Produits sanguins

Les culots de globules rouges sont stockés entre 1 et 6° C jusque pendant 42 jours. Les culots de globules rouges sont le composant de choix pour augmenter l'hémoglobine (Hb) chez un patient anémique. Les indications dépendent du patient. La capacité de transport de l'oxygène peut être adéquate même avec des taux d'hémoglobine faibles, tels que 7 g/dL (70 g/L) chez les patients par ailleurs en bonne santé, mais une transfusion peut être indiquée malgré des taux d'hémoglobine plus élevés en cas de pathologie cardio-pulmonaire ou d'hémorragie en cours. Un concentré de globules rouges augmente le taux d'hémoglobine moyen d'un homme adulte d'environ 1 g/dL (10 g/L) et son hématocrite d'environ 3% au-dessus de sa valeur prétransfusionnelle. Lorsqu'une expansion volémique est nécessaire, d'autres substituts peuvent être utilisés simultanément ou séparément. Chez les patients qui ont des anticorps contre plusieurs groupes sanguins ou des anticorps dirigés contre les antigènes des globules rouges très fréquents, on utilise des globules rouges qui ont des phénotypes antigéniques rares; ceux-ci sont généralement stockés congelés.

Les globules rouges lavés sont débarrassés de pratiquement toute trace de plasma et de la majorité des globules blancs et des plaquettes. Ils sont en général administrés aux patients qui font des réactions graves aux transfusions de plasma (p. ex., allergies sévères, hémoglobinurie paroxystique nocturne, immunisation anti-IgA). Chez les patients immunisés contre les IgA, la transfusion de sang de donneurs déficitaires en IgA peut être préférable.

Les concentrés globulaires déleucocytés sont préparés avec des filtres spéciaux qui éliminent ≥ 99,99% des globules blancs. Ils sont indiqués en cas de réaction fébrile non hémolytique lors d'une transfusion, lors d'exsanguinotransfusions, chez le patient qui a besoin de sang négatif pour le cytomégalovirus s'il n'est pas disponible et, parfois, dans la prévention de l'alloimmunisation HLA (human leukocyte antigen) pour permettre d'éviter une réfractivité à la transfusion de plaquettes (incapacité à atteindre le niveau de plaquettes désiré après une transfusion de plaquettes).

Le plasma frais congelé apporte tous les facteurs de la coagulation sous forme non concentrée et il est dépourvu de plaquettes. Le plasma frais congelé est stocké à -18° C pendant jusqu'à 1 an. Ses indications comprennent la correction d'un syndrome hémorragique de type coagulopathique lié à une carence en facteur de la coagulation pour lequel le traitement substitutif par un facteur spécifique n'est pas disponible, les déficits multifactoriels (p. ex., transfusion massive, coagulation intravasculaire disséminée [CIVD], insuffisance hépatique). Le plasma frais congelé n'est utilisée en cas d'inversion urgente de la warfarine que lorsque le concentré de complexe prothrombinique à 4 facteurs (4F-PCC le premier choix) n'est pas disponible. Le plasma frais congelé est inefficace dans le traitement des saignements dus aux inhibiteurs directs du facteur Xa ou aux inhibiteurs directs de la thrombine. Le plasma frais congelé peut supplémenter les globules rouges quand le sang total n'est pas disponible pour une exsanguinotransfusion néonatale. Le plasma frais congelé ne doit pas être utilisé pour obtenir une expansion volumique ou la correction d'une coagulopathie légère à modérée avant une intervention chirurgicale, en particulier chez les patients atteints de cirrhose qui ne saignent pas, car les troubles de la coagulation peuvent ne pas être corrigés et il existe un risque que le plasma supplémentaire administré augmente la pression portale et favorise le saignement.

Du plasma dont les agents pathogènes sont inactivés par la méthode des détergents solvants est disponible pour éviter la transmission de presque tous les agents pathogènes. Le plasma de convalescence a été utilisé dans le passé lors des épidémies d'Ebola et de grippe H1N1.

