Surcharge secondaire en fer

La surcharge en fer secondaire survient typiquement en cas

• D'hémoglobinopathies (p. ex., drépanocytose, thalassémie, anémies sidéroblastiques)

• Anémies hémolytiques congénitales (p. ex., hémoglobinopathies, sphérocytose héréditaire)

• Myélodysplasie

La surcharge en fer résulte des mécanismes suivants:

• Absorption du fer augmentée

• Fer exogène administré pour traiter une anémie

• Transfusions sanguines répétées (chaque unité de sang apporte environ 250 mg de fer; les dépôts tissulaires deviennent significatifs lorsque plus de 40 unités de sang environ sont transfusées)

Une absorption du fer augmentée chez les patients qui ont une érythropoïèse inefficace peut être en partie due à la sécrétion, par des précurseurs érythroïdes, d'érythroférrone (ERFE), qui supprime l'hepcidine (un inhibiteur de l'absorption du fer).

Les patients qui souffrent d'hémoglobinopathies et d'anémies hémolytiques congénitales survivent actuellement habituellement à l'âge adulte, les complications de la surcharge en fer sont donc fréquentes et cliniquement importantes. Chez ces patients, la surcharge en fer impliquant le cœur, le foie et les organes endocriniens est devenue une cause fréquente de décès, mais la survie peut être prolongée par l'élimination du fer.

Les conséquences cliniques de la surcharge en fer sont les mêmes quelles que soient l'étiologie et la physiopathologie de la surcharge.

Historiquement, les spécialistes estiment que les symptômes ne se développent pas tant qu'aucune lésion d'organe importante n'est survenue. Cependant, les lésions organiques s'installent de manière lente et subtile, mais la fatigue et les symptômes systémiques non spécifiques se manifestent souvent précocement.

Une intolérance au glucose ou un diabète sucré sont une autre présentation initiale fréquente. Certains patients ont une présentation sous forme d'une hypothyroïdie. Dans le sexe masculin, les symptômes initiaux peuvent être un hypogonadisme et des troubles de l'érection provoqués par les dépôts de fer dans les gonades.

L'atteinte hépatique est la complication la plus fréquente qui peut évoluer vers la cirrhose. Les patients qui développent une cirrhose sont à risque augmenté de carcinome hépatocellulaire. La maladie du foie peut se présenter insidieusement par une symptomatologie non spécifique, telle qu'une fatigue, une douleur abdominale de l'hypochondre droit et une hépatomégalie. Les anomalies biologiques de la surcharge en fer et de l'hépatite sont généralement présentes bien avant que les symptômes cliniques ne se développent. Les maladies du foie sont la cause la plus fréquente de la mort. La cardiomyopathie avec insuffisance cardiaque est la 2e complication la plus fréquemment fatale. L'hyperpigmentation (diabète bronzé) et la porphyrie cutanée tardive sont fréquents, de même que l'arthropathie symptomatique.

• Mesurer la saturation de la ferritine, le fer et la transferrine sériques

Les patients qui présentent une érythropoïèse inefficace doivent subir une évaluation de la surcharge en fer secondaire, qui est diagnostiquée par la mesure de la ferritine sérique, du fer sérique et de la saturation de la transferrine. La mesure de la ferritine sérique est le test initial le plus simple et le plus direct. Des taux élevés (> 200 ng/mL [> 200 mcg/L] chez la femme ou > 250 ng/mL > 250 mcg/L] chez l'homme) sont habituellement observés dans les surcharges ferriques secondaires mais peuvent résulter d'autres anomalies, telles qu'une hémochromatose héréditaire, des troubles hépatiques inflammatoires (p. ex., hépatite virale chronique, stéatohépatite non alcoolique, hépatopathie alcoolique), cancer, certains troubles inflammatoires systémiques (p. ex., polyarthrite rhumatoïde, lymphohistiocytose hémophagocytaire) ou une obésité.

D'autres tests sont effectués si le taux de ferritine est anormal; les tests comprennent le dosage du fer sérique à jeun (habituellement > 300 mg/dL [> 53,7 millimole/L]) et la capacité de liaison du fer (saturation de la transferrine; les taux habituellement > 50%). L'hémochromatose héréditaire doit être exclue par l'histoire et les tests génétiques. Une saturation de la transferrine < 45% a une valeur prédictive négative de 97% pour la surcharge en fer.

