Le Manuel Merck

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Cancer de l'endomètre

(Cancer de l'utérus)

Par

Pedro T. Ramirez

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


Gloria Salvo

, MD, MD Anderson Cancer Center

Dernière révision totale févr. 2019| Dernière modification du contenu févr. 2019
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Le cancer de l'endomètre est habituellement un adénocarcinome endométrioïde. Habituellement, il se révèle par des métrorragies post-ménopausiques. Le diagnostic repose sur la biopsie. La définition du stade est chirurgicale. Le traitement nécessite une hystérectomie avec salpingo-ovariectomie bilatérale, et chez les patients à haut risque, habituellement un curage ganglionnaire pelvien et lomboaortique. Pour les cancers avancés, une radiothérapie, une hormonothérapie et/ou une chimiothérapie sont habituellement indiquées.

Le cancer de l'endomètre est plus fréquent dans les pays développés où le régime alimentaire est riche en graisses et, la prévalence du syndrome métabolique augmentant, il peut devenir plus fréquent. Aux États-Unis, ce cancer est le 4e par ordre de fréquence chez la femme. L'American Cancer Society estime qu'en 2019, environ 61 880 nouveaux cas de cancer de l'endomètre seront diagnostiqués et qu'environ 12 260 femmes mourront de ce cancer.

Le cancer de l'endomètre touche principalement les femmes ménopausées. L'âge moyen au moment du diagnostic est de 61 ans. La plupart des cas sont diagnostiqués chez les femmes âgées de 50 à 60 ans; 92% des cas surviennent chez des femmes de > 50 ans.

Étiologie

Les principaux facteurs de risque de cancer de l'endomètre sont les suivants

  • Des œstrogènes non compensés

  • Âge > 50 ans

  • Une obésité

  • Diabète

D'autres facteurs de risque sont

  • Une utilisation de tamoxifène pendant > 5 ans

  • Des antécédents de radiothérapie pelvienne

  • Des antécédents personnels ou familiaux de cancers du sein ou de l'ovaire

  • Des antécédents familiaux de cancer du côlon héréditaire non polyposique ou peut-être, chez les parents au 1er degré, de cancer de l'endomètre

  • HTA

Les œstrogènes non compensés (taux élevés d' œstrogènes circulants avec des taux réduits ou nuls de progestérone) peuvent être associés à

  • Obésité

  • Syndrome des ovaires polykystiques

  • Nulliparité

  • Ménopause tardive

  • Tumeurs productrices d' œstrogènes-

  • Anovulation (dysfonction ovulatoire)

  • Traitement œstrogénique sans progestérone

La plupart des cancers de l'endomètre sont causés par des mutations sporadiques. Cependant, chez environ 5% des patientes, des mutations héréditaires sont à l'origine du cancer de l'endomètre; le cancer de l'endomètre causé par des mutations héréditaires tend à se produire plus tôt et est souvent diagnostiqué 10 à 20 ans plus tôt que le cancer sporadique. Environ la moitié des cas qui impliquent l'hérédité se produisent dans des familles ayant un syndrome de cancer du côlon héréditaire non polyposique (syndrome de Lynch). Les patients qui ont cancer du côlon héréditaire non polyposique ont un risque élevé de développer un deuxième cancer (p. ex., un cancer colorectal, un cancer de l'ovaire).

Anatomopathologie

Le cancer de l'endomètre est souvent précédé d'une hyperplasie endométriale. Le carcinome de l'endomètre est fréquemment classé en 2 types.

Les tumeurs de type I sont plus fréquentes et répondent habituellement aux œstrogènes, et elles sont généralement diagnostiquées chez la femme jeune, obèse, ou en périménopause. Ces tumeurs sont généralement de bas grade. L'adénocarcinome endométrioïde est l'histologie la plus fréquente. Ces tumeurs peuvent présenter une instabilité des microsatellites et des mutations de PTEN, PIK3CA, KRAS et CTNNBI.

Les tumeurs de type II sont généralement de haut grade (p. ex., l'histologie séreuse ou à cellules claires). Ils ont tendance à survenir chez les femmes âgées. Environ 10 à 30% ont une mutation de p53. Jusqu'à 10% des carcinomes de l'endomètre sont de type II.

L'adénocarcinome endométrioïde représente entre 75 et 80% des cancers de l'endomètre.

