Tous les 4 ans, l'US Department of Health and Human Services (HHS) met à jour son plan stratégique et définit sa mission et ses objectifs. Le plan stratégique de l'HHS de 2022 à 2026 comprend les 5 objectifs suivants (1):
Objectif stratégique 1: protéger et renforcer un accès équitable à des soins de qualité et abordables
Objectif stratégique 2: préserver et améliorer l'état de santé et les résultats à l'échelle nationale et mondiale
Objectif stratégique 3: renforcer le bien-être social, l'équité et la résilience économique
Objectif stratégique 4: rétablir la confiance et accélérer les progrès de la science et de la recherche pour tous
Objectif stratégique 5: faire progresser la gestion stratégique afin d'instaurer la confiance, la transparence et la responsabilité
Les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) mettent à jour leur plan stratégique en se basant sur le plan stratégique du HHS et établissent leur programme de qualité pour les 5 à 10 années à venir. L'actuel plan stratégique des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) comprend les axes suivants (2):
Advance equity (traiter les inégalités du système sanitaire)
Expand access (rendre plus facile l'accès au système sanitaire)
Engage partners (Impliquer positivement des partenaires)
Stimuler l'innovation
Protéger les programmes
Favoriser l'excellence
Les praticiens qui prodiguent des soins aux personnes âgées doivent être conscients de tous ces objectifs et piliers et les intégrer dans leur approche des soins gériatriques. L'objectif principal est d'améliorer le ressenti du patient et de fournir des soins de haute qualité, sûrs centrés sur les besoins de la personne et à coût abordable. Il est essentiel de traiter les disparités en matière de santé et de faire progresser l'équité en santé.
S'engager avec les patients et les familles pour devenir des partenaires dans les soins conduit à des soins centrés sur la personne plus significatifs et à des plans de prévention et de traitement plus efficaces avec de meilleurs résultats. Les praticiens doivent coordonner les soins entre les différents établissements de soins qui traitent les patients et communiquer efficacement avec les autres praticiens, ainsi qu'avec les patients et leurs familles. En outre, les gériatres doivent travailler avec les communautés pour créer et mettre en œuvre les meilleures pratiques qui intègrent des stratégies de prévention permettant de maintenir les patients et les populations en meilleure santé. Enfin, les professionnels de santé et le personnel, les universitaires et les chercheurs doivent travailler avec les responsables politiques pour rendre les soins de santé plus équitables et abordables.
Parce que les personnes âgées ont tendance à présenter de multiples troubles chroniques et peuvent également avoir des problèmes cognitifs, sociaux ou fonctionnels, elles ont des besoins en soins de santé plus importants et utilisent une quantité disproportionnée de ressources en soins de santé:
Les États-Unis ont dépensé en moyenne 22 356 $ par personne âgée pour les soins en 2020, ce qui représente 5 fois plus que pour les enfants et 2,5 fois plus que pour les jeunes adultes (3).
Les dépenses de Medicare ont augmenté de 5,9% pour atteindre 944,3 milliards de dollars en 2022, ce qui représente 21% de toutes les dépenses nationales de santé (3).
Les sujets de 65 ans et plus sont ceux qui ont le plus recours par habitant aux services d'urgence (538,3 consultations pour 1000 habitants) (4).
En 2013, 50% des bénéficiaires de Medicare traditionnel âgés de 65 ans ou plus consacraient 14% ou plus de leur revenu total à des frais de santé à leur charge, avec un fardeau encore plus lourd pour les plus de 85 ans; d'ici 2030, il est prévu que 42% des bénéficiaires de Medicare traditionnel dépensent au moins 20% de leur revenu total en frais de santé à leur charge (5).
88% des personnes âgées prennent au moins un médicament sur prescription et 36% prennent au moins 5 médicaments d'ordonnance, dont le coût crée des difficultés financières pour de nombreuses personnes âgées (6, 7).
En raison de leurs multiples maladies chroniques, les personnes âgées sont susceptibles de voir plusieurs praticiens et de se déplacer d'un établissement de soins à un autre. La prestation de soins cohérents et intégrés dans les différents établissements de soins spécifiques, parfois appelée continuité des soins, est ainsi particulièrement importante chez les patients âgés. La communication entre les médecins généralistes, les spécialistes, les autres professionnels de santé et les patients et les membres de leur famille, en particulier lorsque le patient est transféré d'un endroit à un autre, est essentielle pour s'assurer que les soins seront appropriés dans tous les contextes. Les dossiers de santé électroniques peuvent faciliter la communication.
