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Évaluation d'une anémie

Par

Evan M. Braunstein

, MD, PhD, Johns Hopkins University School of Medicine

Examen médical juil. 2022
Voir l’éducation des patients
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L'anémie est une diminution du nombre de globules rouges (mesurés par la numération des globules rouges ou le contenu en hémoglobine des globules rouges).

Chez l'homme, l'anémie est définie par l'un des éléments suivants:

  • Hémoglobine < 14 g/dL (140 g/L)

  • Hématocrite < 42% (< 0,42)

  • RBC < 4,5 millions/mcL (< 4,5 × 1012/L)

Chez la femme, l'anémie est définie par l'un des éléments suivants:

  • Hémoglobine < 12 g/dL (120 g/L)

  • Hématocrite < 37% (< 0,37)

  • GR < 4 millions/mcL (< 4 × 10 12/L)

Chez les nourrissons et les enfants, les valeurs normales varient avec l'âge, ce qui nécessite l'utilisation de tables liées à l'âge (voir tableau Valeurs de l'hémoglobine et de l'hématocrite en fonction de l'âge Valeurs de l'hémoglobine et de l'hématocrite en fonction de l'âge  Valeurs de l'hémoglobine et de l'hématocrite en fonction de l'âge ).

L’anémie n’est pas un diagnostic; c’est la manifestation d’une pathologie sous-jacente (voir Étiologie de l'anémie Étiologie de l'anémie L'anémie est une diminution du nombre de globules rouges qui entraîne une diminution de l'hématocrite et de l'hémoglobine. (Voir aussi Production des globules rouges.) La masse des globules... en apprendre davantage ). Ainsi, même une anémie modérée et asymptomatique doit être explorée, afin que le problème princeps puisse être diagnostiqué et traité.

L'anémie est habituellement suspectée sur l'anamnèse et l'examen clinique. La symptomatologie fréquente de l'anémie comprend

  • Fatigue générale

  • Faiblesse musculaire

  • Dyspnée à l'effort

  • Pâleur

L'anamnèse et l'examen clinique sont suivis par des tests de laboratoire dont une NFS, une numération de réticulocytes, avec un frottis périphérique. Le diagnostic différentiel (et la cause de l'anémie) peuvent ensuite être affinés en fonction des résultats des tests.

Pièges à éviter

  • L’anémie n’est pas un diagnostic; c’est la manifestation d’une pathologie sous-jacente. Ainsi, même une anémie modérée et asymptomatique doit être explorée, afin que le problème princeps puisse être diagnostiqué et traité.

Anamnèse du patient en cas d'anémie

L'anamnèse doit aborder

  • Facteurs de risque d'anémies particulières

  • Les symptômes de l'anémie elle-même

  • Les symptômes qui reflètent le trouble sous-jacent

Facteurs de risque d'anémie

L'anémie a de nombreux facteurs de risque. Par exemple, un régime alimentaire végétalien prédispose à une anémie par carence en vitamine B12 Anémies mégaloblastiques macrocytaires Les anémies mégaloblastiques résultent le plus souvent de carences en vitamine B12 et en folate. Une hématopoïèse inefficace concerne toutes les lignées cellulaires, mais en particulier les... en apprendre davantage Anémies mégaloblastiques macrocytaires , alors que l'alcoolisme augmente le risque d' anémie par déficit en folates Anémies mégaloblastiques macrocytaires Les anémies mégaloblastiques résultent le plus souvent de carences en vitamine B12 et en folate. Une hématopoïèse inefficace concerne toutes les lignées cellulaires, mais en particulier les... en apprendre davantage Anémies mégaloblastiques macrocytaires . Un grand nombre d' hémoglobinopathies Drépanocytose La drépanocytose (une hémoglobinopathie) entraîne une anémie hémolytique chronique survenant presque exclusivement chez les sujets d'ascendance africaine. Elle est provoquée par l'hérédité homozygote... en apprendre davantage Drépanocytose sont héréditaires et certains médicaments et certaines infections prédisposent à une hémolyse Revue générale des anémies hémolytiques À la fin de leur vie (environ 120 jours), les globules rouges sont éliminés de la circulation générale. L'hémolyse est définie comme la destruction prématurée avec, par conséquent, une durée... en apprendre davantage Revue générale des anémies hémolytiques . Des cancers, des troubles rhumatologiques et des pathologies inflammatoires chroniques peuvent supprimer la production de cellules rouges. Des maladies auto-immunes telles qu'un lupus érythémateux disséminé Lupus érythémateux disséminé Le lupus érythémateux disséminé est une maladie chronique, multisystémique, inflammatoire, d'étiologie auto-immune, survenant surtout chez la femme jeune. Les manifestations les plus fréquentes... en apprendre davantage Lupus érythémateux disséminé ou un lymphome Revue générale des lymphomes Les lymphomes représentent un groupe hétérogène de tumeurs affectant les systèmes réticulo-endothélial et lymphoïde. Les principaux types sont Lymphome d'Hodgkin Lymphome non hodgkinien Voir... en apprendre davantage peut prédisposer à l' anémie hémolytique auto-immune Anémie hémolytique auto-immune L'anémie hémolytique auto-immune est provoquée par des anticorps qui réagissent avec les globules rouges à des températures ≥ 37° C (anémie hémolytique à anticorps chauds) ou < 37° C (maladie... en apprendre davantage Anémie hémolytique auto-immune .

