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Grossesse extra-utérine

(Grossesse de site inconnu)

Par

Aparna Sridhar

, MD, UCLA Health

Vérifié/Révisé oct. 2023
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Ressources liées au sujet

Une grossesse ectopique est l'implantation d'une grossesse au niveau d'un site autre que le revêtement endométrial de la cavité utérine, c'est-à-dire dans la trompe de Fallope, la corne de l'utérus, le col utérin, l'ovaire ou la cavité abdominale ou pelvienne. La grossesse extra-utérine est une maladie potentiellement mortelle de la femme enceinte; ces grossesses ne peuvent pas être portées à terme et finissent par se rompre ou involuer. La symptomatologie précoce comprend des douleurs pelviennes et des métrorragies. Un choc hémorragique peut se produire lors de la rupture. Le diagnostic repose sur le dosage de la bêta-hCG, et l'échographie pelvienne. Le traitement consiste en une résection chirurgicale laparoscopique ou à ciel ouvert ou avec une injection de méthotrexate.

Une grossesse extra-utérine peut provoquer une hémorragie mettant en jeu le pronostic vital; si elle est suspectée, la patiente doit être évaluée et traitée dès que possible. L'incidence de grossesse extra-utérine est d'environ 2/100 grossesses diagnostiquées (1 Références générales Une grossesse ectopique est l'implantation d'une grossesse au niveau d'un site autre que le revêtement endométrial de la cavité utérine, c'est-à-dire dans la trompe de Fallope, la corne de l'utérus... en apprendre davantage ). Les patientes qui ont une possible grossesse extra-utérine ou une autre cause d'échec de la grossesse présentent souvent des symptômes en début de grossesse, lorsque l'échographie n'est pas en mesure de confirmer la localisation anatomique ou la viabilité de la grossesse. Par conséquent, ces grossesses sont appelées des grossesses de localisation inhabituelle.

Références générales

  • 1. Van Den Eeden SK, Shan J, Bruce C, Glasser M: Ectopic pregnancy rate and treatment utilization in a large managed care organization. Obstet Gynecol 105 (5 Pt 1):1052–1057, 2015. doi: 10.1097/01.AOG.0000158860.26939.2d

Étiologie de la grossesse extra-utérine

La plupart des grossesses extra-utérines sont situées dans la trompe de Fallope, et tout antécédent d'infection ou de chirurgie qui augmente le risque d'adhérences tubaires ou d'autres anomalies augmente le risque de grossesse extra-utérine.

Les facteurs qui augmentent particulièrement le risque de grossesse extra-utérine comprennent

D'autres facteurs de risque de grossesse extra-utérine sont les suivants

Globalement, la grossesse est beaucoup moins probable chez les patientes qui ont subi une stérilisation tubaire ou qui sont porteuses d'un dispositif intra-utérin (DIU); cependant, lorsqu'une grossesse survient chez ces patientes, le risque de grossesse extra-utérine est augmenté (p. ex., environ 53% des grossesses chez les utilisatrices de DIU) (1 Référence pour l'étiologie Une grossesse ectopique est l'implantation d'une grossesse au niveau d'un site autre que le revêtement endométrial de la cavité utérine, c'est-à-dire dans la trompe de Fallope, la corne de l'utérus... en apprendre davantage ).

Référence pour l'étiologie

Physiopathologie de la grossesse extra-utérine

Le site le plus fréquent d'implantation ectopique est une trompe de Fallope, suivie d'une corne utérine (appelée grossesse tubaire ou interstitielle). Les grossesses implantées au niveau du col de l'utérus, d'une cicatrice de césarienne, de l'ovaire, ou de l'abdomen sont rares.

Les grossesses hétérotopiques (à la fois extra-utérines et intra-utérines) ne se produisent que dans 1/10 000 à 30 000 grossesses, mais peuvent être plus fréquentes parmi les femmes qui ont eu recours à une induction de l'ovulation ou à des technologies de procréation médicalement assistée Techniques de reproduction assistée Les techniques de reproduction assistée consistent en une manipulation des spermatozoïdes et des ovocytes ou des embryons in vitro pour générer une grossesse. Dans le cas des techniques de reproduction... en apprendre davantage Techniques de reproduction assistée telles que la fécondation in vitro et le transfert intratubaire de gamètes (GIFT, gamete intrafallopian tube transfer); dans de tels cas, le taux de grossesses extra-utérines rapporté est de 1-2% (1 Référence pour la physiopathologie Une grossesse ectopique est l'implantation d'une grossesse au niveau d'un site autre que le revêtement endométrial de la cavité utérine, c'est-à-dire dans la trompe de Fallope, la corne de l'utérus... en apprendre davantage ).

