La maladie pelvienne inflammatoire peut toucher le col, l'utérus, les trompes de Fallope et/ou les ovaires. L'infection du col (cervicite Cervicite La cervicite est une inflammation infectieuse ou non du col. Les signes peuvent comprendre des pertes vaginales, des saignements vaginaux, et un érythème et une friabilité cervicaux... en apprendre davantage 
) entraîne un écoulement mucopurulent. Les infections des trompes de Fallope (salpingite), de l'utérus (endométrite) et des ovaires (ovarite) ont tendance à se produire en même temps. Si elle est grave, l'infection peut se propager aux ovaires (ovarite) puis au péritoine (péritonite). Une salpingite avec endométrite et ovarite, avec ou sans péritonite, est souvent appelée salpingite, même si d'autres structures sont impliquées. Le pus peut s'accumuler dans les trompes (pyosalpinx) et un abcès peut se former (abcès tubo-ovarien).
Étiologie de la maladie pelvienne inflammatoire
La maladie pelvienne inflammatoire est due à une prolifération des microrganismes provenant du vagin et du col et remontant dans l'utérus et les trompes de Fallope. Neisseria gonorrhoeae Blennorragie La gonococcie est due à la bactérie Neisseria gonorrhoeae. Elle infecte habituellement l'épithélium de l'urètre, du col de l'utérus, du rectum... en apprendre davantage 
et Chlamydia trachomatis Infections muqueuses à Chlamydia, Mycoplasma et Ureaplasma L'urétrite, la cervicite, la rectite et la pharyngite sexuellement transmissibles et non induites par les gonocoques sont principalement provoquées par des chlamydiae et, rarement... en apprendre davantage 
sont des causes fréquentes de maladie pelvienne inflammatoire; ils sont transmis sexuellement. Mycoplasma genitalium, qui est également transmis sexuellement, peut également causer ou contribuer à une maladie pelvienne inflammatoire. L'incidence de la maladie pelvienne inflammatoire sexuellement transmissible diminue; à < 50% des patientes qui ont un test de maladie pelvienne inflammatoire aigu positif pour la gonorrhée ou l'infection à chlamydia.
La maladie pelvienne inflammatoire implique habituellement également d'autres bactéries aérobies et anaérobies, dont des agents pathogènes de la vaginite bactérienne Vaginite bactérienne La vaginite bactérienne est une vaginite due à une modification complexe de la flore vaginale dans laquelle les lactobacilles diminuent et les pathogènes anaérobies augmentent... en apprendre davantage 
. Des microrganismes vaginaux tels que Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, des bacilles à Gram négatif entériques peuvent être impliqués dans la maladie pelvienne inflammatoire, de même qu'Ureaplasma sp. L'inflammation vaginale et la vaginose bactérienne contribuent à la propagation ascendante des microrganismes vaginaux.
Facteurs de risque
La maladie pelvienne inflammatoire est fréquente chez la femme de < 35 ans. Elle est rare avant les premières règles, après la ménopause et pendant la grossesse.
Les facteurs de risque comprennent
Antécédent de maladie pelvienne inflammatoire
Présence d'une vaginite bactérienne ou de toute infection sexuellement transmissible
Les autres facteurs de risque, en particulier pour les maladies pelviennes inflammatoires gonococciques ou à Chlamydia, comprennent
Jeune âge
Race non blanche
Bas statut socioéconomique
Plusieurs partenaires sexuels ou nouveaux partenaires sexuels ou un partenaire qui n'utilise pas de préservatif
Irrigations vaginales
Symptomatologie de la maladie pelvienne inflammatoire
La maladie pelvienne inflammatoire entraîne souvent des douleurs abdominales basses, de la fièvre, un écoulement cervical et des saignements utérins anormaux, en particulier pendant ou après les règles.
