Les établissements de soins infirmiers qualifiés (également appelés maisons de soins infirmiers) sont autorisés et certifiés par chaque État selon les critères fédéraux Medicare. Les établissements de soins infirmiers fournissent généralement une large gamme de services de santé aux sujets de ≥ 65 ans (et aux jeunes handicapés, voir tableau ). Les services comprennent
Soins infirmiers spécialisés (c'est-à-dire soins prescrits par un médecin et qui ne peuvent être administrés que par une infirmière diplômée ou une infirmière auxiliaire)
Services de rééducation (p. ex., kinésithérapie, orthophonie et ergothérapie)
Soins de la personne (c'est-à-dire repas, assistance pour les soins personnels)
Services sociaux médicaux
Services pharmaceutiques
Services alimentaires appropriés aux besoins de chaque personne
Les centres de long séjour de soins infirmiers peuvent différer quant aux types de soins qu'ils fournissent. Beaucoup d'entre eux fournissent des soins post-aigus à court terme (y compris kinésithérapie, ergothérapie, kinésithérapie respiratoire et orthophonie intensives ou soins infirmiers intensifs) après une blessure ou une maladie (p. ex., fracture de la hanche, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral). Les hôpitaux (y compris les hôpitaux ruraux avec lits médicaux) ou des établissements autonomes qui peuvent ou non être affiliés à un hôpital peuvent fonctionner en tant que maisons de soins infirmiers. Presque toutes les maisons de soins infirmiers fournissent des services de soins de longue durée et nombre d'entre elles offrent également des services supplémentaires basés dans la communauté (p. ex., soins de jour, soins de répit).
Le placement dans une maison de soins infirmiers peut être inutile si des soins de longue durée basés dans la communauté en résidence (p. ex., un logement indépendant pour les personnes âgées, des établissements de soins avec pension complète, des résidences-services, des communautés de soins de vie) sont disponibles, accessibles et abordables. Le placement dépend entièrement des soins infirmiers ou de soutien dont le patient a besoin et de la capacité de l'établissement spécifique, qui est très variable.
Le pourcentage de personnes en maison de soins de long séjour a diminué en partie parce que les établissements d'aide à la vie et les soins à domicile, qui dépendent fortement des soins informels, sont de plus en plus utilisés.
Un grand nombre de personnes de ≥ 65 ans passeront au moins un certain temps dans un centre de long séjour; cependant, seulement 5 à 10% des personnes âgées vivent (c'est-à-dire passent au moins plusieurs années) dans un centre de long séjour (1). Le risque de placement en centre de long séjour augmente significativement avec l'âge. La probabilité de placement en centre de long séjour dans la vie d'une personne est étroitement liée au nombre de maladies chroniques, à l'état de mobilité, à l'état cognitif et à l'âge (p. ex., chez les personnes âgées de 65 à 74 ans, la probabilité est élevée, mais chez celles de > 85 ans, elle est significativement plus élevée).
Cependant, deux fois plus de personnes âgées fonctionnellement dépendantes vivent dans la communauté que dans des maisons de retraite. De nombreuses personnes âgées vivant à domicile n'ont pas de famille pour les prendre en charge. Une attention particulière portée à la santé et aux besoins en soins des personnes âgées vivant chez elles pourrait améliorer leur qualité de vie et leur longévité, tout en limitant les coûts en évitant l'institutionnalisation.