Symptômes de l'anémie

Les symptômes de l'anémie ne sont ni sensibles ni spécifiques et ne permettent pas de différencier les types d'anémie. Les symptômes reflètent les réponses compensatoires à l’hypoxie tissulaire et se développent habituellement lorsque le taux d’hémoglobine baisse en dessous de la valeur de base propre au patient. Les symptômes sont généralement plus prononcés en cas de réserve cardio-pulmonaire limitée ou lorsque l'anémie s'est développée très rapidement.

Les symptômes tels que l'asthénie, la fatigue, la somnolence, l'angor, la syncope, la dyspnée d'effort peuvent indiquer une anémie. Des vertiges, des céphalées, des acouphènes pulsatiles, une aménorrhée, une perte de la libido, des troubles gastro-intestinaux peuvent également apparaître.

L'insuffisance cardiaque et un choc peuvent compliquer une hypoxie tissulaire ou une hypovolémie sévères.

Les symptômes qui suggèrent la cause d'une anémie.

Certains symptômes peuvent suggérer la cause de l'anémie. Par exemple, un méléna, une épistaxis, une rectorragie, une hématochésie, une hématémèse, une ménorragie indiquent une hémorragie. Un ictère et des urines foncées en l'absence de maladie hépatique évoquent une hémolyse. Un amaigrissement peut suggérer un cancer. Des douleurs osseuses diffuses ou thoraciques peuvent faire évoquer une drépanocytose Drépanocytose La drépanocytose (une hémoglobinopathie) entraîne une anémie hémolytique chronique survenant presque exclusivement chez les sujets d'ascendance africaine. Elle est provoquée par l'hérédité homozygote... en apprendre davantage Drépanocytose et des paresthésies en chaussette ou en gant peuvent faire évoquer une carence en vitamine B12 Carence en vitamine B12 La carence alimentaire en vitamine B12 est habituellement due à une absorption insuffisante, mais une carence peut se développer chez les végétariens qui ne prennent pas de compléments vitaminiques... en apprendre davantage .

Examen clinique dans l'anémie

Un examen clinique complet est nécessaire. Les signes de l’anémie elle-même ne sont ni sensibles ni spécifiques; cependant, la pâleur cutanée et surtout muqueuse est fréquente dans l'anémie sévère.