Les carcinomes séreux papillaires utérins, carcinomes à cellules claires et carcinosarcomes sont considérés comme des histologies plus agressives et à haut risque et sont donc associés à une incidence plus élevée de maladies extra-utérines lors de la présentation. Les carcinosarcomes ont été reclassés en tumeurs épithéliales malignes à haut risque.

Le cancer de l'endomètre peut se propager comme suit:

  • De la surface de la cavité utérine au canal cervical

  • À travers le myomètre jusqu'à la séreuse et dans la cavité péritonéale

  • Via la lumière de la trompe de Fallope vers l'ovaire, le ligament large et les surfaces péritonéales

  • Via la circulation sanguine, conduisant à des métastases à distance

  • Via les lymphatiques

Plus le grade de la tumeur est élevé (moins le carcinome est différencié), plus la propension à l'envahissement myométrial, aux métastases ganglionnaires pelviennes ou para-aortiques et à la dissémination extra-utérine est importante.

Symptomatologie

La plupart des femmes (> 90%) qui ont un cancer de l'endomètre ont des ménométrorragies fonctionnelles (p. ex., saignements chez la femme ménopausée ou métrorragies chez la femme non ménopausée); 1/3 des femmes ménopausées présentant des saignements ont un cancer de l'endomètre. Un écoulement vaginal peut survenir des semaines ou des mois avant une hémorragie au cours de la ménopause.

Diagnostic

  • Biopsie d'endomètre

  • Classification chirurgicale par stade

Les symptômes suivants évoquent un cancer de l'endomètre:

  • Hémorragie de la ménopause

  • Des saignements anormaux chez la femme non ménopausée

  • Un test de Papanicolaou (Pap test) montrant les cellules endométriales chez la femme ménopausée

  • Un test de Papanicolaou (Pap test) de suivi montrant des cellules endométriales atypiques chez toute femme

Si l'on suspecte un cancer endométrial, il faut réaliser une biopsie d'endomètre, en ambulatoire; elle est fiable à > 90%. Un prélèvement d'endomètre est également recommandé chez les femmes qui ont des saignements anormaux, en particulier si elles ont > 40 ans.

Si les résultats ne sont pas concluants ou sont évocateurs d'un cancer (p. ex., hyperplasie complexe avec atypie), une dilatation & curetage avec hystéroscopie ambulatoire est réalisée. L'échographie transvaginale représente une alternative; cependant, un diagnostic histologique est nécessaire.

Une fois le cancer de l'endomètre diagnostiqué, le bilan préthérapeutique comprend un ionogramme sanguin, un bilan rénal et hépatique, une NFS, une rx thorax et un ECG.

Le cancer de l'endomètre résultant parfois d'une mutation héréditaire, un conseil génétique et/ou un test doivent être envisagés si les patients ont < 50 ans ou ont des antécédents familiaux importants de cancer de l'endomètre et/ou un carcinome colorectal héréditaire non polyposique.

Les TDM pelviennes et abdominales sont également effectuées à la recherche de cancers extra-utérins ou métastatiques chez la patiente présentant une des caractéristiques suivantes:

  • Une masse abdominale ou une hépatomégalie détectées à l'examen clinique

  • Résultats anormaux du bilan hépatique

  • Un sous-type histologique de cancer à haut risque (p. ex., carcinome papillaire séreux, carcinome à cellules claires, carcinosarcome)

Classification par stades

La classification du cancer de l'endomètre par stade est fondée sur le diagnostic histologique (du grade 1 [le moins agressif] à 3 [le plus agressif]) et sur des critères d'extension du cancer, dont la profondeur de l'envahissement, l'atteinte cervicale (atteinte glandulaire versus envahissement stromal) et la présence de métastases extra-utérines (voir tableau Classification FIGO par stade du cancer de l'endomètre).

La définition du stade est chirurgicale et comprend l'exploration de l'abdomen et du bassin, la biopsie ou l'exérèse des lésions extrautérines suspectes, l'hystérectomie abdominale totale et, chez les patientes à risque élevé (cancer de grade 1 ou 2 plus invasion myométriale profonde, cancer de grade 3, tous les cancers avec histologie à haut risque), lymphadénectomie pelvienne et para-aortique. La classification par stade peut être faite par laparotomie, cœlioscopie, ou par un système chirurgical robotisé.

