Le Manuel Merck

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Produits sanguins

Par

Ravindra Sarode

, MD, The University of Texas Southwestern Medical Center

Examen médical févr. 2022
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Le sang total permet d'améliorer la capacité du transport d'oxygène, favorise l'expansion du volume sanguin circulant et le remplacement des facteurs de la coagulation. Il était auparavant recommandé pour les transfusions massives en cas de syndrome hémorragique important. Cependant, comme le traitement par les différents composants du sang est tout aussi efficace et plus facile à mettre en œuvre le recours au sang total n'est plus d'usage aux États-Unis.

Globules rouges

Les concentrés de globules rouges sont les composants de choix pour augmenter l'hémoglobine. Les indications dépendent du patient. La capacité de transport de l'oxygène peut être adéquate même avec des taux d'hémoglobine faibles, tels que 7 g/dL (70 g/L) chez les patients par ailleurs en bonne santé, mais une transfusion peut être indiquée malgré des taux d'hémoglobine plus élevés en cas de pathologie cardio-pulmonaire ou d'hémorragie en cours. Un concentré de globules rouges augmente le taux d'hémoglobine moyen d'un homme adulte d'environ 1 g/dL (10 g/L) et son hématocrite d'environ 3% au-dessus de sa valeur prétransfusionnelle. Lorsqu'une expansion volémique est nécessaire, d'autres substituts peuvent être utilisés simultanément ou séparément. Chez les patients qui ont des anticorps contre plusieurs groupes sanguins ou des anticorps dirigés contre les antigènes des globules rouges très fréquents, on utilise des globules rouges qui ont des phénotypes antigéniques rares; ceux-ci sont généralement stockés congelés.

Les globules rouges lavés sont débarrassés de pratiquement toute trace de plasma et de la majorité des globules blancs et des plaquettes. Ils sont en général administrés aux patients qui font des réactions graves aux transfusions de plasma (p. ex., allergies sévères, hémoglobinurie paroxystique nocturne, immunisation anti-IgA). Chez les patients immunisés contre les IgA, la transfusion de sang de donneurs déficitaires en IgA peut être préférable.

Les concentrés globulaires déleucocytés sont préparés avec des filtres spéciaux qui éliminent 99,99% des globules blancs. Ils sont indiqués en cas de réaction fébrile non hémolytique lors d'une transfusion Réaction transfusionnelle fébrile non hémolytique Les complications les plus fréquentes de la transfusion sont les suivantes Réactions fébriles non hémolytiques Tremblements dus au froid La plupart des complications graves, qui ont une mortalité... en apprendre davantage , lors d'exsanguinotransfusions, chez le patient qui a besoin de sang négatif pour le cytomégalovirus s'il n'est pas disponible et, parfois, dans la prévention de l'alloimmunisation HLA (human leukocyte antigen) pour permettre d'éviter une réfractivité à la transfusion de plaquettes (incapacité à atteindre le niveau de plaquettes désiré après une transfusion de plaquettes).

Plasma frais congelé

Le plasma frais congelé apporte tous les facteurs de la coagulation sous forme non concentrée et il est dépourvu de plaquettes. Ses indications comprennent la correction d'un syndrome hémorragique lié à une carence en facteur de la coagulation pour lequel le traitement substitutif par un facteur spécifique n'est pas disponible, les déficits multifactoriels (p. ex., transfusion massive, coagulation intravasculaire disséminée Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) se traduit par un excès de génération de thrombine et de fibrine dans la circulation. Lors de ce processus, l'agrégation des plaquettes est activée... en apprendre davantage [CIVD], insuffisance hépatique). Le plasma frais congelé n'est utilisée en cas d'inversion urgente de la warfarine que lorsque le concentré de complexe de prothrombine (PCC est le premier choix) n'est pas disponible. Le plasma frais congelé est inefficace dans le traitements des saignements dus aux inhibiteurs directs du facteur Xa. Le plasma frais congelé peut supplémenter les globules rouges quand le sang total n'est pas disponible pour une exsanguinotransfusion néonatale. Le plasma frais congelé ne doit pas être utilisé simplement pour obtenir une expansion volumique ou la correction de la coagulopathie légère à modérée avant les interventions chirurgicales.