Le cryoprécipité est un concentré préparé à partir de plasma frais congelé et est également conservé à -18° C. Chaque concentré contient habituellement environ 80 unités de facteur VIII et de facteur de von Willebrand ainsi qu'environ 250 mg de fibrinogène. Il contient également de l'ADAMTS13 (une enzyme qui est déficiente en cas de purpura thrombopénique thrombotique congénital) et du facteur XIII. Bien que généralement utilisé dans l'hémophilie et la maladie de von Willebrand, le cryoprécipité est actuellement utilisé comme source de fibrinogène dans la CIVD aiguë avec hémorragie, le traitement des hémorragies urémiques, la chirurgie cardiothoracique (colle fibrine), dans les urgences obstétricales telles que le décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire) et le syndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count) et le déficit (rare) en facteur XIII lorsque le facteur XIII de coagulation humain concentré n'est pas disponible. Il ne doit pas, en général, être utilisé dans d'autres indications. Un cryoprécipité poolé inactivé est disponible et peut être utilisé comme source de fibrinogène. Il a l'avantage de pouvoir être décongelé et conservé à température ambiante pendant 5 jours au maximum contrairement au cryoprécipité standard qui doit être décongelé à partir de -18° C et utilisé dans les 4 heures.

Les concentrés de granulocytes peuvent être transfusés en cas de sepsis grave avec neutropénie profonde persistante (neutrophiles < 500/mcL [0,5 × 10⁹/L]) qui ne répond pas aux antibiotiques. Les granulocytes sont stockés à température ambiante et doivent être administrés dans les 24 heures de leur récolte; cependant, les tests pour le VIH, les hépatites, l'HTLV (human T-cell lymphotropic virus) et la syphilis peuvent ne pas être réalisés avant l'injection. Du fait de l'amélioration de l'antibiothérapie et des médicaments qui stimulent la production de granulocytes au décours d'une chimiothérapie, les granulocytes sont rarement utilisés.

L'immunoglobuline anti-Rh (RhIg ou sérum anti-D), administrée en IM ou IV, prévient le développement d'anticorps maternels anti-Rh qui peuvent résulter d'une hémorragie fœtomaternelle. La dose standard d'Ig Rh IM (300 mcg) doit être administrée à toute mère Rh négative immédiatement après un avortement ou un accouchement (que l'enfant soit vivant ou mort-né), à moins que le nourrisson soit Rho(D) et Du négatif, ou que le sérum de la mère contienne déjà un anticorps anti-Rho(D). Si le passage de sang du fœtus vers la mère est > 30 mL, une dose plus importante est nécessaire. Si une hémorragie de cette importance est suspectée, l'évaluation du volume de l'hémorragie fœtomaternelle débute par le test de dépistage des rosettes, qui, s'il est positif, est suivi d'un test quantitatif (p. ex., test de Kleihauer-Betke).

L'immunoglobuline anti-Rh est également utilisée pour traiter la thrombopénie immunitaire, auquel cas elle est administrée IV.

D'autres immunoglobulines sont disponibles pour la prophylaxie post-exposition chez les patients exposés à de nombreuses maladies infectieuses, dont les infections par le cytomégalovirus, l'hépatite A et l'hépatite B, la rougeole, la rage, le virus respiratoire syncytial, la rubéole, le tétanos, la variole et la varicelle (pour l'utilisation, voir la maladie spécifique).

Des concentrés plaquettaires sont utilisés

• Pour prévenir les saignements en cas de thrombopénie sévère asymptomatique (numération plaquettaire < 5000 à 10 000/mcL [< 5 × 10⁹/L à 10 × 10⁹/L])

• En cas de saignements chez des patients qui ont une thrombopénie moins sévère (numération plaquettaire < 50 000/mcL [< 50 × 10⁹/L])

• Pour les patients qui saignent et qui ont une dysfonction plaquettaire (autres que l'aspirine) due à des médicaments antiplaquettaires mais avec une numération plaquettaire normale

• Dans le cas de patients recevant une transfusion massive qui provoque une thrombopénie de dilution

