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Bilan de l'anémie

Par

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins School of Medicine

Dernière révision totale févr. 2019| Dernière modification du contenu févr. 2019
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L'anémie est une diminution du nombre de globules rouges (mesurés par l'hématocrite ou le contenu en hémoglobine des globules rouges). Chez l'homme, l'anémie est définie par une hémoglobine < 14 g/dL (140 g/L), hématocrite < 42% (< 0,42) ou des globules rouges < 4,5 millions/mcL (< 4,5 × 1012/L). Chez la femme, une hémoglobine < 12 g/dL (120 g/L), un hématocrite < 37% (< 0,37) ou des globules rouges < 4 millions/mcL (< 4 × 1012/L) est considérée comme une anémie. Chez les nourrissons, les valeurs normales varient avec l'âge, ce qui nécessite l'utilisation de tables liées à l'âge (voir tableau Valeurs de l'hémoglobine et de l'hématocrite en fonction de l'âge).

L’anémie n’est pas un diagnostic; c’est la manifestation d’une pathologie sous-jacente (voir Étiologie de l'anémie). Ainsi, même une anémie modérée et asymptomatique doit être explorée, afin que le problème princeps puisse être diagnostiqué et traité.

L'anémie est habituellement suspectée sur l'anamnèse et l'examen clinique. La symptomatologie fréquente de l'anémie comprend

  • Fatigue générale

  • Faiblesse musculaire

  • Dyspnée à l'effort

  • Pâleur

L'anamnèse et l'examen clinique sont suivis par des tests de laboratoire dont une NFS avec un frottis périphérique. Le diagnostic différentiel (et la cause de l'anémie) peuvent ensuite être affinés en fonction des résultats des tests.

Pièges à éviter

  • L’anémie n’est pas un diagnostic; c’est la manifestation d’une pathologie sous-jacente. Ainsi, même une anémie modérée et asymptomatique doit être explorée, afin que le problème princeps puisse être diagnostiqué et traité.

Anamnèse

L'anamnèse doit aborder

  • Facteurs de risque d'anémies particulières

  • Les symptômes de l'anémie elle-même

  • Les symptômes qui reflètent le trouble sous-jacent

Facteurs de risque d'anémie

L'anémie a de nombreux facteurs de risque. Par exemple, un régime alimentaire végétalien prédispose à une anémie par carence en vitamine B12, alors que l'alcoolisme augmente le risque d'anémie par déficit en folates. Un grand nombre d'hémoglobinopathies sont héréditaires et certains médicaments et certaines infections prédisposent à une hémolyse. Des cancers, des troubles rhumatologiques et des pathologies inflammatoires chroniques peuvent entraîner une baisse d'activité de la moelle osseuse ou une splénomégalie.

Symptômes de l'anémie

Les symptômes de l'anémie ne sont ni sensibles ni spécifiques et ne permettent pas de différencier les types d'anémie. Les symptômes reflètent les réponses compensatoires à l’hypoxie tissulaire et se développent habituellement lorsque le taux d’hémoglobine baisse en dessous de la valeur de base propre au patient. Les symptômes sont généralement plus prononcés en cas de réserve cardio-pulmonaire limitée ou si l'anémie s'est développée très rapidement.

Les symptômes tels que l'asthénie, la fatigue, la somnolence, l'angor, la syncope, la dyspnée d'effort peuvent indiquer une anémie. Des vertiges, des céphalées, des acouphènes pulsatiles, une aménorrhée, une perte de la libido, des troubles gastro-intestinaux peuvent également apparaître. L'insuffisance cardiaque et un choc peuvent compliquer une hypoxie tissulaire ou une hypovolémie sévères.

Les symptômes qui suggèrent la cause d'une anémie.

Certains symptômes peuvent suggérer la cause de l'anémie. Par exemple, un méléna, une épistaxis, une rectorragie, une hématochésie, une hématémèse, une ménorragie indiquent une hémorragie. Un ictère et des urines foncées en l'absence de maladie hépatique évoquent une hémolyse. Un amaigrissement peut suggérer un cancer. Des douleurs osseuses diffuses ou thoraciques peuvent faire évoquer une drépanocytose et des paresthésies en chaussette ou en gant peuvent faire évoquer une carence en vitamine B12.

Examen clinique

Un examen clinique complet est nécessaire. Les signes de l’anémie elle-même ne sont ni sensibles ni spécifiques; cependant, la pâleur cutanée et surtout muqueuse est fréquente dans l'anémie sévère.