Établissements de soins
Les soins peuvent être délivrés dans les contextes suivants:
Au cabinet du médecin: les motifs les plus fréquents de consultation sont le diagnostic de routine et la prise en charge de problèmes chroniques et aigus, la promotion de la santé et la prévention des maladies, ainsi que l'évaluation pré- ou post-opératoire. Medicare paie pour une visite annuelle de bien-être pour les personnes âgées inscrites à Medicare Partie B pendant plus de 12 mois (voir Medicare Coverage pour les limites et exceptions). La visite annuelle se concentre sur l'identification des domaines à risque, la prévention de la maladie et du handicap, le dépistage des troubles cognitifs et la création d'un plan de prévention.
Au domicile du patient: l'aide médicale à domicile est le plus souvent utilisée à la sortie de l'hôpital. Cependant, l'hospitalisation n'est pas un préalable obligatoire. En outre, un nombre restreint mais croissant de soignants dispense des soins pour des problèmes aigus et chroniques et parfois de fin de vie au domicile du patient.
En établissements de soins de long séjour: ces établissements comprennent les établissements médicalisés, les établissements de vie assistée, les maisons de retraite, et les maisons de retraite médicalisées. Savoir si les patients ont besoin de soins dans un établissement de soins de longue durée dépend en partie des souhaits et des besoins du patient et de la capacité de la famille à répondre aux besoins du patient. En raison de la tendance à la réduction de la longueur des séjours à l'hôpital, certains établissements de soins de longue durée offrent maintenant également des soins post-aigus (p. ex., services de réadaptation et de soins infirmiers spécialisés de haut niveau) qui étaient précédemment fournis pendant l'hospitalisation.
Établissements de jour: ces établissements offrent des services médicaux, de réadaptation, cognitifs et sociaux plusieurs heures par jour pendant plusieurs jours par semaine.
Hôpitaux: les patients âgés ne doivent être hospitalisés que s'ils sont gravement malades. L'hospitalisation en elle-même expose le patient âgé à des risques liés à l'isolement, à l'immobilité, aux examens diagnostiques et aux germes infectieux. Certains hôpitaux ont développé des programmes qui fournissent des services de niveau hospitalier à domicile. Ces programmes sont particulièrement utiles chez les patients qui ont besoin de traitements à long terme qui doivent être administrés par des infirmières professionnelles ce qui peut réduire le risque de maladies nosocomiales, telles qu'un syndrome confusionnel et certaines infections.
Hôpitaux de soins aigus de longue durée: ces établissements offrent des soins de convalescence et de réadaptation prolongés de niveau hospitalier aux patients souffrant de lésions graves et d'états cliniques complexes (p. ex., un AVC grave, un traumatisme grave, de multiples problèmes aigus et chroniques) (8). Ces établissements sont destinés aux patients que l'on suppose pouvoir s'améliorer et rentrer chez eux mais qui ont besoin d'une période de temps plus longue. La survie à long terme est possible après une ventilation mécanique prolongée (9).
Soins palliatifs: les centres de soins palliatifs procurent des soins aux mourants. Le but est de soulager les symptômes et de maintenir le confort des sujets plutôt que de guérir la maladie. Les soins palliatifs peuvent être assurés à domicile, dans un centre de long séjour ou dans un hôpital.
Il faut en général mettre en œuvre le niveau minimal nécessaire et le moins contraignant possible de soins adaptés aux besoins de la personne. Cette approche préserve les ressources financières ainsi que l'indépendance et l'autonomie fonctionnelle du patient.
Équipes gériatriques interdisciplinaires
Les équipes gériatriques interdisciplinaires sont composées de professionnels de santé de différentes disciplines qui fournissent des soins coordonnés et intégrés avec des objectifs fixés collectivement ainsi que des ressources et des responsabilités partagées. Entre autres modèles, le modèle Geriatric Interprofessional Team Transformation for Primary Care a été développé pour fournir des soins optimaux aux personnes âgées en soins primaires et a montré une amélioration des résultats chez les patients âgés grâce à une formation systématique en équipe aux pratiques de soins primaires (10).
