Le Manuel Merck

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Cancer colorectal

(Cancer du côlon; cancer du rectum)

Par

Minhhuyen Nguyen

, MD, Fox Chase Cancer Center, Temple University

Dernière révision totale juin 2019| Dernière modification du contenu juin 2019
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Le cancer colorectal est très fréquent. Les symptômes comprennent la présence de sang dans les selles et une modification du transit. Le dépistage par l'une de plusieurs méthodes est recommandé dans les populations appropriées. Le diagnostic repose sur la coloscopie. Le traitement repose sur la résection chirurgicale et la chimiothérapie en cas d'envahissement ganglionnaire.

L'incidence du cancer colorectal aux États-Unis est de près de 140 250 cas chaque année avec 50 630 décès par an (1). L'incidence augmente brusquement vers l'âge de 40 à 50 ans. Dans l'ensemble, plus de la moitié des cas apparaissent au niveau du rectum et du sigmoïde et 95% sont des adénocarcinomes. Le cancer colorectal est légèrement plus fréquent chez l'homme que chez la femme. Des cancers synchrones (plus d'un) sont observés chez 5% des patients.

Références générales

Étiologie

Le cancer colorectal se développe le plus souvent suite à une transformation maligne de polypes adénomateux. Environ 80% des cas sont sporadiques et 20% ont une composante génétique. Les facteurs prédisposants comprennent la rectocolite hémorragique chronique et la maladie de Crohn colique; le risque de cancer augmente avec la durée d'évolution de ces troubles.

Les populations présentant une haute incidence de cancer colorectal ont en général une alimentation pauvre en fibres et riche en protéines animales, en graisses et en glucides raffinés. Bien que l'alimentation puisse contenir des substances cancérigènes, il semble plus probable que ces dernières soient produites par l'action de la flore bactérienne sur les aliments ou par les sécrétions biliaires ou intestinales. Le mécanisme exact reste inconnu.

Le cancer colorectal se dissémine par extension directe à travers la paroi intestinale, par métastases hématogènes, par métastases ganglionnaires lymphatiques régionales et par propagation périnerveuse.

Symptomatologie

Les adénocarcinomes colorectaux se développent lentement, et un long temps de latence est nécessaire pour qu'ils atteignent une taille susceptible d'entraîner des symptômes. Les symptômes dépendent de la topographie de la lésion, de son type, de son étendue et des complications.

Le côlon droit est large et ses parois sont minces et son contenu liquide; donc, l'occlusion est un événement tardif. Le saignement est habituellement occulte. Les seules plaintes du patient peuvent être une fatigue et une faiblesse dues à une anémie sévère. Parfois, les tumeurs grossissent suffisamment pour être palpables à travers la paroi abdominale avant l'apparition de symptômes.

La lumière du côlon gauche est plus étroite, les matières semi-solides et le cancer à ce niveau ont tendance causer une obstruction plus tôt que dans le cas du côlon droit. Une occlusion partielle ou totale avec coliques abdominales peut être le symptôme inaugural. Les selles peuvent être sanglantes ou simplement striées de sang. Certains patients présentent initialement des symptômes de perforation, habituellement circonscrite (douleur localisée) ou rarement une péritonite généralisée.

Dans le cancer du rectum, le symptôme révélateur le plus fréquent est un saignement au cours de la défécation. En cas de rectorragie, il est impératif d'éliminer une lésion cancéreuse, même s'il existe des causes évidentes d'hémorragies telles que des hémorroïdes ou une maladie diverticulaire. Il peut exister également des ténesmes ou des sensations d'exonération incomplète. En cas d'envahissement périrectal, la douleur est un symptôme fréquent.

Certains patients présentent initialement une symptomatologie liée aux métastases (p. ex., hépatomégalie, ascite, adénopathies sus-claviculaires).