Les signes des maladies sous-jacentes sont plus précis que ceux de l'anémie. La recherche de sang dans les selles peut permettre de déceler un saignement digestif occulte. Un choc hémorragique (p. ex., hypotension, tachycardie, pâleur, tachypnée, transpiration, confusion) peut être dû à une hémorragie aiguë. L'ictère peut évoquer une hémolyse. Une splénomégalie peut être observée en cas d'hémolyse, d'hémoglobinopathies, de connectivites, de syndrome myéloprolifératif, d'infections, de cancers. Une neuropathie périphérique évoque, une carence en vitamine B12. Une distension abdominale chez un patient victime d'un traumatisme pénétrant évoque une hémorragie aiguë ou une rupture splénique. Des pétéchies apparaissent en cas de thrombopénie ou de dysfonctionnement plaquettaire. Fièvre et souffles cardiaques suggèrent endocardite infectieuse. Rarement, une insuffisance cardiaque à haut débit est observée comme mécanisme compensatoire de l'hypoxie tissulaire induite par l'anémie.

Examens complémentaires

  • NFS plaquettes

  • Paramètres et morphologie des globules rouges

  • Numération des réticulocytes

  • Frottis de sang périphérique

  • Myélogramme et biopsie de moelle osseuse sont parfois pratiqués

Les examens biologiques commencent par une numération formule sanguine complète, comprenant la numération des globules blancs et des plaquettes, les indices des globules rouges et la morphologie (volume corpusculaire moyen, l'hémoglobine corpusculaire moyenne, la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine, la largeur de la distribution de la taille des globules rouges et l'examen du frottis périphérique. La numération des réticulocytes permet d'apprécier la compensation de l'anémie par la moelle osseuse. Des examens sont ensuite demandés en fonction de ces résultats et de la présentation clinique. La reconnaissance des schémas diagnostiques généraux peut accélérer le diagnostic (voir tableau Caractéristiques des anémies fréquentes).

Tableau
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Caractéristiques des anémies fréquentes

Étiologie ou type

Anomalies morphologiques

Signes particuliers

Perte de sang, aiguë

Normochrome-normocytaire, avec polychromatophilie

Si grave, possibles globules rouges nucléés et décalage à gauche de GB

Leucocytose

Thrombocytose

Perte de sang, chronique

Même que la carence en fer

Même que la carence en fer

Même que la carence en vitamine B12

Folate sérique < 5 ng/mL (< 11 nmol/L)

Folate des globules rouges < 225 ng/mL globules rouges (< 510 nmol/L)

Carence nutritionnelle et malabsorption (dans la sprue, la grossesse, la petite enfance ou en cas d'alcoolisme)

Microcytes sphéroïdaux

Hyperplasie érythroïde normoblastique

Réticulocytose

Augmentation de l'hémoglobine moyenne des globules rouges

Augmentation de la fragilité des globules rouges

Réduction de durée de vie des globules rouges marqués

Hémolyse

Normochrome normocytaire

Réticulocytose

Hyperplasie érythroïde de la moelle

Augmentation de la bilirubine indirecte et de la LDH (lactate déshydrogénase)

Augmentation de l'urobilinogène des selles et urinaire

Hémoglobinurie dans les cas fulminants

Hémosidérinurie

Infection, cancer ou inflammation chronique

Normochrome-normocytaire au début, puis microcytaire

Moelle normoblastique

Réserves de fer normales

Fer sérique diminué

Diminution de la capacité totale de saturation du fer

Ferritine sérique normale

Contenu médullaire en fer normal

Microcytaire, avec anisocytose et poïkilocytose

Réticulocytopénie

Moelle hyperplasique, avec hémagglutination retardée

Possible achlorhydrie, langue lisse et ongles en forme de cuillère

Absence de fer colorable dans la moelle

Fer sérique bas

Augmentation de la capacité de liaison du fer

Taux bas de ferritine

Insuffisance médullaire

Normochrome-normocytaire (peut être macrocytaire)

Réticulocytopénie

Échec de l'aspiration médullaire (souvent) ou évidente hypoplasie de la lignée érythroïde ou de tous les éléments

Idiopathique (> 50%) ou secondaire à une exposition à des médicaments toxiques ou de produits chimiques (p. ex., chloramphénicol, quinacrine, hydantoïnes, insecticides)

Remplacement médullaire (myélophtisie)

Anisocytose et poïkilocytose

Globules rouges nucléés

Précurseurs précoces des granulocytes

Myélogramme éventuellement montrant une aplasie ou une leucémie, un myélome, ou des cellules métastatiques

Infiltration de la moelle par des granulomes infectieux, des tumeurs, une fibrose ou une histiocytose lipidique

Possible hépatomégalie et splénomégalie

Modifications osseuses possibles

Agglutination des globules rouges

Réticulocytose

Fait suite à une exposition au froid

Conséquence d'une agglutinine froide ou d'une hémolysine

Parfois post-infectieux

Leucopénie

Thrombopénie

Réticulocytose

Urine du matin foncée

Hémosidérinurie

Thrombose

Anisocytose et poïkilocytose

Quelques cellules en faucille (falciformes) se retrouvent sur le frottis

Falciformation de tous les globules rouges sur les préparations avec exposition à l'hypoxie ou à un milieu hyperosmolaire