Tous les patients âgés n'ont pas besoin d'une équipe interdisciplinaire de gériatrie. Cependant, si les patients ont des besoins médicaux, psychologiques et sociaux complexes, de telles équipes sont plus efficaces pour évaluer les besoins des patients et pour créer un plan de soins efficace que ne le sont les cliniciens qui travaillent seuls. Si des soins interdisciplinaires ne sont pas disponibles, une alternative est la prise en charge par un gériatre ou une infirmière praticienne en gériatrie ou un médecin de soins primaires ou une infirmière praticienne ou un assistant médical ayant de l'expérience et un intérêt pour la médecine gériatrique.
Les équipes interdisciplinaires ont pour objectif de s'assurer que:
Les patients peuvent aller facilement et sans risque d'une structure de soins ou d'un professionnel de santé à l'autre
Le médecin le plus qualifié fournit des soins pour chaque problème
Les soins ne sont pas redondants
Les soins sont complets
Pour créer, suivre ou réviser le plan de soins, les équipes interdisciplinaires doivent communiquer ouvertement, librement et régulièrement. Les membres permanents de l'équipe doivent collaborer, avec confiance et respect pour la contribution des autres, et coordonner le plan de soins (p. ex., en déléguant, en partageant les responsabilités, et en l'exécutant conjointement). Les membres de l'équipe peuvent travailler ensemble sur le même site, rendant la communication informelle et rapide. Cependant, avec l'utilisation accrue des technologies (c'est-à-dire téléphones cellulaires, ordinateurs, Internet, télémédecine), il n'est pas inhabituel que les membres de l'équipe travaillent sur des sites différents et utilisent diverses technologies pour améliorer la communication.
Une équipe comprend généralement des médecins, des infirmières, des infirmières praticiennes, des assistants médicaux, des pharmaciens, des assistants sociaux, des psychologues et parfois un dentiste, une diététicienne, des kinésithérapeutes et ergothérapeutes, un éthicien ou un médecin de soins palliatifs. Les membres de l'équipe doivent avoir des connaissances en médecine gériatrique, bien connaître le patient, être dévoués au travail d'équipe et avoir de bonnes compétences en communication.
Pour fonctionner efficacement, les équipes ont besoin d'une structure formelle. Les équipes doivent développer une vision commune des soins, identifier les objectifs centrés sur le patient et fixer des dates limites pour atteindre leurs objectifs, tenir des réunions régulières (pour discuter de la structure d'équipe, des processus et de la communication), et surveiller en permanence leur progrès (en utilisant des mesures de l'amélioration de la qualité).
En général, il doit y avoir une rotation de l'encadrement de l'équipe, selon les besoins du patient; le principal professionnel de santé doit rapporter les progrès du patient. Par exemple, si la principale préoccupation est la pathologie médicale du patient, un médecin, une infirmière ou une assistante médicale dirige la réunion et présente les membres de l'équipe au patient et à sa famille. Le médecin, l'infirmière et l'assistant du médecin travaillent souvent ensemble et déterminent quelles sont les pathologies médicales du patient, informent l'équipe (y compris sur les diagnostics différentiels), et expliquent comment ces pathologies affectent les soins. Si le patient et les membres de la famille ont besoin d'aide pour coordonner les soins, le travailleur social peut être le plus compétent et donc diriger l'équipe. De même, en cas de problèmes médicamenteux, le pharmacien pourrait être la meilleure personne pour diriger l'équipe. Comme alternative, si la principale préoccupation est liée aux soins infirmiers, tels que les soins des plaies, alors l'infirmière doit diriger l'équipe.
Les commentaires de l'équipe sont inclus dans les prescriptions médicales. Le médecin ou l'un des membres de l'équipe soignante doit rédiger des ordonnances médicales convenues dans le cadre du travail d'équipe et discuter les décisions d'équipe avec le patient, les membres de la famille et les aidants.
Si aucune équipe interdisciplinaire formellement structurée n'est disponible ou pratique, une équipe virtuelle peut être utilisée. Ces équipes sont habituellement dirigées par le médecin de médecine générale mais peuvent être organisées et gérées par une infirmière praticienne avancée ou un assistant médical, un coordonnateur de soins ou un gestionnaire de cas. L'équipe virtuelle utilise les technologies de l'information (p. ex., appareils de poche, email, visioconférence, téléconférence) pour communiquer et collaborer avec les membres de l'équipe en ville ou au sein d'un système de soins.
Participation du patient, des membres de la famille et des aidants
Les équipes de soins doivent chercher à fournir des soins centrés sur la personne, ce qui signifie que les soignants sont concentrés sur les préférences, les besoins et les valeurs des patients. Les principes clés des soins centrés sur le patient comprennent le respect des préférences du patient; la coordination des soins; la fourniture d'informations et d'une éducation au patient et aux membres de sa famille; l'implication de la famille et des amis; et la fourniture d'un soutien à la fois physique et affectif (11).