Du plasma dont les agents pathogènes sont inactivés par la méthode des détergents solvants est disponible pour éviter la transmission de presque tous les agents pathogènes. Au cours de la pandémie de COVID-19 (SARS-CoV-2), le plasma de convalescents provenant des sujets qui ont complètement guéri de cette infection a été utilisé avec un succès variable pour traiter le COVID-19. Le plasma de convalescence a été utilisé dans le passé lors des épidémies d'Ebola et de grippe H1N1.

Cryoprécipité

Le cryoprécipité est un concentré préparé à partir de plasma frais congelé. Chaque concentré contient habituellement environ 80 unités de facteur VIII et de facteur de von Willebrand ainsi qu'environ 250 mg de fibrinogène. Il contient également de l'ADAMTS13 (disintegrin and metalloprotease with thrombospondin type I repeats-13, une enzyme qui est déficiente en cas de purpura thrombopénique thrombotique Purpura thrombotique thrombopénique Le purpura thrombotique thrombopénique est un trouble aigu, fulminant, caractérisé par une thrombopénie, une anémie hémolytique et une microangiopathie. Les autres manifestations peuvent être... en apprendre davantage Purpura thrombotique thrombopénique congénital) et du facteur XIII. Bien que généralement utilisé dans l' hémophilie Hémophilie Les hémophilies sont des troubles hémorragiques héréditaires causées par des déficits en facteur VIII ou IX de la coagulation. L'importance du déficit détermine la probabilité de survenue des... en apprendre davantage et la maladie de von Willebrand Maladie de von Willebrand La maladie de von Willebrand est un déficit quantitatif héréditaire ou fonctionnel du facteur de von Willebrand, qui provoque un dysfonctionnement plaquettaire. La tendance aux hémorragies est... en apprendre davantage , le cryoprécipité est actuellement utilisé comme source de fibrinogène dans la CIVD aiguë avec hémorragie, le traitement des hémorragies urémiques, la chirurgie cardiothoracique (colle fibrine), dans les urgences obstétricales telles que le décollement placentaire prématuré Décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) L'hématome rétroplacentaire est un décollement prématuré du placenta de l'utérus, habituellement après 20 semaines de grossesse. Ce peut être une urgence obstétricale. Les manifestations peuvent... en apprendre davantage (hématome rétroplacentaire) et le syndrome HELLP Complications La prééclampsie est l'apparition ou l'aggravation d'une hypertension existante avec protéinurie après 20 semaines de gestation. L'éclampsie est caractérisée par des crises comitiales généralisées... en apprendre davantage (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count) et le déficit (rare) en facteur XIII lorsque le facteur VIII de coagulation humain concentré n'est pas disponible. Il ne doit pas, en général, être utilisé dans d'autres indications. Un cryoprécipité poolé inactivé est maintenant disponible et peut être utilisé comme source de fibrinogène. Il a l'avantage de pouvoir être décongelé et conservé à température ambiante pendant 5 jours au maximum contrairement au cryoprécipité standard qui doit être décongelé à partir de -18° C et doit être utilisé dans les 4 heures.

Globules blancs

Les concentrés de granulocytes peuvent être transfusés en cas de sepsis grave avec neutropénie Neutropénie La neutropénie est une diminution du nombre de neutrophiles circulants. Si elle est sévère, le risque et la gravité des infections bactériennes et mycosiques augmentent. Les signes infectieux... en apprendre davantage profonde persistante (neutrophiles < 500/mcL [0,5 × 109/L]) qui ne répond pas aux antibiotiques. Les granulocytes doivent être administrés dans les 24 heures de leur récolte; cependant, les tests pour le VIH, les hépatites, l'HTLV (human T-cell lymphotropic virus) et la syphilis peuvent ne pas être réalisés avant l'injection. Du fait de l'amélioration de l'antibiothérapie et des médicaments qui stimulent la production de granulocytes au décours d'une chimiothérapie, les granulocytes sont rarement utilisés.