Réticulocytose

Touche essentiellement les sujets Noirs aux États-Unis

Isosthénurie urinaire

Hb S détectée à l'électrophorèse

Risque de crises vaso-occlusives douloureuses, d'ulcères de jambes

Modifications de l'os à la rx

Généralement hypochrome mais avec dimorphisme avec des normocytes et des macrocytes

Moelle hyperplasique, avec hémagglutination retardée

Sidéroblastes en couronne

Trouble métabolique inné ou acquis

Fer médullaire colorable (abondant)

Certaines formes congénitales répondent à l'administration de vitamine B6

Peut faire partie d'un syndrome myélodysplasique

Microcytaire

Cellules cibles

Granulations basophiles

Anisocytose et poïkilocytose

Globules rouges nucléés chez les homozygotes

Réticulocytose

Diminution de la fragilité des globules rouges

HbA2 et HbF élevées (dans la bêta-thalassémie)

Origine méditerranéenne (fréquente)

Chez les homozygotes, anémie depuis la petite enfance

Splénomégalie

Modifications de l'os à la rx

Macrocytes ovales

Anisocytose

Réticulocytopénie

Gobules blancs hypersegmentés

Moelle osseuse mégaloblastique

B12 sérique < 180 pg/mL (< 130 pmol/L)

Atteinte gastro-intestinale et du système nerveux central, fréquentes

Bilirubine sérique élevée

Augmentation de la LDH

Présence d'un Ac antifacteur intrinsèque dans le sérum (anémie pernicieuse)

Parfois absence de sécrétion du facteur intrinsèque

Hb = hémoglobine; LDH = lactic déshydrogénase.

Numération formule sanguine et indices du globule rouge

La NFS automatisée mesure directement l'hémoglobine, le nombre de globules rouges et de globules blancs. et le nombre de plaquettes, plus le volume corpusculaire moyen (une mesure du volume des globules rouges). L'hématocrite (mesure du pourcentage du volume total des globules rouges dans le volume sanguin total), le TCMH (teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine) et la CGMH (concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine) sont des valeurs calculées.

Le critère diagnostique de l'anémie est

  • Chez l'homme: hémoglobine < 14 g/dL (140 g/L), hématocrite < 42% (< 0,42) ou globules rouges < 4,5 millions/mcL (< 4,5 × 10 12/L)

  • Pour les femmes: hémoglobine < 12 g/dL (120 g/L), hématocrite < 37% (< 0,37) ou globules rouges < 4 millions/mcL (< 4 × 1012/L)

Chez les nourrissons, les valeurs normales varient avec l'âge, ce qui nécessite l'utilisation de tables liées à l'âge (voir tableau Valeurs de l'hémoglobine et de l'hématocrite en fonction de l'âge). Les globules rouges sont dits microcytaires (petites cellules) si volume globulaire moyen < 80 fL et macrocytaire (grandes cellules) si volume globulaire moyen > 100 fL. Cependant, les réticulocytes étant également plus gros que les globules rouges matures, un grand nombre de réticulocytes peuvent élever le volume globulaire moyen sans correspondre à une altération de la production des globules rouges.

Les techniques automatisées peuvent également déterminer le degré de variation de la taille des globules rouges, exprimé comme la largeur de la courbe de distribution des volumes des globules rouges. Une largeur de la courbe de distribution du volume des globules rouges élevée peut être la seule indication de troubles microcytaires et macrocytaires simultanés; un tel schéma peut induire un volume globulaire moyen normal, qui ne reflète qu’une valeur moyenne. Le terme d'hypochromie s'applique aux globules rouges dont le TCMH (teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine) est < 27 pg/globule rouge ou le CGMH (concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine) est < 30%. Les globules rouges qui ont un TCMH (teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine) et une CGMH (concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine) normaux sont normochromes.

Les indices érythrocytaires sont utiles pour indiquer le mécanisme d'une anémie et déterminer le nombre de causes possibles. Les indices microcytaires sont observés en cas de troubles de la synthèse de l’hème ou de la globine. Les causes les plus fréquentes sont la carence martiale, la thalassémie et les anomalies de la synthèse de l'hémoglobine. Chez certains patients anémiés par des maladies chroniques, le VGM est microcytaire ou limite microcytaire. Les indices macrocytaires surviennent en cas d'altérations de la synthèse de l'ADN (p. ex., dues à des carences en vitamine B12 ou en folates, à des chimiothérapies, telles que l'hydroxyurée et les agents antifoliques et, en cas d'alcoolisme), du fait d'anomalies de la membrane cellulaire. Une hémorragie aiguë peut brièvement entraîner des indices macrocytaires par relargage de grands réticulocytes jeunes. Les indices normocytaires correspondent à des anémies par carence en érythropoïétine (EPO) ou par réponse inadaptée à l'EPO (anémies hypoprolifératives). L'hémorragie, avant l'apparition d'une carence martiale, entraîne habituellement une anémie normocytaire et normochrome, sauf si les grands réticulocytes sont en excès.