Les signes des maladies sous-jacentes sont plus précis que ceux de l'anémie. La recherche de sang dans les selles peut permettre de déceler un saignement digestif occulte Revue générale des hémorragies gastro-intestinales Une hémorragie gastro-intestinale peut se produire à un niveau quelconque du tube digestif, de la bouche jusqu'à l'anus et être visible ou occulte. Les manifestations dépendent de la localisation... en apprendre davantage Revue générale des hémorragies gastro-intestinales . Un choc Choc Le choc est un état d'hypoperfusion des organes avec dysfonctionnement et mort cellulaires. Les mécanismes en cause peuvent être une hypovolémie, une diminution du débit cardiaque ou une vasodilatation... en apprendre davantage hémorragique (p. ex., hypotension, tachycardie, pâleur, tachypnée, transpiration, confusion) peut être dû à une hémorragie aiguë. L' ictère Ictère L'ictère est une anomalie de la coloration (jaunâtre) de la peau et des muqueuses causée par une hyperbilirubinémie. L'ictère devient visible lorsque le taux de bilirubine est d'environ 2 à... en apprendre davantage Ictère peut évoquer une hémolyse. Une splénomégalie Splénomégalie La splénomégalie est une augmentation anormale du volume de la rate. (Voir aussi Revue générale de la rate.) La splénomégalie est presque toujours secondaire à d'autres troubles. Les causes... en apprendre davantage peut être observée en cas d'hémolyse, d'hémoglobinopathies, de connectivites, de troubles myéloprolifératifs, d'infections, de cancers. Une neuropathie périphérique Neuropathie périphérique La neuropathie périphérique est un trouble fonctionnel d'un ou de plusieurs nerfs périphériques (à la partie d'un nerf, distale par rapport aux racines et plexus). Elle comprend de nombreux... en apprendre davantage évoque, une carence en vitamine B12 Carence en vitamine B12 La carence alimentaire en vitamine B12 est habituellement due à une absorption insuffisante, mais une carence peut se développer chez les végétariens qui ne prennent pas de compléments vitaminiques... en apprendre davantage . Fièvre et souffles cardiaques suggèrent endocardite infectieuse Endocardite infectieuse L'endocardite infectieuse est une infection de l'endocarde, habituellement due à des bactéries (habituellement streptocoques ou staphylocoques) ou à des champignons. Elle peut entraîner de la... en apprendre davantage Endocardite infectieuse . Rarement, une insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque est un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire. L’insuffisance ventriculaire gauche entraîne une dyspnée d’effort et une asthénie et l’insuffisance ventriculaire... en apprendre davantage Insuffisance cardiaque à haut débit est observée comme mécanisme compensatoire de l'hypoxie tissulaire induite par l'anémie.

Examens dans l'anémie

  • NFS avec numération des globules blancs et des plaquettes

  • Paramètres et morphologie des globules rouges

  • Numération des réticulocytes

  • Frottis de sang périphérique

  • Myélogramme et biopsie de moelle osseuse sont parfois pratiqués

Les examens biologiques commencent par une numération formule sanguine complète, comprenant la numération des globules blancs et des plaquettes, les indices des globules rouges et la morphologie (volume corpusculaire moyen, l'hémoglobine corpusculaire moyenne, la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine, la largeur de la distribution de la taille des globules rouges et l'examen du frottis périphérique). La numération des réticulocytes permet d'apprécier la compensation de l'anémie par la moelle osseuse. Des examens sont ensuite demandés en fonction de ces résultats et de la présentation clinique. La reconnaissance des schémas diagnostiques généraux peut accélérer le diagnostic (voir tableau Caractéristiques des anémies fréquentes Caractéristiques des anémies fréquentes  Caractéristiques des anémies fréquentes ).

Tableau

Numération formule sanguine et indices du globule rouge

La NFS automatisée mesure directement l'hémoglobine, la numération des globules rouges, la numération des globules blancs et la numération plaquettaire, plus le volume corpusculaire moyen, qui est une mesure du volume des globules rouges. L'hématocrite, qui est une mesure du pourcentage de sang constitué de globules rouges, l'hémoglobine corpusculaire moyenne (MCH), qui est une mesure de la teneur en hémoglobine des globules rouges, mais qui n'a pas de signification clinique et la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (MCHC), qui est une mesure de la concentration d'hémoglobine des globules rouges, sont des valeurs calculées.

