3 critères suivants (1):
Oligo-ovulation et/ou anovulation
Des signes cliniques et/ou biochimiques d'hyperandrogénie
Ovaires polykystiques (échographie transvaginale montrant 12 follicules ou plus dans chaque ovaire, mesurant de 2 à 9 mm de diamètre, et/ou volume ovarien augmenté [> 10 ml])
Les analyses sanguines comprennent la mesure de la testostérone, qui peut être légèrement élevée dans le syndrome des ovaires polykystiques; des taux > 150 ng/dL suggèrent une tumeur ovarienne ou surrénalienne sécrétant des androgènes. La testostérone libre sérique est plus sensible que la testostérone totale mais est techniquement plus difficile à mesurer.
En cas d'hirsutisme ou de virilisation, d'autres étiologies d'hyperandrogénie doivent être exclues en mesurant d'autres androgènes sériques, dont
La 17-hydroxyprogestérone sérique est mesurée tôt le matin pour exclure un hyperandrogénisme surrénalien
DHEAS; des taux élevés (> 800 mcg/dL) suggèrent une tumeur surrénalienne sécrétant des androgènes
Les tests comprennent les tests de grossesse et la mesure de la FSH, de la prolactine et de la TSH pour exclure d'autres causes possibles aux symptômes. De plus, le cortisol sérique est mesuré pour exclure le syndrome de Cushing, qui peut causer une oligoménorrhée, un hirsutisme et une obésité.
Une échographie transvaginale est effectuée pour détecter les ovaires polykystiques et exclure d'autres causes possibles de symptômes. Cependant, l'échographie transvaginale n'est pas effectuée chez les adolescentes.
Pièges à éviter
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Diagnostic du syndrome des ovaires polykystiques chez les adolescentes
Le diagnostic du syndrome des ovaires polykystiques chez l'adolescente est compliqué parce que les modifications physiologiques pendant la puberté féminine (p. ex., hyperandrogénie, irrégularité menstruelle) sont similaires aux caractéristiques du syndrome des ovaires polykystiques. Ainsi, des critères distincts pour le diagnostic du syndrome des ovaires polykystiques chez les adolescents (2) ont été suggérés : cependant, aucun consensus n'a été atteint. Ces critères exigent que les deux conditions suivantes soient présentes:
Type de saignement utérin anormal (anormal pour l'âge ou l'âge gynécologique [âge moins âge au moment des premières règles] ou des symptômes qui persistent pendant 1 à 2 ans)
Preuve d'hyperandrogénie (taux sériques de testostérone élevés de manière persistante au-dessus des normes adultes, hirsutisme modéré à sévère, ou acné vulgaire inflammatoire modérée à sévère)
Souvent, la 17-hydroxyprogestérone sérique est mesurée pour dépister l'hyperplasie surrénalienne congénitale non classique chez les adolescents.
L'échographie pelvienne n'est habituellement indiquée chez les adolescents que si les taux sériques d'androgènes ou le degré de virilisation suggèrent une tumeur ovarienne. L'échographie transvaginale n'est généralement pas utilisée pour diagnostiquer le syndrome des ovaires polykystiques chez les adolescentes, car elle ne détecte la morphologie polykystique que chez < 40% des filles et, utilisée seule, elle ne prédit pas la présence ou le développement du syndrome des ovaires polykystiques.
Références pour le diagnostic
1. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod. 2004;19(1):41-47. doi:10.1093/humrep/deh098
2. Tehrani FR, Amiri M. Polycystic ovary syndrome in adolescents: Challenges in diagnosis and treatment. Int J Endocrinol Metab 17 (3): e91554, 2019. doi: 10.5812/ijem.91554
Traitement du syndrome des ovaires polykystiques
Habituellement, contraceptifs œstro-progestatifs ou progestatifs
Parfois, metformine ou autres sensibilisateurs à l'insuline
Traitement de l'hirsutisme et, chez la femme adulte, risques à long terme d'anomalies hormonales
Traitement de l'infertilité chez la femme qui désire une grossesse
Le traitement du syndrome des ovaires polykystiques vise à:
Traiter les anomalies hormonales et métaboliques et ainsi réduire les risques d'excès d'œstrogènes (p. ex., hyperplasie de l'endomètre) et d'excès d'androgènes (p. ex., diabète, troubles cardiovasculaires)
Soulager les symptômes (menstruations irrégulières, acné, excès de pilosité faciale et corporelle)
Traiter l'infertilité
Les médicaments hormonaux sont utilisés pour provoquer une desquamation régulière de l'endomètre et/ou pour fournir des progestatifs afin de s'opposer à l'effet prolifératif des œstrogènes sur l'endomètre. Cela réduit le risque d'hyperplasie endométriale et de cancer. Les contraceptifs œstro-progestatifs sont souvent de première intention, et permettent des menstruations régulières, réduisent l'acné et l'hirsutisme, et fournissent une contraception. Ces traitements réduisent également les androgènes circulants, ce qui peut diminuer l'acné et l'hirsutisme. D'autres options incluent les progestatifs oraux cycliques (p. ex., médroxyprogestérone 5 à 10 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 10 à 14 jours tous les 1 à 2 mois) ou un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel est également une option. Les progestatifs antiandrogéniques incluent la drospirénone et le diénogest.