Cervicite
Dans la cervicite Symptomatologie La cervicite est une inflammation infectieuse ou non du col. Les signes peuvent comprendre des pertes vaginales, des saignements vaginaux, et un érythème et une friabilité cervicaux... en apprendre davantage , le col est rouge et saigne facilement. Des leucorrhées mucopurulentes sont fréquentes; généralement, elles sont jaune-vert et on peut les voir s'écouler du canal endocervical.
Salpingite aiguë
Des douleurs abdomino-pelviennes sont habituellement présentes et bilatérales mais peuvent être unilatérales, même si les deux trompes sont atteintes. La douleur peut également être ressentie dans l'abdomen supérieur. Des nausées et des vomissements sont fréquents quand la douleur est intense. Des métrorragies (causées par une endométrite) et de la fièvre apparaissent chez jusqu'à 1/3 des patientes.
Aux stades précoces, les symptômes peuvent être légers ou absents. Plus tardivement, la sensibilité à la mobilisation cervicale, la défense musculaire et une augmentation des douleurs à la décompression sont fréquentes.
Parfois, une dyspareunie ou une dysurie sont observées.
Nombre de femmes souffrant d'une inflammation suffisamment grave pour provoquer des cicatrices ont peu ou pas de symptômes.
Une maladie pelvienne inflammatoire due à N. gonorrhoeae est habituellement plus aiguë et provoque des symptômes plus graves que ceux dus à C. trachomatis, qui peut être indolente. La maladie pelvienne inflammatoire due à M. genitalium, comme celle due à C. trachomatis, est également légère et doit être évoquée chez les femmes qui ne répondent pas à la thérapie de première ligne des maladies pelviennes inflammatoires.
Complications
Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (périhépatite provoquant des douleurs du quadrant supérieur droit) peut résulter d'une salpingite aiguë à gonocoque ou à chlamydia. L'infection peut se chroniciser, avec des exacerbations et des rémissions intermittentes.
Un abcès tubo-ovarien (collection de pus dans les annexes) se développe chez environ 15% des femmes qui ont une salpingite. Il peut accompagner une infection aiguë ou chronique et est plus probable en cas de retard thérapeutique ou de traitement incomplet. La douleur, la fièvre et des symptômes péritonéaux sont habituellement présents et peuvent être sévères. Une masse annexielle peut être palpable, bien qu'une douleur extrême puisse limiter les possibilités d'examen. L'abcès peut se rompre, entraînant des symptômes progressivement sévères et parfois un choc septique.
L'hydrosalpinx (distension tubaire liquidienne par obstruction du pavillon des trompes) est habituellement asymptomatique, mais peut être responsable d'une pesanteur pelvienne, d'une douleur pelvienne chronique ou d'une dyspareunie et/ou infertilité.
La salpingite peut entraîner des cicatrices et des adhérences des trompes, ce qui aboutit souvent à des douleurs pelviennes chroniques, à une infertilité et à un risque accru de grossesse extra-utérine.
Diagnostic de la maladie pelvienne inflammatoire
Forte suspicion
Polymerase Chain Reaction (PCR)
Test de grossesse
Une maladie pelvienne inflammatoire doit être suspectée quand les femmes en âge de procréer, en particulier celles qui présentent des facteurs de risque, ont des douleurs abdominales basses ou des pertes cervicales ou vaginales inexpliquées. Une maladie pelvienne inflammatoire est évoquée lorsque des métrorragies irrégulières, des dyspareunies ou une dysurie restent inexpliquées. La maladie pelvienne inflammatoire est plus probable en cas de douleur abdomino-pelvienne, de douleur annexielle unilatérale ou bilatérale et de douleur à la mobilisation du col. Une masse palpable annexielle suggère un abcès tubo-ovarien. Une infection pauci-symptomatique pouvant laisser de graves séquelles, la prudence doit être grande.