Revue synthétique des centres de long séjour
Facteur | Détails |
|---|---|
Statistiques | |
Nombre de maisons médicalisées certifiées | Environ 15 300 en 2020* |
Nombre de lits | Environ 1,6 million en 2020* |
Nombre de résidents | Environ 1,3 million en 2020* |
Résidents (patients) | |
Conditions de la couverture Medicare | Doit avoir un besoin quotidien de soins infirmiers spécialisés ou d'une rééducation quotidienne Doit être admis au centre de long séjour ou services de réadaptation dans les 30 jours après un séjour en hôpital d'une durée minimale de 3 jours (dispense de séjour de 3 jours à l'hôpital disponible dans certains cas, y compris avec certains plans Medicare Advantage) |
Facteurs de risque pour le placement en maison de retraite | Grand âge Vivre seul Incapacité à prendre soin de soi Immobilité Altération de l'état mental (p. ex., démence) Incontinence Manque de soutien informel ou social Pauvreté Sexe féminin |
Bénéfices potentiels pour les résidents | Cadre de vie plus structuré Opportunités de socialisation Encouragement nutritionnel Exercice et activités Accès aux soins infirmiers Aide à l'observance du protocole médicamenteux |
Problèmes potentiels pour les résidents | Incapacité de quitter l'établissement Visites rares Plaintes qui peuvent ne pas être crues ou prises au sérieux parce que les résidents sont malades ou âgés Maltraitance, qui peut être subtile (p. ex., utiliser des médicaments et des moyens de contention physique de manière inappropriée pour gérer les comportements perturbateurs) ou non subtile (p. ex., pincer, gifler, malmener) Déclin des aptitudes fonctionnelles‡ Dénutrition et perte de poids‡ Lésions (ulcères) de pression† Incontinence‡ Constipation‡ Infections‡ Dépression‡ Polymédication‡ |
Établissement | |
Conditions des remboursements Medicare | Une infirmière sur place 8 heures/jour, 7 jours/semaine Soit une infirmière autorisée, soit une infirmière professionnelle autorisée/une infirmière auxiliaire autorisée 24 heures/jour, 7 jours/semaine Aides-soignants certifiés en nombre suffisant pour fournir des soins aux résidents 24 heures/jour, 7 jours/semaine Un assistant social à temps plein si l'établissement a > 120 lits Un directeur médical et administrateur diplômé de la maison de retraite Un thérapeute qualifié pour les programmes de loisirs Un thérapeute de réadaptation Un diététicien Des médecins, pharmaciens, dentistes et services pastoraux doivent être disponibles autant que de besoin, mais non requis sur site NOTE: en 2024, les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont publié des règles minimales de dotation en personnel pour les établissements de soins de longue durée et la règle finale de déclaration de transparence des paiements de Medicaid pour mettre en œuvre une exigence de personnel minimum pour les centres de soins aux États-Unis. Le calendrier de mise en œuvre de ces exigences suit la date de publication de la règle finale (10 mai 2024) et sera échelonné sur une période de 3 ans pour tous les établissements non ruraux. |
Services complémentaires possibles | Services médicaux spécialisés (p. ex., ophtalmologique, otorhinolaryngologique, neurologique, psychiatrique, psychologique), ce qui peut nécessiter le transport des patients vers d'autres établissements Thérapie IV Nutrition entérale par tube d'alimentation Traitement à long terme par oxygène ou ventilateur Unités spéciales de soins (p. ex., pour les patients souffrant de la maladie d'Alzheimer ou d'un cancer)§ Événements récréatifs programmés pour des groupes Choix d'activités de loisirs pour les patients, en particulier ceux ayant une déficience cognitive ou alités Services personnels (p. ex., coiffure, maquillage), habituellement payés par le patient sur ses fonds personnels |
* Centers for Disease Control and Prevention (CDC): FastStats: Nursing Home Care. Accessed May 2024. | |
† LongTermCare.gov: Costs of Care. Accessed June 2024. | |
‡Ces problèmes, qui souvent apparaissent ou s'aggravent parmi les résidents de maison de retraite, peuvent parfois être évités grâce à des soins attentifs. | |
§ Les unités de soins spéciaux doivent préciser les programmes et les critères d'admission, former le personnel spécifiquement pour l'unité, répondre aux normes réglementaires et aux exigences de remboursement, et avoir une zone identifiable ou un espace physique distinct. | |
(Voir aussi Revue générale des soins gériatriques.)
Référence générale
1. Hurd MD, Michaud PC, Rohwedder S: Distribution of lifetime nursing home use and of out-of-pocket spending. Proc Natl Acad Sci U S A 114(37):9838–9842, 2017. doi: 10.1073/pnas.1700618114
Effets de la pandémie COVID-19 sur les soins en centre de long séjour
COVID-19 a eu un impact disproportionné sur les personnes âgées dans les centres de long séjour aux États-Unis. En août 2024, plus de 2 millions de cas confirmés de COVID-19 et plus de 170 000 décès parmi les résidents des centres de long séjour ont été rapportés. En outre, près de 2 millions de cas confirmés parmi le personnel des maisons de retraite ont été signalés (1). Pendant la pandémie de COVID-19, un grand nombre de membres du personnel des centres de soins ont été victimes de détresse psychologique et d'épuisement professionnel et ont quitté les centres de soins et, dans certains cas, la profession. En outre, environ 300 centres de long séjour ont fermé leurs portes pendant la pandémie de COVID-19 et d'autres devraient fermer à l'avenir. Heureusement, le nombre de décès des résidents et du personnel des maisons de retraite a diminué depuis que les vaccins contre le COVID-19 sont devenus disponibles. Cependant, bien que la plupart des résidents des centres de long séjour aient été vaccinés pendant la pandémie, les taux de vaccination ont diminué depuis la fin de la pandémie à environ 30%. En outre, à la fin de juillet 2024, seulement environ 10% du personnel des centres de long séjour sont complètement à jour dans leurs vaccinations contre le COVID-19 (voir CDC: Nursing Home COVID-19 Vaccination Data Dashboard).