Immunoglobulines

L'immunoglobuline anti-Rh (RhIg ou sérum anti-D), administrée en IM ou IV, prévient le développement d'anticorps maternels anti-Rh qui peuvent résulter d'une hémorragie fœtomaternelle Physiopathologie La maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né est une anémie hémolytique du fœtus (ou du nouveau-né, l'érythroblastose néonatale) due à la transmission transplacentaire d'anticorps maternels... en apprendre davantage . La dose standard d'Ig Rh IM (300 mcg) doit être administrée à toute mère Rh négative immédiatement après un avortement ou un accouchement (que l'enfant soit vivant ou mort-né), à moins que le nourrisson soit Rho(D) et Du négatif, ou que le sérum de la mère contienne déjà un anticorps anti-Rho(D). Si le passage de sang du fœtus vers la mère est > 30 mL, une dose plus importante est nécessaire. Si une hémorragie de cette importance est suspectée, l'évaluation du volume de l'hémorragie fœtomaternelle débute par le test de dépistage des rosettes, qui, s'il est positif, est suivi d'un test quantitatif (p. ex., test de Kleihauer-Betke).

D'autres immunoglobulines sont disponibles pour la prophylaxie post-exposition chez les patients exposés à de nombreuses maladies infectieuses, dont les infections par le cytomégalovirus Infection à cytomégalovirus (CMV) Le cytomégalovirus (CMV, human herpesvirus type 5) peut entraîner des infections dont la sévérité est variable. Un syndrome de mononucléose infectieuse, mais sans pharyngite sévère, est fréquent... en apprendre davantage , l' hépatite A Hépatite A L'hépatite A est provoquée par un virus ARN à transmission entérique qui, chez les enfants et les adultes, provoque les symptômes typiques de l'hépatite virale, dont anorexie, sensation de malaise... en apprendre davantage et l' hépatite B Hépatite B, aiguë L'hépatite B est provoquée par un virus à ADN qui est souvent transmis par voie parentérale. Elle provoque les symptômes typiques de l'hépatite virale, dont une anorexie, une sensation de malaise... en apprendre davantage , la rougeole Rougeole La rougeole est une infection virale très contagieuse, fréquente chez l'enfant. Elle se caractérise par de la fièvre, de la toux, un coryza, une conjonctivite, un énanthème (taches de Koplik)... en apprendre davantage Rougeole , la rage Rage La rage est une encéphalite virale transmise par la salive des chauves-souris infectées et de certains autres mammifères infectés. Les symptômes comprennent une dépression et une fièvre, suivies... en apprendre davantage , le virus respiratoire syncytial Infection par le virus respiratoire syncytial (VRS) et le métapneumovirus humain Les infections par le virus respiratoire syncytial et par le métapneumovirus humain sont la cause des affections saisonnières des voies respiratoires inférieures, en particulier chez le nourrisson... en apprendre davantage , la rubéole Rubéole ( Rubéole congénitale.) La rubéole est une infection virale contagieuse qui peut entraîner une adénopathie, une éruption et parfois des symptômes généraux qui sont habituellement modérés et... en apprendre davantage Rubéole , le tétanos Tétanos Le tétanos est l'intoxication aiguë par une neurotoxine produite par Clostridium tetani. Les symptômes sont des contractures toniques intermittentes des muscles striés. La contracture... en apprendre davantage Tétanos , la variole Variole La variole est une maladie extrêmement contagieuse due au virus de la variole, un orthopoxvirus. La mortalité est d'environ 30%. L'infection naturelle a été éradiquée. La principale préoccupation... en apprendre davantage Variole et la varicelle Varicelle La varicelle est une infection systémique aiguë, survenant habituellement dans l'enfance, due aux virus varicelle-zona (herpes virus humain de type 3). Elle débute habituellement par de légers... en apprendre davantage Varicelle (pour l'utilisation, voir la maladie spécifique).