Si on suspecte la présence d'une maladie pelvienne inflammatoire, des prélèvements cervicaux analysés par PCR à la recherche de N. gonorrhoeae et C. trachomatis (avec une sensibilité et spécificité d'environ 99%) et un test de grossesse est effectué. Si la PCR n'est pas disponible, des cultures sont effectuées. Cependant, l'infection des voies hautes est possible même en cas de prélèvements cervicaux négatifs. À ce moment, l'écoulement cervical est habituellement examiné pour confirmer la présence de pus; une coloration de Gram ou un examen sur montage humide sous sérum physiologique est pratiqué mais ces examens ne sont ni sensibles ni spécifiques.
Si une patiente ne peut pas être examinée du fait de la douleur, une échographie est faite dès que possible.
La numération des globules blancs peut être élevée mais n'est pas utile au diagnostic.
Si le test de grossesse est positif, une grossesse extra-utérine Grossesse extra-utérine Dans la grossesse extra-utérine, l'implantation se produit dans un site autre que le revêtement endométrial de la cavité utérine, c'est-à-dire dans la trompe... en apprendre davantage , qui peut entraîner une symptomatologie semblable, doit être envisagée.
Les autres causes fréquentes de douleur pelvienne Douleur pelvienne féminine La douleur pelvienne est une localisée dans la partie inférieure de l'abdomen et est une plainte fréquente. Il faut la différencier de la douleur vaginale et vulvaire ou périnéale, qui s'exprime... en apprendre davantage comprennent l'endométriose Endométriose Dans l'endométriose, du tissu endométrial fonctionnel s'est implanté dans le pelvis hors de la cavité utérine. Les symptômes dépendent de la topographie... en apprendre davantage , la torsion annexielle Torsion annexielle La torsion d'annexe est une rotation de l'ovaire et parfois de la trompe de Fallope qui peut gêner l'apport artériel et entraîner une ischémie. Les torsions d'annexes... en apprendre davantage , la rupture d'un kyste ovarien Masses ovariennes bénignes Les masses ovariennes bénignes peuvent être des kystes ou des tumeurs fonctionnelles; la plupart sont asymptomatiques. Le traitement varie en fonction du statut reproductif du patient... en apprendre davantage et une appendicite Appendicite L'appendicite est une inflammation aiguë de l'appendice vermiforme, causant généralement des douleurs abdominales, une anorexie et une sensibilité abdominale. Le... en apprendre davantage 
. Les signes différenciant ces troubles sont traités ailleurs.
Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis peut ressembler à une cholécystite aiguë Cholécystite aiguë La cholécystite aiguë est une inflammation de la vésicule, qui se développe en quelques heures, elle est habituellement due à une obstruction lithiasique du canal cystique... en apprendre davantage mais peut habituellement être différencié par la découverte d'une salpingite pendant l'examen du pelvis et, si nécessaire, à l'échographie.
Si une masse annexielle ou pelvienne est suspectée cliniquement ou si une patiente ne répond pas aux antibiotiques au bout de 48 à 72 heures, l'échographie est faite aussitôt que possible pour éliminer un abcès tubo-ovarien, un pyosalpinx et des troubles non liés à la maladie pelvienne inflammatoire (p. ex., grossesse extra-utérine Grossesse extra-utérine Dans la grossesse extra-utérine, l'implantation se produit dans un site autre que le revêtement endométrial de la cavité utérine, c'est-à-dire dans la trompe... en apprendre davantage , torsion annexielle Torsion annexielle La torsion d'annexe est une rotation de l'ovaire et parfois de la trompe de Fallope qui peut gêner l'apport artériel et entraîner une ischémie. Les torsions d'annexes... en apprendre davantage ).
Si le diagnostic est incertain après échographie, une laparoscopie doit être effectuée; du liquide péritonéal purulent observé par laparoscopie est l'examen de référence pour le diagnostic.
Traitement de la maladie pelvienne inflammatoire
Des antibiotiques pour couvrir N. gonorrhoeae, C. trachomatis, et parfois d'autres microrganismes
Les antibiotiques sont administrés empiriquement pour couvrir N. gonorrhoeae et C. trachomatis et sont adaptés secondairement aux résultats de l'antibiogramme. Un traitement empirique est nécessaire chaque fois que le diagnostic est en cause pour plusieurs raisons:
Les tests (test en particulier tests au lit du patient) ne sont pas concluants.