Références pour la pandémie COVID-19 et les centres de long séjour
1. Centers for Medicare and Medicaid Services: COVID-19 Nursing Home Data. Accessed August 2024.
Supervision des soins
Les médecins doivent effectuer l'admission initiale des résidents dans un centre de long séjour. Ensuite, ils peuvent déléguer le suivi des résidents à un infirmier praticien ou à un assistant médical, qui alternent les visites des résidents avec le médecin. Les visites doivent être effectuées aussi souvent que médicalement nécessaire, mais au moins une fois tous les 30 jours pendant les 90 premiers jours, puis au moins 1 fois tous les 60 jours par la suite; cependant, certains États exigent au moins une visite tous les 30 jours. Dans le cas des patients en soins de longue durée, les infirmières praticiennes peuvent fournir des soins de manière indépendante aux résidents (patients) selon que leur État autorise la pratique indépendante (1, 2).
Au cours des consultations de routine, les patients doivent être examinés, le traitement médicamenteux évalué, et des examens de laboratoire prescrits au besoin. Les résultats doivent être consignés dans le dossier du patient afin de tenir informés les autres membres du personnel. Certains médecins, infirmières praticiennes et assistants médicaux limitent leur activité aux centres de long séjour. Ils sont disponibles pour participer aux activités de l'équipe et à la formation du personnel et pour se concerter avec les autres membres du personnel, favorisant ainsi de meilleurs soins que ceux dispensés lors de visites précipitées tous les deux mois. Certaines infirmières praticiennes et médecins collaborent pour gérer les troubles des patients. En administrant des antibiotiques lorsque cela est indiqué, en assurant une surveillance des perfusions IV, des équipements d'aspiration, et parfois des ventilateurs, les infirmières praticiennes permettent d'éviter aux patients d'être hospitalisés (3). De nombreux médecins travaillent en étroite collaboration avec une infirmière praticienne ou un assistant médical pour fournir des soins en équipe.
Détecter et prévenir la violence et les abus est aussi une fonction des médecins, infirmières et autres professionnels de santé. Tous les praticiens impliqués dans les soins des personnes âgées doivent connaître les signes d'abus ou de négligence et être prêts à intervenir si une maltraitance est suspectée. Un système de défense des droits du public existe et les centres de long séjour peuvent être sanctionnés par les agences réglementaires.
Les gouvernements fédéral et des États sont légalement responsables de s'assurer qu'un établissement fournit de bons soins; les inspecteurs tentent d'évaluer la performance d'un établissement et de détecter les lacunes en surveillant les indicateurs de résultats, en observant les soins, en interrogeant les patients et les membres du personnel, et en examinant les dossiers cliniques.
La pandémie de COVID-19 a mis en évidence un certain nombre de problèmes de qualité des soins dans les centres de long séjour (4) et a amené les régulateurs gouvernementaux à examiner plus attentivement les soins dans les centres de long séjour. En réponse, les régulateurs ont fourni une formation améliorée au personnel des centres de long séjour en ce qui concerne le contrôle des infections et, dans certains États, exigent que les centres de long séjour disposent d'un personnel à temps plein ayant une expertise en prévention des infections (5). En 2022, les National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (NASEM) ont formé le Committee on the Quality of Care in Nursing Homes pour étudier l'état des soins en centres de long séjour aux États-Unis. Ce comité a émis les recommandations suivantes pour améliorer les soins en maison de retraite (6):
Fournir des soins complets, équitables et centrés sur la personne, qui assurent la santé, la qualité de vie et la sécurité des résidents des centres de long séjour; promouvoir l'autonomie des résidents; et gérer les risques
S'assurer d'une main-d'œuvre bien préparée, habilitée et correctement rémunérée
Augmenter la transparence et la responsabilité des finances, des opérations et de la propriété
Créer un système de financement plus rationnel et plus solide
Concevoir un système d'assurance qualité plus efficace et plus réactif
Étendre et améliorer la mesure de la qualité et l'amélioration continue de la qualité
Adopter des technologies de l'information sur la santé dans tous les centres de long séjour
Dans les années à venir, les efforts doivent se concentrer sur la mise en œuvre de ces recommandations pour s'assurer que les personnes âgées vulnérables reçoivent les soins de haute qualité et sûrs qu'elles méritent.