Diagnostic

  • Coloscopie

Tests de dépistage

  • Coloscopie

  • Recherche de sang occulte dans les selles

  • Parfois sigmoïdoscopie flexible

  • Parfois tests d'ADN fécal

  • Parfois colonographie TDM

Chez les patients à risque moyen, le dépistage du cancer colorectal doit commencer à l'âge de 50 ans et se poursuivre jusqu'à l'âge de 75 ans. L'American Cancer Society recommande que les adultes à risque moyen commencent les dépistages à 45 ans. Le groupe a effectué ce changement en 2018 en réponse à l'augmentation des taux de cancer colorectal chez les adultes de moins de 50 ans. Chez l'adulte de 76 à 85 ans, la décision de dépister le cancer colorectal doit être individualisée, en tenant compte de l'état de santé général du patient et des antécédents de dépistage (voir aussi the U.S. Preventive Services Task Force's recommendation statement for screening for colorectal cancer and the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer's colorectal cancer screening recommendations).

Il existe de multiples moyens de dépistage du cancer colorectal, dont

  • Coloscopie tous les 10 ans

  • Test de recherche de sang occulte dans les selles annuellement (tests immunochimiques fécaux de préférence)

  • Sigmoïdoscopie flexible tous les 5 ans (tous les 10 ans si combiné avec tests immunochimiques fécaux)

  • Colonographie TDM tous les 5 ans

  • Test de l'ADN fécal associé à des tests immunochimiques fécaux tous les 3 ans

L'American Journal of Gastroenterology's guidelines recommande la colonoscopie comme examen de dépistage de référence. D'autres tests de dépistage du cancer colorectal sont disponibles pour les patients qui refusent la coloscopie ou pour lesquels les problèmes économiques empêchent le dépistage par coloscopie et pour lesquels la nécessité de tests immunochimiques fécaux répétés est problématique. Les patients qui ont des antécédents familiaux chez un parent au 1er degré de cancer colorectal diagnostiqué avant 60 ans doivent subir une coloscopie tous les 5 ans à partir de 40 ans ou bien 10 ans avant l'âge auquel le cancer a été diagnostiqué chez le parent, à la première des deux dates. Le dépistage chez les patients à haut risque (p. ex., qui ont une rectocolite hémorragique) est discuté dans le chapitre concernant la maladie particulière.

Les tests immunochimiques fécaux de recherche du sang sont plus sensibles et spécifiques du sang humain que les tests fécaux plus anciens à base de gaïac, qui peuvent être affectés par de nombreuses substances diététiques. Cependant, une positivité du test pour le sang peut résulter de troubles non malins (p. ex., ulcères, diverticulose) et un test négatif n'exclut pas un cancer, car les cancers ne saignent pas continuellement.

Le test d'ADN fécal détecte les mutations de l'ADN et les marqueurs de méthylation excrétés par une tumeur colique. Le test est généralement associé à des tests immunochimiques fécaux et le test combiné est approuvé pour le dépistage des patients à risque moyen. Près de 10% des patients qui ont un test ADN-immunochimiques fécal positif ont une coloscopie normale.

Une colonographie TDM (coloscopie virtuelle) permet d'obtenir, à l'aide d'une TDM multidétecteurs (multibarrettes), de la prise d'un produit de contraste par voie orale et d'une distension colique avec du gaz, des images du côlon en 3D et en 2D. Les images en 3D haute résolution obtenues simulent celles obtenues en endoscopie, d'où le nom. Elle a un certain avenir comme test de dépistage pour les personnes qui ne peuvent pas ou ne veulent pas passer de coloscopie mais est moins sensible et très opérateur dépendant. Elle permet d'éviter une anesthésie générale mais nécessite toujours une préparation colique importante et une distension colique par du gaz qui peut être inconfortable. En plus, contrairement à la coloscopie, les lésions visualisées ne peuvent pas être biopsiées lors de cette procédure qui est purement diagnostique.

La vidéo-endoscopie par capsule colique n'est pas encore au point techniquement et n'est pas actuellement recommandée comme test de dépistage.

Les tests sanguins (p. ex., dosage de la septine 9) ont été approuvés pour le dépistage des patients à risque moyen, mais ne sont pas largement utilisés en raison d'une sensibilité insuffisante.

Tests diagnostiques

  • Biopsie coloscopique

  • TDM pour évaluer l'étendue de la croissance tumorale et sa dissémination

  • Tests génétiques

En cas de saignement occulte dans les selles ou de lésions suspectes à la sigmoïdoscopie ou sur un lavement baryté, une sigmoïdoscopie est indiquée. Toutes les lésions doivent être complètement réséquées pour examen anatomopathologique. S'il s'agit d'une lésion sessile ou non résécable à la coloscopie, l'exérèse chirurgicale doit alors être envisagée.