Les modifications du mode de vie et les approches pharmacologiques sont utilisées pour traiter l'insensibilité à l'insuline. En cas d'obésité, la perte de poids et l'exercice régulier sont encouragés. Ces mesures peuvent faciliter l'induction de l'ovulation (ce qui rend les cycles menstruels plus réguliers et peut améliorer la fertilité), augmenter la sensibilité à l'insuline et réduire l'acanthosis nigricans et l'hirsutisme. La perte de poids peut également améliorer la fertilité. La chirurgie bariatrique peut être une option chez certaines femmes atteintes de syndrome des ovaires polykystiques (1). Cependant, la perte de poids est peu susceptible d'être utile dans le cas des femmes qui ont un poids normal et un syndrome des ovaires polykystiques qui ne sont pas obèses.
La metformine 500 à 1000 mg 2 fois/jour peut être utilisée pour augmenter la sensibilité à l'insuline chez les femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques si les modifications de style de vie sont inefficaces ou si elles ne peuvent pas prendre ou ne tolèrent pas les médicaments hormonaux. La metformine peut également réduire les taux de testostérone libre. Lorsque la metformine est utilisée, la glycémie doit être mesurée, un bilan hépatique et rénal doit être pratiqué périodiquement. La metformine corrige les anomalies métaboliques et glycémiques et rend les cycles menstruels plus réguliers, mais elle a peu ou pas d'effet bénéfique sur l'hirsutisme, l'acné ou l'infertilité. Puisque la metformine peut induire l'ovulation, la contraception est nécessaire si la grossesse n'est pas désirée.
Des sensibilisateurs à l'insuline (p. ex., les agonistes du glucagon-like peptide-1 receptor ou les thiazolidinediones) associés à la metformine sont à l'étude (2). Une étude sur des patientes atteintes de syndrome des ovaires polykystiques obèses (n = 27) traitées par le sémaglutide pendant 6 mois a montré que près de 80% bénéficiaient d'au moins une diminution de 5% du poids corporel, souvent associée à une normalisation des cycles menstruels (3). D'autres études évaluent le rôle des traitements du microbiote dans le cadre du syndrome des ovaires polykystiques (4).
Prise en charge de l'hirsutisme
Pour l'hirsutisme, des mesures physiques (p. ex., décoloration, électrolyse, épilation à la pince, épilation à la cire, dépilation) peuvent être utilisées (5). L'eflornithine en crème à 13,9% 2 fois/jour permet d'enlever les poils faciaux indésirables.
La perte de poids diminue la production d'androgènes chez la femme obèse et peut donc ralentir la croissance des cheveux.
Les contraceptifs œstroprogestatifs diminuent les taux d'androgènes. La spironolactone (50 à 100 mg 2 fois/jour) est également efficace, mais ce médicament pouvant avoir des effets tératogènes, une contraception efficace est nécessaire. La cyprotérone, un antiandrogène (non disponible aux États-Unis), réduit la quantité de poils indésirables chez 50 à 75% des femmes atteintes.
Les agonistes et les antagonistes de la GnRH sont à l'étude en tant que traitement des poils indésirables dus à l'hyperandrogénisme. Les deux types de médicaments inhibent la production d'hormones sexuelles par les ovaires. Mais les deux peuvent entraîner une perte osseuse et entraîner une ostéoporose.
L'acné peut être traitée par des médicaments habituels (p. ex., peroxyde de benzoyle, crème de trétinoïne, antibiotiques topiques et oraux). L'isotrétinoïne systémique n'est utilisée que dans les cas graves.
Prise en charge de l'infertilité
De nombreuses patientes atteintes de syndrome des ovaires polykystiques ont des problèmes d'infertilité. Le clomifène est le traitement de première ligne pour l'infertilité chez les patients atteints de syndrome des ovaires polykystiques. L'inhibiteur de l'aromatase létrozole peut également être utilisé pour induire l'ovulation. D'autres médicaments de la fertilité peuvent également être utilisés. Ils comprennent l'hormone folliculo-stimulante (FSH) pour stimuler les ovaires, un agoniste de la gonadotropin-releasing hormone (GnRH) pour stimuler la libération de FSH et la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) pour déclencher l'ovulation.
Si le clomiphène et d'autres médicaments sont inefficaces ou s'il existe d'autres indications de la laparoscopie, un forage ovarien laparoscopique peut être envisagé; cependant, les complications à long terme du forage (p. ex., adhérences, insuffisance ovarienne) doivent être envisagées. Le forage ovarien consiste à utiliser l'électrocoagulation ou un laser pour percer des trous dans de petites zones des ovaires qui produisent des androgènes. La résection ovarienne en coin n'est pas recommandée.