Plaquettes

Des concentrés plaquettaires sont utilisés

Ces concentrés de plaquettes sont aussi parfois utilisés avant une chirurgie invasive, en particulier en cas de circulation extracorporelle durant > 2 heures (ce qui rend souvent les plaquettes dysfonctionnelles). Une unité de concentré plaquettaire augmente le nombre de plaquettes d'environ 10 000/mcL, et une hémostase suffisante est obtenue avec un nombre de plaquettes de l'ordre de 10 000/mcL (10 × 109/L) chez un patient ne présentant pas de complication et environ 50 000/mcL (50 × 109/L) chez ceux qui doivent subir une intervention chirurgicale. Par conséquent, les concentrés plaquettaires dérivés d'un pool de 4 à 5 unités de sang total sont couramment utilisés chez l'adulte.

De plus en plus, les concentrés plaquettaires sont extraits avec des appareils automatiques qui recueillent les plaquettes (ou d'autres cellules) et rendent les éléments non nécessaires (p. ex., globules rouges, plasma) au donneur. Cette procédure, appelée thrombocytophérèse Cytaphérèse thérapeutique L'aphérèse correspond au processus de séparation des composants cellulaires et solubles du sang à l'aide d'une machine. L'aphérèse est souvent pratiquée sur des donneurs dont le sang total est... en apprendre davantage , fournit suffisamment de plaquettes issues d'un seul don (équivalent à 4 à 5 unités de plaquettes [concentrés plaquettaires d'aphérèse]) pour la transfusion d'un adulte, qui parce qu'elle minimise les risques infectieux et immunogènes, est préférée à des transfusions de donneurs multiples.

Certains patients peuvent ne pas répondre aux transfusions plaquettaires (appelé réfractivité), peut-être du fait d'une séquestration splénique, d'une consommation des plaquettes transfusées due à une coagulation intravasculaire disséminée ou à une destruction par allo-immunisation contre des antigènes spécifiques du groupe HLA ou plaquettaires (et par une destruction à médiation immunitaire). Si les patients sont réfractaires à la transfusion, ils sont testés pour rechercher une allo-immunisation, si possible. En cas de destruction à médiation immunitaire, le patient peut répondre à une transfusion de plaquettes issues d'un groupe de donneurs (du fait d'une probabilité plus élevée que certaines unités soient HLA compatibles), à des plaquettes provenant d'un don intrafamilial ou à des plaquettes ABO ou HLA compatibles. Les risques d'allo-immunisation HLA peuvent être réduits par l'utilisation de concentrés de globules rouges et de plaquettes déleucocytés.

Des plaquettes inactivées par des agents pathogènes, inactivées par l'utilisation d'un produit chimique (amotosalen), sont également disponibles en utilisation clinique.

Autres produits

De nombreuses tentatives ont été faites pour développer des substituts sanguins chimiques inertes (p. ex., des perfluorocarbones) ou des solutions d'hémoglobine pour transporter et fournir de l'oxygène aux tissus. Bien que ces substituts de l'hémoglobine aient une capacité prometteuse de délivrance de l'oxygène aux tissus en cas d'urgence, plusieurs essais cliniques ont échoué en raison d'une mortalité accrue et de toxicités cardiovasculaires graves (p. ex., hypotension). Des tentatives pour régénérer les plaquettes et les globules rouges à partir de différentes sources de cellules souches sont en cours.

Les cellules-souches hématopoïétiques Transplantation de cellules-souches hématopoïétiques La greffe de cellules souches hématopoïétiques est une technique en pleine évolution qui offre des perspectives de guérison aux hémopathies malignes ( leucémies, lymphomes, myélomes) et à d'autres... en apprendre davantage provenant de donneurs autologues ou allogéniques peuvent être transfusées pour reconstituer la fonction hématopoïétique (en particulier la fonction immunitaire) chez les patients qui ont subi une thérapie myéloablative ou myélotoxique.

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