Le lavement baryté, en particulier avec double contraste, peut détecter de nombreuses lésions mais il est moins précis que la coloscopie et n'est pas actuellement recommandée comme test diagnostique de suivi en présence de sang occulte dans les selles.

Une fois le cancer diagnostiqué, les patients doivent subir une TDM abdominale, une rx thorax, des examens de laboratoire de routine pour rechercher une maladie métastatique et une anémie, pour évaluer l'état général.

Des taux d'Ag carcino-embryonnaire sérique élevés (ACE) chez 70% des patients qui ont un cancer colorectal, mais ce dosage n'est ni spécifique ni sensible et n'est donc pas recommandé en routine dans le dépistage. Cependant, si l'ACE est élevé avant l'intervention et diminue après l'ablation de la tumeur du côlon, la surveillance de son taux permet dans le suivi de déceler des récidives précoces. Le CA 19-9 et le CA 125 sont d'autres marqueurs tumoraux qui peuvent être utilisés de la même façon.

Les cancers du côlon enlevés chirurgicalement sont maintenant régulièrement testés à la recherche des mutations génétiques causes du syndrome de Lynch. Les sujets dont des parents ont développé jeunes un cancer du côlon, de l'ovaire ou de l'endomètre ou qui ont plusieurs parents qui ont souffert de ces cancers doivent subir un test de dépistage du syndrome de Lynch.

Pronostic

Le pronostic dépend principalement du stade de la maladie ( Classification par stades du cancer colorectal*). La survie à 10 ans pour un cancer localisé à la muqueuse approche les 90%; en cas d'extension à travers la paroi colique, elle est de 70 à 80%; en cas d'envahissement ganglionnaire, elle est de 30 à 50%; et en présence de métastases, < 20%.

Tableau
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Classification par stades du cancer colorectal*

Stade

Tumeur (pénétration maximale)

Métastases ganglionnaires régionales

Métastases à distance

Tis

N0

M0

T1 ou T2

N0

M0

II

T3

N0

M0

III

Tout T ou

Tout N

M0

T4

N0

M0

IV

Tout T

Tout N

M1

*Classification TNM:

  • Tis = carcinome in situ; T1 = sous-muqueuse; T2 = musculeuse; T3 = pénètre toutes les couches (pour le cancer rectal, comprend les tissus péri rectaux); T4 = organes de voisinage ou du péritoine.

  • N0 = aucune; N1 = 1 à 3 ganglions régionaux; N2 = 4 ganglions régionaux; N3 = ganglions du tronc apical ou vasculaire.

  • M0 = aucune; M1 = présence.

Traitement

  • La résection chirurgicale est parfois associée à la chimiothérapie et/ou à la radiothérapie

Chirurgie

Une chirurgie curative peut être tentée chez 70% des patients non métastatiques à la présentation. Cette chirurgie consiste à réséquer largement la tumeur et ses ganglions régionaux avec un rétablissement de la continuité digestive. Lorsqu'il y a 5 cm entre la lésion rectale et la marge anale, une amputation abdominopérinéale est effectuée habituellement avec une colostomie définitive.

La résection ultérieure d'un nombre limité de métastases hépatiques (1 à 3) est recommandée chez les patients en bon état général et sélectionnés selon des critères précis. Ces critères sont la résection complète de la tumeur primitive, les métastases hépatiques localisées exclusivement dans un lobe hépatique et l'absence de métastases extrahépatiques. Seul un petit nombre de patients présente des métastases hépatiques répondant à ces 3 critères, et dans ce cas, la survie post-opératoire à 5 ans est de l'ordre de 25%.

Traitement adjuvant

La chimiothérapie adjuvante améliore la survie d'au moins 10 à 30% dans le cancer du côlon en cas d'envahissement ganglionnaire. Les malades ayant un cancer du rectum avec 1 à 4 ganglions lymphatiques envahis tirent bénéfice d'une association de radio chimiothérapie; quand > 4 ganglions lymphatiques sont envahis, les traitements combinés sont moins efficaces. La radiothérapie et la chimiothérapie préopératoire qui visent à améliorer la résécabilité du cancer du rectum ou à diminuer l'incidence des métastases ganglionnaires sont des standards.