Références pour la supervision des soins
1. American Association of Nurse Practitioners: State Practice Environment. Accessed May 2024.
2. Katz PR, Ryskina K, Saliba D, et al: Medical care delivery in U.S. nursing homes: Current and future practice. The Gerontologist. 2021;61(4):595–604.
3. Kilpatrick K, Tchouaket É, Jabbour M, Hains S: A mixed methods quality improvement study to implement nurse practitioner roles and improve care for residents in long-term care facilities. BMC Nurs. 2020;19:6. Published 2020 Jan 29. doi:10.1186/s12912-019-0395-2
4. Ouslander JG, Grabowski DC: COVID-19 in Nursing Homes: Calming the Perfect Storm. J Am Geriatr Soc. 2020;68(10):2153-2162. doi:10.1111/jgs.16784
5. Bakerjian D, Boltz M, Bowers B, et al. Expert nurse response to workforce recommendations made by The Coronavirus Commission For Safety And Quality In Nursing Homes. Nurs Outlook. 2021;69(5):735-743. doi:10.1016/j.outlook.2021.03.017
6. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine: The National Imperative to Improve Nursing Home Quality: Honoring Our Commitment to Residents, Families, and Staff. Washington, DC, The National Academies Press, 2022. doi: 10.17226/26526
Hospitalisation
Si l'hospitalisation devient nécessaire, le médecin qui s'occupe d'un patient dans le centre de long séjour doit se coordonner avec le médecin traitant de ce patient à l'hôpital. Cependant, l'hospitalisation est évitée autant que possible du fait de ses risques tels que les infections associées aux soins.
Lorsque les patients sont transférés à l'hôpital, leurs dossiers médicaux, ainsi que leurs directives anticipées et leurs Medical (or Physician) Orders for Life-Sustaining Treatment (formulaires MOLST ou POLST), doivent les accompagner. Un appel téléphonique d'un(e) infirmier(ère) de la maison de retraite à un(e) infirmier(ère) de l'hôpital est utile afin d'expliquer le diagnostic et la raison du transfert et de décrire l'état fonctionnel et mental de base du patient, ses médicaments et ses directives anticipées.
De même, lorsque les patients retournent à la maison de retraite après l'hôpital, une infirmière de l'hôpital doit appeler une infirmière de la maison de retraite. De nombreuses maisons de retraite utilisent un formulaire SBAR (Situation-Background- Assessment-Recommendation [Situation, Contexte, Évaluation, Recommandation]) lors de tous les transferts afin de s'assurer que les informations pertinentes sont fournies à l'hôpital (voir la boîte à outils SBAR à Institute for Healthcare Improvement).
Coûts
Les soins en maison de long séjour sont coûteux aux États-Unis, en moyenne environ 225 $ par jour ou 6 844 $ par mois pour une chambre semi-privée et 253 $ par jour ou 7 698 $ par mois pour une chambre privée en 2016 (1). Les soins en maison de retraite médicalisée ont coûté 21 milliards de dollars en 1980 et 70 milliards en 2000, 121,9 milliards en 2005 et > 157 milliards en 2015. Les gouvernements fédéral et d'État paient presque 75% du coût par l'intermédiaire de Medicare, de Medicaid, et de l'U.S. Department of Veterans Affairs (VA).
Référence pour les coûts
1.LongTermCare.gov: Costs of Care. Accessed June 2024.
Problèmes liés au remboursement
Les critiques suggèrent ce qui suit:
Le taux de remboursement peut être trop faible, limitant l'accès des patients à la réadaptation et aux services qui améliorent la qualité de vie, en particulier chez les patients qui présentent une démence.
Les incitations financières pour prodiguer des soins curatifs et de réhabilitation chez des patients dont les fonctions sont limitées peuvent être insuffisantes.
Les centres de long séjour peuvent être incités à encourager la dépendance ou à maintenir la nécessité de soins de haut niveau afin que le remboursement soit maximisé.
En octobre 2019, Medicare a changé sa méthode de remboursement des établissements de soins infirmiers qualifiés du modèle RUGS (Resource Utilization Groups) au modèle PDPM (Patient Driven Payment Model). RUGS a principalement utilisé le volume des services de thérapie fournis comme base de classification des paiements, ce qui a incité les établissements de soins infirmiers qualifiés à fournir des services aux patients indépendamment de leurs besoins. Le PDPM mesure les services fournis aux patients par rapport au volume global de services fournis par la maison de retraite. Le PDPM comprend 5 composantes ajustées en fonction du mélange des cas (kinésithérapie, ergothérapie et orthophonie, soins infirmiers et auxiliaires non-thérapeutiques) et une composante non ajustée en fonction du cas pour tenir compte des ressources utilisées qui ne varient pas selon le patient.