La structure anatomique contenant le fœtus se rompt habituellement après 6 à 16 semaines. La rupture entraîne des hémorragies qui peuvent être progressives ou suffisamment rapides pour entraîner un choc Choc Le choc est un état d'hypoperfusion des organes avec dysfonctionnement et mort cellulaires. Les mécanismes en cause peuvent être une hypovolémie, une diminution du débit cardiaque ou une vasodilatation... en apprendre davantage hémorragique. Plus la rupture est tardive au cours de la grossesse, plus l'hémorragie est rapide et plus la mortalité est élevée.

Référence pour la physiopathologie

  • 1. Perkins KM, Boulet SL, Kissin DM, et al: Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011. Obstet Gynecol 125 (1):70–78, 2015. doi: 10.1097/AOG.0000000000000584

Symptomatologie de la grossesse extra-utérine

Les symptômes de la grossesse extra-utérine varient et peuvent être absents tant que la rupture n'est pas survenue.

La plupart des patientes ont des douleurs pelviennes (qui peuvent être sourdes, aiguës ou crampiformes) et/ou des saignements vaginaux. Les patientes qui ont des règles irrégulières peuvent ne pas savoir qu'elles sont enceintes.

La rupture peut être annoncée par une douleur sévère soudaine, suivie par une syncope ou une symptomatologie de choc hémorragique ou de péritonite. Une hémorragie rapide est plus probable dans le cas de grossesses extra-utérines cornuales rompues.

Une douleur à la mobilisation du col, une sensibilité unilatérale ou bilatérale des annexes au toucher vaginal ou une masse annexielle peuvent être présentes. L'examen pelvien doit être effectué avec précaution car une pression excessive peut rompre la grossesse. L'utérus peut être légèrement augmenté de volume (mais moins qu'attendu par rapport au retard de règles).

Diagnostic de la grossesse extra-utérine

  • Sous-unité bêta de la gonadotrophine chorionique humaine (beta-hCG) sérique quantitative

  • Échographie pelvienne

  • Parfois, cœlioscopie

Une grossesse extra-utérine est suspectée chez toute femme en âge de procréer présentant des douleurs pelviennes, des métrorragies ou une syncope ou un choc hémorragique inexpliqués, indépendamment de l'anamnèse menstruelle, d'une contraception, de rapports sexuels. Les résultats des examens physiques (y compris des touchers pelviens) ne sont ni sensibles ni spécifiques.

Une grossesse ectopique rompue est une urgence chirurgicale car elle provoque une hémorragie maternelle avec un risque de décès; un diagnostic rapide est essentiel.

Pièges à éviter

  • Suspecter une grossesse extra-utérine chez toute femme en âge de procréer présentant des douleurs pelviennes, des métrorragies ou une syncop einexpliquée, ou un choc hémorragique, indépendamment de l'anamnèse menstruelle, de la prise d'une contraception, des antécédents de rapports sexuels et des signes d'examen.

La première étape du diagnostic est un test urinaire de grossesse, sensible à près de 99% pour le diagnostic de grossesses (extra-utérines et autres). Lorsque la bêta-hCG urinaire est négative et que les signes cliniques n'évoquent pas fortement une grossesse extra-utérine, pratiquer d'autres bilans s'avère inutile à moins que les symptômes ne récidivent ou ne s'aggravent. Si la bêta-hCG urinaire est positive ou si les signes cliniques suggèrent fortement une grossesse extra-utérine et que la grossesse peut être trop précoce pour être détectée en fonction de la bêta-hCG urinaire, une bêta-hCG sérique quantitative et une échographie pelvienne doivent être effectuées.