La perte de poids peut également être bénéfique chez les femmes présentant une obésité associée au syndrome des ovaires polykystiques. L'obésité est associée à un risque plus élevé de complications de la grossesse (dont le diabète gestationnel, l'accouchement prématuré et la pré-éclampsie); une évaluation préconceptionnelle ou prénatale précoce de l'indice de masse corporelle, de la pression artérielle et de la tolérance au glucose par voie orale est recommandée.
Gestion des comorbidités
Le syndrome des ovaires polykystiques est associé à un risque accru de dépression et d'anxiété, et les femmes et adolescentes atteintes de syndrome des ovaires polykystiques doivent être dépistées pour ces problèmes et orientées vers un professionnel de la santé mentale et/ou traitées si nécessaire.
Les patientes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques et un surpoids ou une obésité doivent être dépistées à la recherche de symptômes d'apnée obstructive du sommeil par polysomnographie et traitées si besoin.
Parce que le syndrome des ovaires polykystiques peut augmenter le risque de troubles cardiovasculaires, un dépistage précoce, une prévention et/ou une orientation vers un cardiologue est nécessaire pour les femmes atteintes de syndrome des ovaires polykystiques et présentant l'un des éléments suivants:
Antécédents familiaux de troubles cardiovasculaires précoces
Tabagisme
Obésité
Diabète sucré
HTA
Dyslipidémie
Apnée du sommeil
La réduction de poids par les agonistes du récepteur du peptide-1 de type glucagon (GLP-1) peut améliorer la résistance à l'insuline et la fertilité (6).
Les femmes qui ont des saignements utérins anormaux et une dysfonction ovulatoire chronique doivent être évaluées à la recherche d'une hyperplasie ou d'un carcinome endométrial.
Références pour le traitement
1. Yue W, Huang X, Zhang W, et al. Metabolic surgery on patients with polycystic ovary syndrome: A systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne) 13:848947, 2022. doi: 10.3389/fendo.2022.848947
2. Xing C, Li C, He B. Insulin Sensitizers for Improving the Endocrine and Metabolic Profile in Overweight Women With PCOS. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(9):2950-2963. doi:10.1210/clinem/dgaa337
3. Carmina E, Longo RA. Semaglutide Treatment of Excessive Body Weight in Obese PCOS Patients Unresponsive to Lifestyle Programs. J Clin Med. 2023;12(18):5921. Published 2023 Sep 12. doi:10.3390/jcm12185921
4. Batra M, Bhatnager R, Kumar A, et al. Interplay between PCOS and microbiome: The road less travelled. Am J Reprod Immunol. 2022;88(2):e13580. doi:10.1111/aji.13580
5. Martin KA, Chang RJ, Ehrmann,DA, et al. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an endocrine society clinical practice guideline [published correction appears in J Clin Endocrinol Metab. 2021 Jun 16;106(7):e2845. doi: 10.1210/clinem/dgab308.]. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(4):1105-1120. doi:10.1210/jc.2007-2437
6. Cena H, Chiovato L, Nappi RE. Obesity, Polycystic Ovary Syndrome, and Infertility: A New Avenue for GLP-1 Receptor Agonists. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(8):e2695-e2709. doi:10.1210/clinem/dgaa285
Recommandations pour le syndrome des ovaires polykystiques
Voici une liste de directives de pratique clinique de sociétés médicales professionnelles ou gouvernementales concernant ce problème médical (ceci n'est pas une liste exhaustive):
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin. Polycystic Ovary Syndrome. 2018 (reaffirmed 2022).
Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Women. 2018.
Points clés
Le syndrome des ovaires polykystiques est une cause fréquente de dysfonctionnement ovulatoire.
Suspecter un syndrome des ovaires polykystiques en cas de menstruations irrégulières, de légère obésité et de léger hirsutisme, mais être attentif au fait que le poids peut être normal ou bas chez nombre de femmes atteintes de syndrome des ovaires polykystiques.
Rechercher des troubles graves (p. ex., syndrome de Cushing, tumeurs) qui peuvent provoquer des symptômes et des complications similaires (p. ex., syndrome métabolique)
Si une grossesse n'est pas désirée, traiter les femmes par des contraceptifs hormonaux et recommander des modifications du mode de vie; si les modifications du mode de vie sont inefficaces, ajouter de la metformine ou d'autres insulino-sensibilisants.
Si les femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques sont infertiles et désirent une grossesse, les adresser à des spécialistes de l'infertilité.
Dépister les comorbidités, telles que le cancer de l'endomètre, les troubles de l'humeur et l'anxiété, l'apnée obstructive du sommeil, le diabète et les facteurs de risque cardiovasculaires (dont l'hypertension et l'hyperlipidémie).
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline [published correction appears in J Clin Endocrinol Metab. 2021 May 13;106(6):e2462. doi: 10.1210/clinem/dgab248.]. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(12):4565-4592. doi:10.1210/jc.2013-2350