Le critère diagnostique de l'anémie est

  • Chez l'homme: hémoglobine < 14 g/dL (140 g/L), hématocrite < 42% (< 0,42) ou globules rouges < 4,5 millions/mcL (< 4,5 × 10 12/L)

  • Pour les femmes: hémoglobine < 12 g/dL (120 g/L), hématocrite < 37% (< 0,37) ou globules rouges < 4 millions/mcL (< 4 × 1012/L)

Chez les nourrissons et les enfants, les valeurs normales varient avec l'âge, ce qui nécessite l'utilisation de tables liées à l'âge (voir tableau Valeurs de l'hémoglobine et de l'hématocrite en fonction de l'âge Valeurs de l'hémoglobine et de l'hématocrite en fonction de l'âge  Valeurs de l'hémoglobine et de l'hématocrite en fonction de l'âge ).

Les globules rouges sont dits microcytaires (petites cellules) si volume globulaire moyen < 80 fL et macrocytaire (grandes cellules) si volume globulaire moyen > 100 fL. Cependant, les réticulocytes étant également plus gros que les globules rouges matures, un grand nombre de réticulocytes peuvent élever le volume globulaire moyen.

Les techniques automatisées peuvent également déterminer le degré de variation de la taille des globules rouges, exprimé comme la largeur de la courbe de distribution des volumes des globules rouges. Une largeur de la courbe de distribution du volume des globules rouges élevée peut être la seule indication de troubles microcytaires et macrocytaires simultanés; un tel schéma peut induire un volume globulaire moyen normal, qui ne reflète qu’une valeur moyenne. Le terme hypochromie se réfère aux populations de globules rouges dans lesquelles la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine est < 30%. Les populations de globules rouges avec une valeur de la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine normale sont normochromiques. Les sphérocytes peuvent avoir une concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine élevée. Les globules rouges défendent leur concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine plutôt leur volume corpusculaire moyen (en préservant l'hémoglobine au détriment de la taille des globules rouges), c'est pourquoi une microcytose se produit en cas de carence en fer et d'altération de la synthèse de l'hémoglobine.

Les indices érythrocytaires sont utiles pour indiquer le mécanisme d'une anémie et déterminer le nombre de causes possibles.

Les indices microcytaires sont observés en cas de troubles de la synthèse de l’hème ou de la globine. Les causes les plus fréquentes sont la carence martiale, la thalassémie et les anomalies de la synthèse de l'hémoglobine. Chez certains patients anémiés par des maladies chroniques Anémie des maladies chroniques L'anémie des maladies chroniques est une anémie multifactorielle. Le diagnostic nécessite généralement la présence d'une maladie inflammatoire chronique, telle qu'une infection, une maladie... en apprendre davantage , le VGM est microcytaire ou limite microcytaire.

Les indices macrocytaires surviennent en cas d'altérations de la synthèse de l'ADN (p. ex., dues à des carences en vitamine B12 ou en folates, à des chimiothérapies, telles que l'hydroxyurée our les agents antifoliques et, en cas d'alcoolisme), du fait d'anomalies de la membrane cellulaire. Une hémorragie aiguë peut brièvement entraîner des indices macrocytaires par relargage de grands réticulocytes jeunes.

Les indices normocytaires correspondent à des anémies par carence en érythropoïétine (EPO) ou par réponse ou production inadaptée à l'EPO (anémies hypoprolifératives). L'hémorragie, avant l'apparition d'une carence martiale, entraîne habituellement une anémie normocytaire et normochrome, sauf si les réticulocytes sont en excès.

Frottis de sang périphérique

Le frottis sanguin périphérique est hautement sensible pour la production excessive de globules rouges et l'hémolyse. Il est plus précis que les techniques automatisées de détection de globules rouges à structure altérée, de thrombopénie Revue générale des troubles plaquettaires Les plaquettes sont des fragments circulants de cellules qui jouent un rôle dans la coagulation. La thrombopoïétine contrôle le nombre de plaquettes circulantes en stimulant la moelle osseuse... en apprendre davantage Revue générale des troubles plaquettaires , de globules rouges nucléés ou de granulocytes immatures et peut détecter d'autres anomalies (p. ex., paludisme et autres parasites, globules rouges intracellulaires ou inclusions granulocytaires), qui peuvent être présentes malgré une numération globulaire automatisée normale. La lésion des globules rouges peut être identifiée par la découverte de fragments de globules rouges, de portions de cellules rompues (schistocytes), ou de preuves d'altérations importantes de la membrane des cellules falciformes, des cellules de forme ovale (ovalocytes) ou des cellules sphérocytaires. Les cellules en cible (globules rouges fins avec zone centrale d'hémoglobine) sont des globules rouges déficitaires en hémoglobine ou qui ont un excès de membrane cellulaire (p. ex., en cas d'hémoglobinopathie ou de troubles hépatiques). Le frottis sanguin peut également révéler des variations de la forme (poïkilocytose) et de la taille (anisocytose) des globules rouges.