Si l'échographie détecte une grossesse intra-utérine, une grossesse extra-utérine simultanée (grossesse hétérotopique) est très peu probable sauf chez la femme chez qui ont été utilisées des techniques de procréation médicalement assistée (qui majorent le risque de grossesse hétérotopique, bien qu'elle reste rare chez ces patientes). Cependant, les grossesses tubaires et interstitielles peuvent sembler être des grossesses intra-utérines en échographie.

Les signes diagnostiques échographiques d'une grossesse intra-utérine sont un sac gestationnel avec un sac vitellin ou un embryon (avec ou sans battement cardiaque) dans la cavité utérine. En plus de l'absence de grossesse intra-utérine, les signes échographiques qui suggèrent une grossesse extra-utérine comprennent une masse pelvienne complexe (mixte solide et kystique), en particulier au niveau des annexes, et un liquide libre échogène dans le cul-de-sac.

Si la bêta-hCG sérique est supérieure à un certain taux (appelée zone discriminatoire), l'échographie doit détecter un sac gestationnel avec un sac vitellin; la présence d'un sac vitellin confirme une grossesse intra-utérine. Le seuil approprié d'hCG de la zone discriminatoire en cas de suspicion de grossesse extra-utérine a été réévalué. Pour minimiser le surdiagnostic de grossesse extra-utérine et préserver les grossesses intra-utérines souhaitées, le seuil recommandé a été augmenté à 3500 mUI/mL) (1 Référence pour le diagnostic Une grossesse ectopique est l'implantation d'une grossesse au niveau d'un site autre que le revêtement endométrial de la cavité utérine, c'est-à-dire dans la trompe de Fallope, la corne de l'utérus... en apprendre davantage ).

Si le taux de bêta-hCG est inférieur à la zone discriminatoire et que l'échographie est négative, il peut s'agir d'une grossesse précoce intra-utérine ou une grossesse extra-utérine. Si le bilan clinique initial fait évoquer une grossesse extra-utérine avec saignement actif ou rupture (p. ex., hémorragie ou une irritation péritonéale significative), une cœlioscopie diagnostique peut s'avérer nécessaire pour le diagnostic et le traitement.

Si une grossesse extra-utérine n'est pas confirmée et que la patiente est stable, les concentrations plasmatiques de bêta-hCG sont surveillés en ambulatoire (classiquement tous les 2 jours). Normalement, le taux double tous les 1,4 à 2,1 jours jusqu'au 41e jour; en cas de grossesse extra-utérine (et dans les avortements spontanés potentiels), les taux peuvent être inférieurs aux attentes en fonction des dates et ne doublent généralement pas aussi rapidement. Si le taux de bêta-hCG n'augmente pas comme prévu ou s'il diminue, le diagnostic de fausse couche spontanée Avortement spontané L'avortement spontané est une perte de grossesse avant 20 semaines de grossesse. Le diagnostic repose sur l'examen pelvien, le dosage de la bêta-hCG et l'échographie pelvienne. La prise en charge... en apprendre davantage ou de grossesse extra-utérine est probable.

Diagnostic différentiel

Tableau
Tableau

Référence pour le diagnostic

Traitement de la grossesse extra-utérine

  • Habituellement, méthotrexate pour certaines grossesses ectopiques non rompues

  • Résection chirurgicale si une rupture est suspectée ou si les critères ne sont pas remplis pour le traitement par le méthotrexate

  • Immunoglobuline Rho(D) si la femme est Rh négative

Méthotrexate

L'American College of Obstetricians and Gynecologists recommande que les patientes qui ont une grossesse tubaire puissent être traitées par le méthotrexate si aucune des contre-indications absolues suivantes n'est présente:

En outre, les contre-indications relatives suivantes doivent être envisagées:

  • Activité cardiaque embryonnaire détectée par échographie transvaginale

  • Concentration initiale élevée de l'hCG

  • Grossesse extra-utérine > 4 cm (imagée par l'échographie transvaginale)

  • Refus d'accepter un don de sang

Dans un protocole couramment utilisé, la bêta-hCG est mesurée au jour 1 et la patiente reçoit une dose unique de méthotrexate 50 mg/m2 IM. Un dosage de la bêta-hCG est répété aux jours 4 et 7. Lorsque les taux de bêta-hCG ne diminuent pas de 15% du jour 4 à 7, une 2e dose de méthotrexate ou une intervention chirurgicale sont indiquées. Comme alternative, d'autres protocoles peuvent être utilisés.