Tableau
icon

Classification FIGO par stade du cancer de l'endomètre

Stade*,†

Définition

Limité au corps utérin

  • IA

Limité à l'endomètre ou touche moins de la moitié du myomètre

  • IB

Invasion de la moitié ou plus du myomètre

II

Invasion du stroma cervical mais pas d'extension en dehors de l'utérus

III

Dissémination locale et/ou régionale de la tumeur

  • IIIA

Invasion de la séreuse et/ou des annexes (extension directe ou métastase)

  • IIIB

Métastases ou propagation directe au vagin et/ou aux paramètres

  • IIIC

Un curage ganglionnaire pelvien et/ou lomboaortique est réalisé

  • IIIC1

Métastases aux ganglions lymphatiques pelviens

  • IIIC2

Métastases au niveau des ganglions lymphatiques para-aortiques, avec ou sans métastases au niveau des ganglions lymphatiques pelviens

IV

Invasion de la vessie et/ou de la muqueuse intestinale et/ou métastases à distance

  • IVA

Invasion de la vessie et/ou de la muqueuse intestinale

  • IVB

Métastases à distance, dont les métastases aux ganglions lymphatiques inguinaux, aux poumons, au foie ou aux os et aux maladies intrapéritonéales

*Le stade des cancers de l'endomètre est habituellement évalué chirurgicalement.

Pour tous les stades, sauf le stade IVB, le grade (G) indique le pourcentage de cellules tumorales non épidermoïdes ou non morulaires en croissance:

  • G1: 5%

  • G2: 6–50%

  • G3: > 50%

La présence d'atypies nucléaires excessives par rapport au grade augmente le stade des tumeurs G1 et G2 de 1. Pour les adénocarcinomes séreux, les adénocarcinomes à cellules claires et les carcinomes malpighiens, le grade nucléaire est à préciser. Le grade des adénocarcinomes à composante épidermoïde est déterminé en fonction du grade nucléaire du composant glandulaire.

Basée sur la classification par stades établie par l'International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) and American Joint Committee on Cancer (AJCC), AJCC Cancer Staging Manual, ed. 8. New York, Springer, 2017.

Cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles dans le cancer de l'endomètre

La cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles peut être utilisée dans le système de classification chirurgical par stade du cancer qui semble limité à l'utérus (stade I). La cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles dans les cancers à histologie à haut risque (carcinome séreux papillaire, carcinome à cellules claires, carcinosarcomes) doit être effectuée avec précaution.

Le rôle de la cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles dans le cancer de l'endomètre a été évalué dans plusieurs études. L'essai FIRES a montré que chez les patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre au stade clinique I, la cartographie des ganglions lymphatiques au vert d'indocyanine (ICG) permet de diagnostiquer précisément les métastases duc cancer de l'endomètre; elle a été recommandé en remplacement de la lymphadénectomie complète (1). La cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles est effectuée comme pour un cancer du col utérin en utilisant les mêmes traceurs (colorant bleu, technétium 99 [99Tc], vert d'indocyanine [ICG]).

Le site d'injection du traceur en cas de cancer de l'endomètre est controversé. Des données récentes suggèrent que dans le cancer de l'endomètre, l'injection intracervicale de vert d'indocyanine induit un taux de détection plus élevé que l'injection hystéroscopique et une distribution nodale anatomique similaire (2). Le colorant est habituellement injecté dans le col de l'utérus à la fois superficiellement (1 à 3 mm) et profondément (1 à 2 cm) à 3 et à 9 heures. Dans cette technique, le colorant pénètre dans les troncs lymphatiques de l'utérus (qui se rencontrent dans les paramètres) et apparaît dans le ligament large conduisant à des ganglions lymphatiques sentinelles pelviens et parfois para-aortiques.

Si des ganglions lymphatiques sentinelles sont identifiés bilatéralement, aucune lymphadénectomie n'est indiquée, quelles que soient les caractéristiques de la tumeur. Si un côté (ou les deux) n'ont pas de ganglion sentinelle identifié, une lymphadénectomie complète est nécessaire de ce côté. Le fait que la dissection des ganglions para-aortiques est nécessaire est laissée à la discrétion du chirurgien.

Les localisations les plus fréquentes des ganglions lymphatiques sentinelles sont

  • Interne par rapport aux vaisseaux sanguins iliaques externes

  • Ventrale par rapport aux vaisseaux sanguins iliaques internes

  • Dans la partie supérieure de la région obturatrice

Les sites moins fréquents sont les régions iliaque et/ou présacrée.

Une lymphadénectomie pelvienne complète doit être effectuée lorsque l'une des situations suivantes se produit:

  • La cartographie ne détecte pas de ganglions lymphatiques sentinelles chez les patients présentant des tumeurs à haut risque.