Suivi

Après résection chirurgicale curative du cancer colorectal, une coloscopie de surveillance doit être effectuée 1 an après la chirurgie ou après la coloscopie préopératoire (1). Une deuxième coloscopie de surveillance doit être faite 3 ans après la coloscopie de surveillance de 1 an si aucun polype ou tumeur n'est trouvé. Par la suite, la coloscopie de surveillance doit être faite tous les 5 ans. Si la coloscopie pré-opératoire était incomplète du fait d'un cancer occlusif, une coloscopie de complètement doit être réalisée 3 à 6 mois après la chirurgie pour détecter des cancers synchrones et détecter et réséquer les polypes précancéreux (1).

Le suivi doit comprendre également un interrogatoire, un examen clinique et le CEA sérique (antigène carcino-embryonnaire) tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans. Les examens d'imagerie (TDM ou IRM) sont souvent recommandés à 1 an d'intervalle, mais leur bénéfice n'est pas prouvé pour la surveillance en routine en l'absence d'anomalies de l'examen clinique ou des examens sanguins.

Traitements palliatifs

Lorsque la chirurgie curative s'avère impossible ou que le patient présente des risques chirurgicaux trop élevés, on peut recourir à une chirurgie palliative (p. ex., pour lever une occlusion ou réséquer une zone perforée); la médiane de survie est alors de 7 mois. Certaines tumeurs obstructives peuvent être traitées par électrocoagulation ou maintenue ouvertes par des stents. La chimiothérapie peut réduire le volume tumoral et prolonger l'espérance de vie de plusieurs mois.

Les nouveaux médicaments utilisés seuls ou associés comprennent la capécitabine (un précurseur du 5-fluorouracile), l'irinotécan et l'oxaliplatine. Les Ac monoclonaux, tels que le bevacizumab, le cetuximab et le panitumumab sont également de plus en plus utilisés. Aucun protocole n'est nettement plus efficace en termes de prolongation de la vie en cas de cancer colorectal métastatique, même s'il a été montré que certains ralentissaient la progression de la maladie. La chimiothérapie du cancer du côlon à un stade avancé doit être administrée par un chimiothérapeute expérimenté qui a aussi accès à de nouveaux traitements en cours d'évaluation.

Lorsque les métastases sont limitées au foie mais ne peuvent être réséquées, des perfusions de floxuridine dans l'artère hépatique ou de microsphères radioactives, administrées par intermittence dans un service de radiologie ou en continu au moyen d'une pompe implantable en sous-cutané ou externe fixée à la ceinture pourraient donner des résultats supérieurs à la chimiothérapie systémique; cependant, l'efficacité de ces thérapies est encore incertaine. Lorsque les métastases sont également extrahépatiques, la chimiothérapie artérielle intrahépatique n'offre pas d'avantage sur la chimiothérapie systémique. Chez certains patients présentant ≤ 3 lésions hépatiques, une radiothérapie stéréotaxique ou une ablation thermique par radiofréquence ou par micro-ondes peuvent être envisagées.

Références pour le traitement

  • 1. Kahi CJ, Boland R, Dominitz JA, et al: Colonoscopy surveillance after colorectal cancer resection: Recommendations of the US multi-society task force on colorectal cancer. Gastroenterology 150:758–768, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.01.001.

Points clés

  • Le cancer colorectal est l'un des cancers les plus fréquents dans les pays occidentaux, naissant généralement au sein d'un polype adénomateux.

  • Les lésions du côté droit se manifestent généralement par des saignements et une anémie; les lésions du côté gauche se manifestent généralement par des symptômes d'obstruction (p. ex., coliques abdominales).

  • Le dépistage systématique doit commencer à 50 ans en cas de risque moyen; les méthodes typiques comprennent la coloscopie ou la recherche annuelle de sang occulte dans les selles et/ou une sigmoïdoscopie flexible.

  • Les taux sériques d'antigène carcino-embryonnaire (carcinoembryonic antigen, CEA ou ACE) sont souvent élevés mais ne sont pas suffisamment précis pour être utilisés en dépistage; cependant, après le traitement, la surveillance des taux de CEA peut permettre de détecter les récidives.

  • Le traitement consiste en une résection chirurgicale, parfois associée à une chimiothérapie et/ou à une radiothérapie; le résultat varie considérablement en fonction du stade de la maladie.

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