Numération des réticulocytes

La numération des réticulocytes est exprimée en pourcentage de réticulocytes (normale, 0,5 à 1,5%) ou en nombre absolu du nombre de réticulocytes (normale, 50 000 à 150 000/mcL, ou 50 à 150 × 10 9/L). Le compte des réticulocytes est un test crucial de l'évaluation de l'anémie, car il renseigne sur la réponse de la moelle osseuse et facilite la différenciation entre érythropoïèse déficiente (production de globules rouges) et hémolyse excessive (destruction des globules rouges) comme cause de l'anémie. Par exemple, des valeurs plus élevées indiquent une production excessive (réticulocytose); en cas d’anémie, une réticulocytose évoque une destruction excessive des globules rouges. Des réticulocytes bas indiquent une anémie par baisse de la production des globules rouges.

Les réticulocytes sont mieux visualisés lorsque le sang est coloré par une coloration supravitale, mais la réticuline des globules rouges étant composée d'ARN, qui n'est présente que dans les globules rouges jeunes, ils auront un aspect bleuâtre sur un frottis sanguin de Wright (polychromatophilie ou polychromasie), qui peut fournir une estimation approximative de la production de réticulocytes sur un frottis sanguin de routine.

Myélogramme et biopsie de moelle osseuse

Le myélogramme et la biopsie ostéomédullaire permettent l'observation directe et l'évaluation des précurseurs des globules rouges. Une maturation anormale (dyspoïèse) des cellules sanguines et la quantité, la distribution et le schéma cellulaire du contenu en fer peuvent être précisés. L'aspiration et la biopsie de la moelle osseuse ne sont habituellement pas indiquées dans l'évaluation de l'anémie et ne sont effectuées que dans l'une des situations suivantes:

  • Anémie inexpliquée

  • Plus d'une anomalie de la lignée cellulaire (c'est-à-dire, anémie concomitante et thrombopénie ou leucopénie)

  • Troubles primaires de la moelle osseuse suspectés (p. ex., leucémie, myélome multiple, aplasie médullaire, syndrome myélodysplasique, carcinome métastatique, myélofibrose)

Des analyses cytogénétiques et moléculaires peuvent être effectuées sur le matériel médullaire aspiré, dans les néoplasies hématopoïétiques ou autres, ou, en cas de suspicion de lésions congénitales des précurseurs des globules rouges (p. ex., anémie de Fanconi). La cytométrie de flux peut être réalisée en cas de suspicion de syndrome lymphoprolifératif ou myélodysplasique, pour établir l'immunophénotype. Le myélogramme et la biopsie ne sont pas difficiles techniquement et n'ont pas une morbidité importante. Ces procédures sont sûres et utiles quand une maladie hématologique est suspectée. L'aspiration et la biopsie de la moelle osseuse peuvent généralement être effectuées en une seule procédure. La biopsie devant porter sur un os d'épaisseur suffisante, elle est réalisée habituellement au niveau de l'épine iliaque postérieure (ou plus rarement sur l'épine iliaque antérieure). Si un myélome est suspecté ou en cas d'ostéoporose sévère, une biopsie guidée par échographie est effectuée car il est plus sûr d'éviter la pénétration du bassin.

Autres tests d'évaluation de l'anémie

La bilirubine et la lactate déshydrogénase (LDH) sériques peuvent parfois permettre de différencier hémolyse et perte sanguine; les deux sont élevés dans l’hémolyse et normales en cas de perte de sang. D'autres tests, tels que les dosages de la vitamine B12 et des folates, la capacité de fixation du fer et le fer, sont effectués en fonction de la cause présumée de l'anémie. D'autres tests sont discutés dans les chapitres anémies et troubles de la coagulation spécifiques.

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