Les anémies sidéroblastiques sont un groupe d'anémies caractérisé par la présence d'une augmentation de la saturation du fer sérique, de la ferritine et de la transferrine ainsi que de sidéroblastes annelés (érythroblastes avec mitochondries périnucléaires gorgées de fer). Les symptômes sont ceux de l'anémie et comprennent une fatigue et une léthargie. Le diagnostic repose sur une numération globulaire complète, une numération des réticulocytes et un frottis de sang périphérique, ainsi que des dosages du fer et des examens de la moelle osseuse. Le traitement nécessite l'arrêt des substances en cause et l'administration de suppléments vitaminiques et d'érythropoïétine.
(Voir aussi Revue générale de la diminution de l'érythropoïèse.)
Les anémies sidéroblastiques peuvent être
Acquis
Congénital
L'anémie sidéroblastique acquise est fréquemment associée au syndrome myélodysplasique (mais peut être induite par des médicaments ou des toxines) et provoque une anémie normocytaire ou macrocytaire.
L'anémie sidéroblastique congénitale est causée par l'une des nombreuses mutations liées à l'X ou autosomales; il s'agit habituellement d'une anémie microcytaire-hypochrome mais peuvent être normocytaires.
Les anémies sidéroblastiques sont des anémies liées à l'utilisation du fer, qui sont caractérisées par une utilisation mitochondriale inadéquate du fer par la moelle due à une diminution de la synthèse de l'hème, malgré la présence de fer en quantités adéquates ou supérieures aux besoins. Les anémies sidéroblastiques sont parfois caractérisées par la présence de globules rouges polychromatophiles (signe d'une augmentation du nombre de réticulocytes) et de globules rouges pointillés (sidérocytes) contenant des granules chargés de fer (corps de Pappenheimer).
Dans l'anémie sidéroblastique acquise et congénitale, la synthèse de l'hème est altérée par l'incapacité à incorporer le fer dans la protoporphyrine IX, ce qui induit la formation de sidéroblastes en couronne.
Anémie sidéroblastique acquise
Le plus souvent, les anémies sidéroblastiques acquises font partie de
Des mutations somatiques des gènes impliqués dans l'épissage de l'ARN, le plus souvent SF3B1 (splicing factor 3b subunit 1), surviennent fréquemment. L'anémie sidéroblastique acquise survient à l'âge adulte.
Les causes moins fréquentes comprennent
Une carence en vitamine B6 (pyridoxine) ou en cuivre (peut-être causée par l'ingestion de zinc, qui empêche l'absorption du cuivre dans le tractus gastro-intestinal)
Médicaments (p. ex., chloramphénicol, cyclosérine, isoniazide, linézolide, pyrazinamide)
Toxines (dont l'éthanol et le plomb)
Une production déficitaire de réticulocytes, une mort intramédullaire des globules rouges et une hyperplasie érythroïde de la moelle osseuse (et une dysplasie) surviennent. Bien que des globules rouges hypochromes soient produits, d'autres globules rouges peuvent être de grand volume, ce qui produit des indices normocytaires ou macrocytaires; dans ce cas, la variation de la taille des globules rouges (dimorphisme) produit habituellement une courbe de distribution des volumes des globules rouges élargie.
Anémie sidéroblastique congénitale
Les formes héréditaires d'anémie sidéroblastique sont moins fréquentes que les formes acquises et surviennent habituellement au cours de la petite enfance ou au début de l'enfance. L'anémie sidéroblastique congénitale la plus fréquente est une forme liée à l'X causée par une mutation hétérozygote du gène ALAS2 (5'-aminolevulinate synthase 2), un gène impliqué dans la biosynthèse de l'hème. La vitamine B6 (pyridoxine) est un cofacteur essentiel de l'enzyme produite par ALAS2, les patients peuvent donc répondre à une supplémentation en pyridoxine.
De nombreuses autres formes liées au chromosome X, autosomiques ou mitochondriales ont été identifiées et sont dues à des mutations des gènes impliqués dans la synthèse de l'hème ou d'autres voies enzymatiques mitochondriales (1).
Les globules rouges sont généralement microcytaires et hypochromiques, mais ce n'est pas toujours le cas.
Références générales
1. Ducamp S, Fleming MD: The molecular genetics of sideroblastic anemia. Blood 133:59–69, 2019. doi: 10.1182/blood-2018-08-815951
Diagnostic des anémies sidéroblastiques
Numération formule sanguine complète, numération des réticulocytes et frottis périphérique
Examen du métabolisme du fer (fer sérique, ferritine sérique et saturation de la transferrine)
Examen de la moelle osseuse
Tests génétiques à la recherche d'une mutation héréditaire ou acquise suspectée
Une anémie sidéroblastique est suspectée en cas d'anémie microcytaire ou d'anémie avec élargissement de la courbe de répartition du volume des GR, en particulier en présence d'une augmentation du fer sérique, de la ferritine sérique et de la saturation de la transferrine (voir Anémie ferriprive).
Le frottis périphérique montre un dimorphisme des globules rouges. Les globules rouges peuvent apparaître pointillés.
Un examen de la moelle osseuse est nécessaire et révèle une hyperplasie érythroïde. La coloration du fer révèle des mitochondries périnucléaires pathognomoniques gorgées de fer dans les globules rouges en développement (sidéroblastes en couronne). D'autres caractéristiques du syndrome myélodysplasique, telles que des cytopénies et des dysplasies, peuvent être évidentes.
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Le plomb sérique est mesuré en cas d'anémie sidéroblastique de cause inconnue.
Traitement des anémies sidéroblastiques
Arrêt des substances causales
Supplémentation vitaminique ou minérale
EPO recombinante
L'élimination d'une toxine ou d'un produit toxique (en particulier alcool et zinc) ou une supplémentation en minéraux/vitamines (cuivre ou pyridoxine) peut permettre la guérison.
L'anémie sidéroblastique liée à l'X peut répondre à la pyridoxine 50 mg par voie orale 3 fois/jour, mais généralement de façon incomplète.
Les cas acquis répondent fréquemment à de fortes doses d'EPO recombinante et à la prise en charge standard du syndrome myélodysplasique à faible risque. Les cas réfractaires à la supplémentation en EPO peuvent être traités par le luspatercept, qui favorise la différenciation des précurseurs des globules rouges (1).
Traiter la surcharge en fer par chélation ou phlébotomie selon la tolérance permet d'éviter les lésions des organes. Le traitement de l'anémie grave est symptomatique, par des transfusions. Chez les jeunes patients qui ont des troubles congénitaux qui sont dépendants des transfusions, une greffe allogénique de moelle osseuse doit être envisagée.
Référence pour le traitement
1. Fenaux P, Platzbecker U, Mufti GJ, et al:Luspatercept in patients with lower-risk myelodysplastic syndromes. N Engl J Med 382(2): 140–151, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1908892
Points clés
Les anémies sidéroblastiques peuvent être acquises ou congénitales.
Les sidéroblastes annelés sur une biopsie de moelle osseuse sont pathognomoniques.
Dans l'anémie sidéroblastique congénitale l'anémie est généralement microcytaire alors qu'elle est macrocytaire dans l'anémie sidéroblastique acquise.
Le fer sérique, la ferritine et la transferrine sont généralement augmentés.
Traiter le trouble sous-jacent et envisager la pyridoxine dans les cas congénitaux ou l'érythropoïétine recombinante dans les cas acquis.