• Habituellement, chélation du fer par le déférasirox ou à la déféroxamine ou parfois la défériprone

Certains patients peuvent être traités par saignée et de l'érythropoïétine peut leur être administrée pour maintenir l'érythropoïèse. Cependant, la saignée n'est pas recommandée chez de nombreux patients parce qu'elle aggrave l'anémie (p. ex., les patients dont le taux d'hémoglobine est < 10 g/dL [< 100 g/L], les patients dépendants des transfusions et ceux qui développent des symptômes d'anémie après la saignée). Le traitement de ces patients est la chélation du fer. L'objectif du traitement est une saturation de la transferrine < 50%.

La déféroxamine est le médicament habituellement utilisé dans le traitement chélateur du fer. La dose est de 40 à 50 mg/kg/jour (maximum: 60 mg/kg/jour) administrée en perfusion sous-cutanée lente pendant la nuit sur 8 à 12 heures par une pompe portable pendant 5 à 7 nuits/semaine. La dose pour les enfants de > 3 ans et les adolescents en croissance est de 20 à 40 mg/kg/jour en perfusion IV de 8 à 12 heures, 5 à 7 jours par semaine, la dose quotidienne maximale habituelle est de 40 mg/kg/jour. Cependant, ce traitement est complexe à administrer et exige beaucoup de temps, et provoque un taux élevé de non-observance. Les effets indésirables importants comprennent l'hypotension, les troubles gastro-intestinaux et l'anaphylaxie (aiguë) et la perte de la vision et auditive (en utilisation chronique).

Le déférasirox, un agent chélateur oral, est efficace et de plus en plus il constitue une alternative à la déféroxamine. Le déférasirox réduit les taux de fer et évite ou retarde l'apparition des complications liées à la surcharge en fer. La dose initiale est de 20 mg/kg par voie orale 1 fois/jour. Les patients sont suivis mensuellement avec des augmentations de doses pouvant aller jusqu'à 30 mg/kg 1 fois/jour si nécessaire. La dose maximale est de 40 mg/kg/jour. Si des granules oraux de déférasirox sont utilisés, la dose initiale est de 14 mg/kg/jour et la dose maximale est de 28 mg/kg/jour. Le traitement peut être interrompu lorsque la ferritine sérique est < 500 ng/mL (< 500 mcg/L). Les effets indésirables (qui se produisent chez environ 10% des patients) peuvent comprendre des nausées, des douleurs abdominales, une diarrhée et une éruption cutanée. Les fonctions hépatiques et rénales peuvent être perturbées; des bilans de la fonction hépatique et rénale doivent être effectués périodiquement (p. ex., tous les mois, parfois plus fréquemment chez les patients à haut risque).

La défériprone, un autre chélateur du fer par voie orale, est indiqué pour le traitement des patients qui ont une surcharge en fer transfusionnelle due à des syndromes thalassémiques quand la thérapie de chélation par le déférasirox ou par la déféroxamine est insuffisante. La défériprone peut également être utilisée en association avec le déférasirox parce qu'ils ont des mécanismes d'action différents. La dose initiale est de 25 mg/kg par voie orale 3 fois/jour. La dose maximale est de 33 mg/kg par voie orale 3 fois/jour. Le nombre absolu de neutrophiles est évalué chaque semaine pour rechercher une neutropénie (précède l'agranulocytose). La ferritine sérique est mesurée tous les 2 à 3 mois; le traitement est interrompu temporairement lorsque les taux sont systématiquement < 500 ng/mL (< 500 mcg/L).

Le diabète sucré, les troubles cardiaques, les troubles de l'érection et les autres manifestations secondaires sont traités de façon symptomatique. Chez les patients qui ont une fibrose avancée ou une cirrhose due à une surcharge en fer, un carcinome hépatocellulaire doit être recherché tous les 6 mois par une échographie du foie.

Les patients doivent suivre un régime alimentaire équilibré; il n'est pas nécessaire de restreindre la consommation d'aliments contenant du fer (p. ex., viande rouge, foie). L'alcool doit être consommé avec modération parce qu'il peut accroître l'absorption du fer et, en grandes quantités, il augmente le risque de cirrhose. Les suppléments de vitamine C doivent être évités car ils augmentent l'absorption du fer dans le duodénum.