Les membres de l'équipe des professionnels de santé doivent considérer les patients et les aidants comme des membres actifs de l'équipe, p. ex., de la manière suivante:
Les patients et les aidants doivent participer aux réunions d'équipe, le cas échéant.
Il faut interroger les patients sur leurs préférences et leurs objectifs de soins et leur demander de prendre les devants afin d'aider l'équipe à fixer des objectifs (p. ex., directives anticipées, soins de fin de vie, niveau de douleur).
Les patients et les aidants doivent être impliqués dans les discussions concernant la pharmacothérapie, la rééducation, les régimes alimentaires et autres traitements et ces traitements et plans doivent être adaptés aux préférences des patients.
Les membres des équipes médicales doivent respecter les idées et les préférences des patients et des aidants (p. ex., si les patients ne prennent pas un médicament particulier ou ne changent pas certaines habitudes alimentaires, les soins peuvent être modifiés en conséquence).
Les patients et les professionnels de santé doivent communiquer honnêtement afin d'éviter que les patients répriment une opinion et acquiescent à toutes les suggestions. Les patients atteints de troubles cognitifs doivent faire partie du processus de prise de décision à condition que les praticiens adaptent leur communication à un niveau que les patients puissent comprendre (12). La capacité à prendre des décisions de soins est spécifique à chaque décision particulière; les patients qui ne sont pas capables de prendre des décisions sur des sujets complexes peuvent encore être en mesure de décider de questions moins complexes.
Les aidants, y compris les membres de la famille, peuvent aider en identifiant les attentes réalistes et irréalistes du patient en fonction de ses habitudes et de son style de vie. Les aidants doivent également indiquer quel type de soutien ils peuvent apporter.
Références
1. U.S. Department of Health & Human Services (HHS): Strategic Plan FY 2022–2026. Accessed May 2024.
2. Center for Medicare and Medicaid Services (CMS): CMS Strategic Plan. Accessed May 2024.
3. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS): National Health Expenditures by Age Group (2022). Accessed May 2024.
4. Moore BJ, Stocks C, Owens PL: Trends in emergency department visits, 2006–2014. HCUP Statistical Brief #227. Agency for Healthcare Research and Quality, 2017.
5. Cubanski J, Neuman T, Damico A, et al: Medicare beneficiaries’ out-of-pocket health care spending as a share of income now and projections for the future. Kaiser Family Foundation, 2018.
6. Qato DM, Wilder J, Schumm LP, et al: Changes in prescription and over-the-counter medication and dietary supplement use among older adults in the United States, 2005 vs 2011. JAMA Intern Med 176(4):473–482, 2016. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.8581
7. Olson AW, Schommer JC, Mott DA, Adekunle O, Brown LM: Financial hardship from purchasing prescription drugs among older adults in the United States before, during, and after the Medicare Part D "Donut Hole": Findings from 1998, 2001, 2015, and 2021. J Manag Care Spec Pharm. 2022;28(5):508-517. doi:10.18553/jmcp.2022.28.5.508
8. Le Danseur M: Stroke Rehabilitation. Crit Care Nurs Clin North Am. 2020;32(1):97-108. doi:10.1016/j.cnc.2019.11.004
9. Jubran A, Grant BJB, Duffner LA, et al: Long-Term Outcome after Prolonged Mechanical Ventilation. A Long-Term Acute-Care Hospital Study. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(12):1508-1516. doi:10.1164/rccm.201806-1131OC
10. Flaherty E, O'Connor S, Steltenpohl CN, Preiss M, et al: Geriatric Interprofessional Team Transformation for Primary Care overview. J Am Geriatr Soc 2024;72 Suppl 2:S4-S12. doi:10.1111/jgs.18637
11. Cutler S, Morecroft C, Carey P, Kennedy T: Are interprofessional healthcare teams meeting patient expectations? An exploration of the perceptions of patients and informal caregivers. J Interprof Care 2019;33(1):66-75. doi:10.1080/13561820.2018.1514373
12. Dörfler E, Kulnik ST: Despite communication and cognitive impairment - person-centred goal-setting after stroke: a qualitative study. Disabil Rehabil. 2020;42(25):3628-3637. doi:10.1080/09638288.2019.1604821