Le diagnostic basé sur des critères cliniques peut être imprécis.
Ne pas traiter les maladies pelviennes inflammatoires peu symptomatiques peut entraîner de graves complications.
L'hospitalisation de la patiente qui présente une cervicite ou une maladie pelvienne inflammatoire cliniquement légère à modérée n'est pas nécessaire. Protocoles de traitement ambulatoire (voir tableau Protocoles de traitement des maladies pelviennes inflammatoires Protocoles de traitement des maladies pelviennes inflammatoires* 
) visent généralement également à éradiquer vaginose bactérienne Traitement La vaginite bactérienne est une vaginite due à une modification complexe de la flore vaginale dans laquelle les lactobacilles diminuent et les pathogènes anaérobies augmentent... en apprendre davantage , qui coexiste souvent.
Les partenaires sexuels des patientes infectées par N. gonorrhoeae ou C. trachomatis doivent être traités.
Si les patientes ne s'améliorent pas après un traitement qui couvre les agents pathogènes habituels, une maladie pelvienne inflammatoire due à M. genitalium doit être évoquée. Les patientes peuvent être traitées de façon empirique par la moxifloxacine 400 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 7 à 14 jours (p. ex., pendant 10 jours).
Les femmes présentant une maladie pelvienne inflammatoire sont généralement hospitalisées si l'un des signes suivants est présent:
Diagnostic incertain, avec impossibilité d'exclure un trouble nécessitant un traitement chirurgical (p. ex., une appendicite)
Grossesse
Symptômes graves ou une forte fièvre
Abcès tubo-ovarien
Incapacité à tolérer ou à suivre un traitement ambulatoire (p. ex., en raison de vomissements)
Absence de réponse au traitement ambulatoire (oral)
Dans ces cas, antibiotiques IV (voir tableau Protocoles de traitement des maladies pelviennes inflammatoires Protocoles de traitement des maladies pelviennes inflammatoires* ) sont commencés dès que les cultures sont obtenues et sont poursuivis jusqu'à ce que les patientes aient été apyrétiques pendant 24 heures.
Les abcès tubo-ovariens peuvent nécessiter un traitement antibiotique IV plus prolongé. Le traitement par drainage transvaginal ou percutané guidé par échographie ultrasons ou TDM peut être envisagé si la réponse aux antibiotiques seuls est incomplète (1). Une laparoscopie ou une laparotomie sont parfois nécessaires au drainage. En cas de suspicion de rupture d'un abcès tubo-ovarien, une laparotomie immédiate est nécessaire. Chez la femme en âge de procréer, la chirurgie doit viser à préserver les organes pelviens (dans l'espoir de préserver la fertilité).
Références pour le traitement
1. Goje O, Markwei M, Kollikonda S, et al: Outcomes of minimally invasive management of tubo-ovarian abscess: A systematic review. J Minim Invasive Gynecol 28 (3):556–564, 2021. doi: 10.1016/j.jmig.2020.09.014
Points clés
Les pathogènes à transmission sexuelle Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis sont des causes fréquentes de maladie pelvienne inflammatoire, mais l'infection est souvent polymicrobienne.
La salpingite peut entraîner des cicatrices et des adhérences des trompes, ce qui aboutit souvent à des douleurs pelviennes chroniques, à une infertilité et à un risque accru de grossesse extra-utérine.
Une infection pauci-symptomatique pouvant laisser de graves séquelles, la prudence doit être grande.
La PCR et les cultures sont des tests fiables; cependant, si les résultats ne sont pas disponibles immédiatement, un traitement empirique est généralement recommandé.
Hospitaliser les femmes souffrant de maladie pelvienne inflammatoire en fonction des critères cliniques (voir plus haut).