Frottis de sang périphérique

Le frottis sanguin périphérique est hautement sensible pour la production excessive de globules rouges et l'hémolyse. Il est plus précis que les techniques automatisées de détection de globules rouges à structure altérée, de thrombopénie, de globules rouges nucléés ou de granulocytes immatures et peut détecter d'autres anomalies (p. ex., paludisme et autres parasites, globules rouges intracellulaires ou inclusions granulocytaires), qui peuvent être présentes malgré une numération globulaire automatisée normale. Les lésions érythrocytaires sont indiquées par la présence de globules rouges fragmentés (schizocytes), d'altérations membranaires, de cellules de forme ovale (ovalocytes) ou sphérique. Les cellules en cible (globules rouges fins avec zone centrale d'hémoglobine) sont des globules rouges déficitaires en hémoglobine ou qui ont un excès de membrane cellulaire (p. ex., en cas d'hémoglobinopathie ou de troubles hépatiques). Le frottis sanguin peut également révéler des variations de la forme (poïkilocytose) et de la taille (anisocytose) des globules rouges.

Numération des réticulocytes

La numération des réticulocytes est exprimée en pourcentage de réticulocytes (normale, 0,5 à 1,5%) ou en nombre absolu du nombre de réticulocytes (normale, 50 000 à 150 000/mcL, ou 50 à 150 × 10 9/L). Des valeurs plus élevées indiquent une production excessive ou une réticulocytose; en cas d’anémie, une réticulocytose évoque une destruction excessive des globules rouges. Des réticulocytes bas indiquent une anémie par baisse de la production des globules rouges. Les réticulocytes sont mieux visualisés lorsque le sang est coloré par une coloration supravitale, mais la réticuline des globules rouges étant composée d'ARN, qui n'est présente que dans les globules rouges jeunes, ils auront un aspect bleuâtre sur un frottis sanguin de Wright (polychromatophilie ou polychromasie), qui peut fournir une estimation approximative de la production de réticulocytes sur un frottis sanguin de routine.

Myélogramme et biopsie de moelle osseuse

Le myélogramme et la biopsie ostéomédullaire permettent l'observation directe et l'évaluation des précurseurs des globules rouges. Une maturation anormale (dyspoïèse) des cellules sanguines et la quantité, la distribution et le schéma cellulaire du contenu en fer peuvent être précisés. L'aspiration et la biopsie de la moelle osseuse ne sont habituellement pas indiquées dans l'évaluation de l'anémie et ne sont effectuées que dans l'une des situations suivantes:

  • Anémie inexpliquée

  • Plus d'une anomalie de la lignée cellulaire (c'est-à-dire, anémie concomitante et thrombopénie ou leucopénie)

  • Troubles primaires de la moelle osseuse suspectés (p. ex., leucémie, myélome multiple, aplasie médullaire, syndrome myélodysplasique, carcinome métastatique, myélofibrose)

Des analyses cytogénétiques et moléculaires peuvent être effectuées sur le matériel médullaire aspiré, dans les néoplasies hématopoïétiques ou autres, ou, en cas de suspicion de lésions congénitales des précurseurs des globules rouges (p. ex., anémie de Fanconi). La cytométrie de flux peut être réalisée en cas de suspicion de syndrome lymphoprolifératif ou myéloprolifératif, pour établir l'immunophénotype. Le myélogramme et la biopsie ne sont pas difficiles techniquement et n'ont pas une morbidité importante. Ces procédures sont sûres et utiles quand une maladie hématologique est suspectée. Toutes deux peuvent généralement être effectuées comme une procédure unique. La biopsie devant porter sur un os d'épaisseur suffisante, elle est réalisée habituellement au niveau de l'épine iliaque postérieure (ou plus rarement sur l'épine iliaque antérieure).

Autres tests d'évaluation de l'anémie

La bilirubine et la lactate déshydrogénase (LDH) sériques peuvent parfois permettre de différencier hémolyse et perte sanguine; les deux sont élevés dans l’hémolyse et normales en cas de perte de sang. D'autres tests, tels que les dosages de la vitamine B12 et des folates, la capacité de fixation du fer et le fer, sont effectués en fonction de la cause présumée de l'anémie. D'autres tests sont discutés dans les chapitres anémies et troubles de la coagulation spécifiques.

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