Le placement en centre de long séjour
Les préférences du patient et les besoins peuvent être déterminés plus efficacement grâce à une évaluation gériatrique globale, y compris l'identification et l'évaluation de tous les troubles et l'évaluation de la capacité fonctionnelle du patient. Les troubles invalidants ou pénibles, le plus souvent une démence, une incontinence et une immobilité, peuvent déclencher un placement en centre de long séjour. Cependant, une amélioration même modeste d'un trouble peut éviter le placement en centre de long séjour (voir tableau ). Les personnes âgées sont les principaux utilisateurs des services de soins de longue durée et représentent (1)
83% des résidents en centre de long séjour
92% des patients en soins palliatifs
99% des résidents en établissement de soins
81% des patients en hospitalisation à domicile
44% des patients en service de jour pour adultes
Stratégies visant à éviter le placement en centre de long séjour
Problème | Solutions possibles |
|---|---|
Incontinence urinaire | Traiter la cause peut permettre aux patients de rester à la maison. La miction temporisée peut également être utile. |
Démence | Les membres de la famille ou autres personnels soignants peuvent être formés aux stratégies visant à gérer les comportements de frustration ou d'agressivité. Par exemple, l'utilisation de dispositifs de surveillance, achetés ou loués, peut faciliter la prise en charge de comportements tels que les errances nocturnes. |
Déficience fonctionnelle | Les kinésithérapeutes, les ergothérapeutes et les infirmières à domicile peuvent
Des équipements médicaux durables, si nécessaires, peuvent être fournis. |
Epuisement des aidants | Les services de soutien et de répit peuvent éviter aux membres de la famille ou au personnel soignant de s'aigrir ou de s'épuiser. Les médecins peuvent aider en écoutant les aidants lorsqu'ils parlent de leurs difficultés et en leur fournissant des informations sur les groupes de soutien communautaire pour les aidants et sur les options de soins de répit rémunérés. |
Choix du centre de long séjour
Les maisons de retraite varient selon les types de services médicaux, infirmiers et sociaux fournis. Certains États des États-Unis fixent des ratios minimum infirmière-patients qui sont plus rigoureux que les exigences fédérales; le ratio pour les autres membres du personnel par patient varie considérablement.
Les médecins, les infirmiers praticiens et les assistants médicaux doivent aider les familles à choisir une maison de retraite qui fait correspondre les besoins du patient aux services de la maison de retraite. Les médecins doivent tenir compte de ce qui suit:
Quel modèle de pratique clinique le centre de long séjour utilise (p. ex., un médecin privé, un grand réseau de praticiens de médecine générale qui visitent systématiquement un ensemble de maisons de retraite)
Quels hôpitaux ont des accords de transfert avec la maison de retraite
Quels services thérapeutiques spéciaux, soins palliatifs, soins de fin de vie, rééducation aiguë et autres services sont disponibles
Les membres du personnel sont-ils employés à temps plein ou à temps partiel
En quoi consiste la couverture médicale du patient, en particulier s'agit-il d'un programme de capitation de Medicare, qui couvre certains soins médicaux continus mais ne couvre pas les soins de garde de longue durée
Quels services sont disponibles dans la maison de retraite (p. ex., physiothérapie, ergothérapie et orthophonie)
Quelles activités récréatives appropriées sont disponibles
Référence pour la sélection
1. Lendon JP, Sengupta M, Rome V, et al: Long-Term Care Providers and Services Users in the United States—State Estimates Supplement: National Study of Long-Term Care Providers, 2015–2016. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2019.
Plus d'informations
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. Veuillez noter que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
Nursing Home Compare: fournit des informations détaillées sur tous les foyers de soins certifiés Medicare et Medicaid
LongTermCare.gov: l'Administration for Community Living a combiné les informations de l'Administration on Aging, de l'Administration on Intellectual and Developmental Disabilities, et du Department of Health and Human Services Office on Disability pour fournir des informations sur l'accès aux soins de longue durée et leur cout
Kaiser Family Foundation: Providers and Service Use Indicators: Nursing Facilities: une ressource fournissant des données sur les établissements de soins, y compris les hôpitaux, les maisons de retraite et les centres de santé communautaires et les personnels de santé, tels que des médecins, des infirmières praticiennes et des assistants médicaux
American Action Forum: The Ballooning Costs of Long-Term Care