Ces concentrés de plaquettes sont aussi parfois utilisés avant une chirurgie invasive, en particulier en cas de circulation extracorporelle durant > 2 heures (ce qui rend souvent les plaquettes dysfonctionnelles). Une unité de concentré plaquettaire augmente le nombre de plaquettes d'environ 10 000/mcL (10 × 10⁹/L), et une hémostase suffisante est obtenue avec un nombre de plaquettes de l'ordre de 10 000/mcL (10 × 10⁹/L) chez un patient ne présentant pas de complication et environ 50 000/mcL (50 × 10⁹/L) chez ceux qui doivent subir une intervention chirurgicale. Par conséquent, les concentrés plaquettaires dérivés d'un pool de 4 à 5 unités de sang total sont couramment utilisés chez l'adulte.

Les concentrés plaquettaires sont habituellement extraits avec des appareils automatiques qui recueillent les plaquettes et rendent les éléments non nécessaires (p. ex., globules rouges, plasma) au donneur. Cette procédure, appelée thrombocytophérèse, fournit suffisamment de plaquettes issues d'un seul don (équivalent à 4 à 5 unités de plaquettes [concentrés plaquettaires d'aphérèse]) pour la transfusion d'un adulte, qui parce qu'elle minimise les risques infectieux et immunogènes, est préférée à des transfusions de donneurs multiples.

Certains patients peuvent ne pas répondre aux transfusions plaquettaires (appelé réfractivité), peut-être du fait d'une séquestration splénique, d'une consommation des plaquettes transfusées due à une coagulation intravasculaire disséminée ou à une destruction par allo-immunisation contre des antigènes spécifiques du groupe HLA ou plaquettaires (et par une destruction à médiation immunitaire). Si les patients sont réfractaires à la transfusion, ils sont testés pour rechercher une allo-immunisation, si possible. En cas de destruction à médiation immunitaire, le patient peut répondre à une transfusion de plaquettes issues d'un groupe de donneurs (du fait d'une probabilité plus élevée que certaines unités soient HLA compatibles), à des plaquettes provenant d'un don intrafamilial ou à des plaquettes ABO ou HLA compatibles. Les risques d'allo-immunisation HLA peuvent être réduits par l'utilisation de concentrés de globules rouges et de plaquettes déleucocytés.

Des plaquettes inactivées par des agents pathogènes, inactivées par l'utilisation d'un produit chimique (amotosalen), sont également disponibles en utilisation clinique. La plupart des plaquettes sont conservées entre 20 et 22° C pendant 5 à 7 jours. Les plaquettes peuvent également être conservées entre 1 et 6° C jusqu'à 14 jours. En cas de stockage au froid, les plaquettes sont partiellement activées et sont donc hémostatiquement plus fonctionnelles que les plaquettes stockées à température ambiante; par conséquent, les plaquettes stockées au froid sont utilisées en chirurgie ou chez un patient qui saigne.

Les produits sanguins irradiés sont utilisés pour éviter la maladie du greffon contre l'hôte chez les patients à risque.

De nombreuses tentatives ont été faites pour développer des substituts sanguins chimiques inertes (p. ex., des perfluorocarbones) ou des solutions d'hémoglobine pour transporter et fournir de l'oxygène aux tissus. Bien que ces substituts de l'hémoglobine aient une capacité prometteuse de délivrance de l'oxygène aux tissus en cas d'urgence, plusieurs essais cliniques ont échoué en raison d'une mortalité accrue et de toxicités cardiovasculaires graves (p. ex., hypotension). Des tentatives pour régénérer les plaquettes et les globules rouges à partir de différentes sources de cellules souches sont en cours.

Les cellules-souches hématopoïétiques provenant de donneurs autologues ou allogéniques peuvent être transfusées pour reconstituer la fonction hématopoïétique (en particulier la fonction immunitaire) chez les patients qui ont subi une thérapie myéloablative ou myélotoxique.

1. 1. McCoy CC, Brenner M, Duchesne J, et al. Back to the Future: Whole Blood Resuscitation of the Severely Injured Trauma Patient. Shock 2021;56(1S):9-15. doi:10.1097/SHK.0000000000001685