Les bêta-hCG doivent être par la suite dosés chaque semaine jusqu'à négativation. Les taux de réussite du méthotrexate sont d'environ 90%; 9% des femmes ont des complications qui nécessitent une hospitalisation (1 Référence pour le traitement Une grossesse ectopique est l'implantation d'une grossesse au niveau d'un site autre que le revêtement endométrial de la cavité utérine, c'est-à-dire dans la trompe de Fallope, la corne de l'utérus... en apprendre davantage ).

Habituellement, le méthotrexate peut être utilisé, mais la chirurgie est indiquée en cas de suspicion de rupture, si la patiente n'est pas en état d'assurer un suivi après traitement par le méthotrexate ou si le méthotrexate est inefficace.

Résection chirurgicale

Chez les patientes stables, le traitement chirurgical est généralement laparoscopique; parfois, une laparotomie est nécessaire. Si possible, une salpingotomie est effectuée pour conserver le tube et la grossesse extra-utérine est enlevée.

La salpingectomie est indiquée dans un des cas suivants:

  • La grossesse extra-utérine s'est rompue.

  • L'hémorragie continue après la salpingotomie.

  • Le tube a été reconstruit.

  • La grossesse extra-utérine représente l'échec d'une procédure de stérilisation précédente, en particulier si la grossesse se trouve dans le segment distal aveugle chez les femmes qui ont subi une salpingectomie partielle.

Seules les zones irréversiblement lésées de la trompe doivent être enlevées, ce qui maximise les chances qu'une restauration de la trompe puisse rétablir la fertilité. La trompe peut être réparée ou non. En cas de grossesse interstitielle, la trompe et l'ovaire concernés peuvent habituellement être sauvés, mais dans de rares cas, la réfection chirurgicale est impossible et une hystérectomie est nécessaire.

Toutes les patientes Rh négatives, que ce soit traitées par méthotrexate ou chirurgie, reçoivent des immunoglobulines Rho(D) Prévention .

Référence pour le traitement

  • 1. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M: The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing "single dose" and "multidose" regimens. Obstet Gynecol 101(4):778-784, 2003. doi:10.1016/s0029-7844(02)03158-7

Pronostic de grossesse extra-utérine

La grossesse extra-utérine est fatale pour le fœtus, mais si le traitement est entrepris avant la rupture, la mortalité maternelle est rare. Aux États-Unis en 2018, la mortalité due aux grossesses extra-utérines était de 0,8 décès pour 100 000 naissances vivantes (1 Référence pour le pronostic Une grossesse ectopique est l'implantation d'une grossesse au niveau d'un site autre que le revêtement endométrial de la cavité utérine, c'est-à-dire dans la trompe de Fallope, la corne de l'utérus... en apprendre davantage ).

Référence pour le pronostic

  • 1. Hoyert DL, Miniño AM: Maternal mortality in the United States. Changes in coding, publication, and data release, 2018. National Vital Statistics Reports; vol 69 no 2. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2020.

Points clés

  • La grossesse extra-utérine est l'implantation d'une grossesse dans un site autre que la paroi endométriale de la cavité utérine; le site le plus fréquent des grossesses extra-utérines est une trompe de Fallope.

  • Les symptômes peuvent comprendre des douleurs pelviennes et des saignements vaginaux chez une femme enceinte, mais une femme peut ne pas savoir qu'elle est enceinte et les symptômes peuvent être absents jusqu'à la rupture, avec parfois des conséquences catastrophiques.

  • Suspecter une grossesse extra-utérine chez toute femme en âge de procréer présentant des douleurs pelviennes, des métrorragies ou une syncope inexpliquée, ou un choc hémorragique.

  • Lorsqu'un test urinaire de grossesse est positif ou que les signes cliniques évoquent une grossesse extra-utérine, mesurer quantitativement les bêta-hCG sériques et effectuer une échographie pelvienne.

  • Le traitement comprend habituellement le méthotrexate, mais une résection chirurgicale est effectuée si une rupture est suspectée ou si les critères ne sont pas remplis pour le traitement par méthotrexate.

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