  • Un hémipelvis ne peut être cartographié.

  • Il existe des ganglions suspects ou grossièrement augmentés de volume, quel que soit le mappage.

Références pour le diagnostic

  • 1. Rossi EC, Kowalski LD, Scalici J, et al: A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial): A multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol 18 (3):384–392, 2017. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30068-2.

  • 2. Rossi EC, Jackson A, Ivanova A, Boggess JF: Detection of sentinel nodes for endometrial cancer with robotic assisted fluorescence imaging: cervical versus hysteroscopic injection. Int J Gynecol Cancer 23 (9): 1704–1711, 2013. doi: 10.1097/IGC.0b013e3182a616f6.

Pronostic

Le pronostic est d'autant moins favorable que la tumeur est étendue, de haut grade ou survenant chez une patiente plus âgée.

Les taux de survie moyens à 5 ans sont

  • Stade I ou II: 70 à 95%

  • Stade III ou IV: 10 à 60%

Tous stades confondus, 63% des patientes sont vivantes et sans récidive 5 ans après le traitement.

Traitement

  • Généralement hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale

  • Lymphadénectomie pelvienne et para-aortique de grade 1 ou 2 pour les tumeurs profondes (> 50% l'invasion myométriale), pour tout grade 3, et pour tous les cancers à histologie à haut risque

  • Radiothérapie pelvienne avec ou sans chimiothérapie pour le stade II ou III

  • Traitement multimodal, habituellement recommandé pour le stade IV

Chez les patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre de grade 1 ou 2 et présentant un envahissement < 50%, la probabilité de métastases ganglionnaires est < 2%. Chez ces patientes, le traitement est habituellement l'hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale par laparotomie, cœlioscopie ou robotique. Cependant, chez les jeunes femmes qui ont un adénocarcinome endométrioïde de stade IA ou IB, la préservation de l'ovaire est généralement sans danger et recommandée pour préserver la fertilité.

Si les patientes ont l'un des éléments suivants, on réalise en plus un curage ganglionnaire pelvien et lomboaortique complet:

  • Cancer de grade 1 ou 2 avec envahissement myométrial profond (> 50%)

  • Tout cancer de grade 3

  • Tous les cancers à histologie à haut risque (carcinome séreux papillaire, carcinome à cellules claires, carcinosarcome)

Les cancers endométriaux de stade II ou III requièrent une radiothérapie pelvienne avec ou sans chimiothérapie. Le traitement des cancers de stade III doit être discuté au cas par cas, mais la chirurgie reste une éventualité; en général, les patientes qui sont opérées et traitées par radiothérapie ont un meilleur pronostic. Une hystérectomie totale par voie haute avec salpingo-ovariectomie bilatérale doit être réalisée, sauf en cas d'envahissement paramétrial étendu.

Le traitement des cancers endométriaux de stade IV est variable et dépend de la patiente, mais consiste habituellement en l'association de la chirurgie, de la radiothérapie et de la chimiothérapie. L'hormonothérapie doit également être envisagée dans certains cas.

Les tumeurs répondent à l'hormonothérapie par un progestatif chez 20 à 25% des patientes.

Plusieurs médicaments cytotoxiques (notamment la carboplatine plus paclitaxel) sont efficaces. Ils sont principalement administrés chez la femme qui présente un cancer métastatique ou en récidive. Une autre option est la doxorubicine.

Préservation de la fertilité dans l'hyperplasie de l'endomètre et le cancer précoce de l'endomètre

Les patients présentant une hyperplasie endométriale complexe et des atypies ont jusqu'à 50% de risque d'avoir un cancer de l'endomètre concomitant. Le traitement de l'hyperplasie endométriale consiste en la prise de progestatifs ou en une intervention chirurgicale radicale, selon la complexité de la lésion et le désir de la patiente de préserver la fertilité.

Si les jeunes patientes qui présentent une tumeur de grade 1 et aucune invasion myométriale (documentée par IRM) souhaitent préserver leur fertilité, un progestatif seul représente une option. Environ 46 à 80% des patientes ont une réponse complète dans les 3 mois du début du traitement Après 3 mois, les patientes doivent être évaluées par D & C plutôt que par biopsie de l'endomètre.

Comme alternative, les dispositifs intra-utérins au lévonorgestrel sont de plus en plus utilisés pour traiter les patientes qui ont une hyperplasie atypique complexe ou un cancer de l'endomètre de grade 1.

Une intervention chirurgicale est recommandée si le traitement conservateur est inefficace (le cancer de l'endomètre persiste après 6 à 9 mois de traitement) ou si les patientes sont en âge de procréer. Le traitement de préservation de la fertilité est contre-indiqué chez les patientes présentant des adénocarcinomes endométrioïdes de haut grade, un carcinome séreux papillaire utérin, un carcinome à cellules claires ou un carcinosarcome.

Chez les jeunes femmes qui ont un adénocarcinome endométrioïde de stade IA ou IB, la préservation de l'ovaire est sûre et recommandée.

Mesures générales

L'obésité et l'hypertension augmentant le risque de cancer de l'endomètre, certaines données suggérant que certains modes de vie peuvent permettre de prévenir le cancer de l'endomètre, les patientes doivent être informées de l'importance de l'exercice, de la perte de poids et d'un régime approprié.

Histologies à haut risque

Les carcinomes séreux papillaires utérins, les carcinomes à cellules claires et les carcinosarcomes (reclassés en tumeurs épithéliales malignes à haut risque) sont considérés comme histologiquement agressifs et à haut risque. Ils sont donc plus susceptibles de se propager à l'extérieur de l'utérus.

Une thérapie multimodale est généralement recommandée pour ces tumeurs endométriales histologiquement agressives. Le traitement principal comprend une hystérectomie abdominale, une salpingo-ovariectomie bilatérale avec curage ganglionnaire pelvien et para-aortique et des biopsies de l'épiploon et du péritoine.

Chez les patients atteints d'une maladie extra-utérine, une cytoréduction doit être réalisée pour réduire la masse de la tumeur jusqu'à l'absence de maladie résiduelle.

La thérapie adjuvante des carcinomes papillaires séreux et à cellules claires dépend du stade:

  • Stade IA sans invasion myométriale et sans maladie résiduelle dans le tissu d'hystérectomie: observation et suivi rapproché (approche acceptable)

  • Autres cancers de stade IA et IB ou de stade II: brachythérapie vaginale habituellement suivie d'une chimiothérapie systémique par carboplatine et paclitaxel

  • Maladie plus avancée: chimiothérapie

La thérapie adjuvante du carcinosarcome dépend également du stade:

  • Stade IA sans invasion myométriale et sans maladie résiduelle dans le tissu d'hystérectomie: observation et suivi rapproché (approche acceptable)

  • Tous les autres stades: chimiothérapie généralement systémique avec ifosfamide plus paclitaxel

Références pour le traitement

  • 1. Rossi EC, Kowalski LD, Scalici J, et al: A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial): A multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol 18 (3):384–392, 2017. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30068-2.

  • 2. Rossi EC, Jackson A, Ivanova A, Boggess JF: Detection of sentinel nodes for endometrial cancer with robotic assisted fluorescence imaging: cervical versus hysteroscopic injection. Int J Gynecol Cancer 23 (9): 1704–1711, 2013. doi: 10.1097/IGC.0b013e3182a616f6.

Points clés

  • Le cancer de l'endomètre est l'un des cancers les plus fréquents chez la femme et, suivant la prévalence du syndrome métabolique qui augmente, il peut devenir plus fréquent.

  • Le pronostic est meilleur dans le cas des tumeurs de type I, qui tendent à être diagnostiquées chez des femmes plus jeunes ou en périménopause, à être répondeuses aux œstrogènes, et à avoir des caractéristiques histologiques plus bénignes.

  • Recommander le prélèvement de l'endomètre chez la femme qui a des saignements anormaux, en particulier celle de > 40 ans.

  • Classer le cancer de l'endomètre par stade chirurgicalement par laparotomie ou par chirurgie robotisée.

  • Le traitement repose généralement sur l'hystérectomie totale, la salpingo-ovariectomie bilatérale et une lymphadénectomie, et parfois sur une radiothérapie et/ou une chimiothérapie.

  • Envisager la cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles dans le cas des cancers qui semblent confinés à l'utérus.

  • Envisager un traitement de préservation de la fertilité chez certaines patientes présentant un adénocarcinome endométrioïde de grade 1 ou une hyperplasie atypique du complexe endométrial.

  • Envisager un conseil génétique et des tests chez les patientes de < 50 ans et chez celles qui ont des antécédents familiaux importants de cancer de l'endomètre et/ou colorectal (cancer colorectal héréditaire sans polypose).

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