Le choléra est une infection aiguë de l'intestin grêle provoqué par la bactérie gram-négative Vibrio cholerae, qui sécrète une toxine entraînant une abondante diarrhée aqueuse, aboutissant à une déshydratation, une oligurie et un collapsus circulatoire. L'infection se transmet habituellement par l'eau ou les crustacés contaminés. Le diagnostic repose sur une culture ou un examen sérologique. Le traitement consiste en une réhydratation intensive et une recharge électrolytique, associées à la doxycycline.
Le microrganisme V. cholerae, en cause et principalement les sérogroupes O1 et O139, est un bacille court, incurvé, mobile, aérobie, Gram négatif qui produit une entérotoxine, une protéine qui entraîne l'hypersécrétion d'une solution électrolytique isotonique par la muqueuse de l'intestin grêle. L'homme est le seul hôte naturel connu de V. cholerae. Après avoir pénétré dans la couche de mucus, ces microrganismes colonisent la paroi épithéliale de l'intestin et sécrètent la toxine cholérique. Ces microrganismes n'envahissent pas la paroi intestinale; ainsi, les selles contiennent peu de globules blancs, voire aucun.
Le biotype El Tor et les biotypes classiques de V. cholerae O1 peuvent entraîner une maladie sévère. Cependant, une infection bénigne ou asymptomatique est beaucoup plus fréquente avec le biotype actuellement prédominant biotype, le biotype El Tor et avec les sérogroupes non-O1 et non-O139 de V. cholerae.
Le choléra est transmis par ingestion d'eau, de crustacés ou d'autres aliments contaminés par les excréments de personnes atteintes d'une infection symptomatique ou asymptomatique. Les contacts des patients qui ont un choléra sont à risque élevé d'infection, qui est transmise probablement par la nourriture et l'eau contaminées. La transmission interhumaine est moins susceptible de se produire car un grand inoculum de microrganismes est nécessaire pour transmettre l'infection.
Le choléra est endémique dans certaines régions d'Asie, du Moyen-Orient, d'Afrique, d'Amérique du Sud et centrale et de la côte du Golfe du Mexique. En 2010, une épidémie a débuté en Haïti et a duré jusqu'en 2017. Il s'est ensuite propagé en République dominicaine et à Cuba. Au cours de cette épidémie, plus de 820 000 personnes sont tombées malades et près de 10 000 sont mortes. Des cas importés en Europe, au Japon et en Australie ont été à l'origine d'épidémies localisées. Une épidémie au Yémen a commencé en 2016 et n'est pas encore terminée. Cette épidémie a eu des effets encore plus dévastateurs. Plus de 2,5 millions de personnes sont tombées malades au Yémen et près de 4000 sont décédées. Elle est considérée comme l'épidémie de choléra la plus importante et la plus rapide de l'histoire moderne.
Dans les régions d'endémies, des épidémies circonscrites ont habituellement lieu pendant les mois chauds. L'incidence est plus élevée chez l'enfant. Dans les régions nouvellement affectées, des épidémies peuvent survenir en toute saison et la réceptivité est égale quel que soit l'âge.
Une forme moins agressive de gastro-entérite est causée par les souches de V. cholerae non cholérique O1 et O139, qui ne produisent pas de toxine cholérique.
La susceptibilité à l'infection est variable et est plus importante chez les personnes de type sanguin O. Les vibrions étant sensibles à l'acidité gastrique, l'hypochlorhydrie et l'achlorhydrie sont des facteurs prédisposants.
Les personnes vivantes dans des régions d'endémies acquièrent progressivement une immunité naturelle.
Symptomatologie du choléra
La période d'incubation du choléra est de 1 à 3 jours. Le choléra peut être infraclinique, et se manifester par un épisode de diarrhée légère non compliquée ou une maladie fulminante, éventuellement mortelle.
Les symptômes initiaux sont habituellement une diarrhée liquide, indolore, brutale et des vomissements. Il n'y a pas habituellement pas de nausées importantes. Le débit de la diarrhée chez l'adulte peut dépasser 1 L/h, mais est habituellement bien moindre. Souvent, les selles sont liquides et blanches, sans matières fécales (selles eau de riz).
La déplétion hydrique et électrolytique sévère qui en résulte entraîne une soif intense, une oligurie, des crampes musculaires, une asthénie et une hypotonicité marquée des tissus, avec globes oculaires enfoncés et les doigts plissés. Une hypovolémie, une hémoconcentration, une oligurie et une anurie, et une acidose métabolique sévère avec perte de potassium (mais une concentration en sodium normale). Si le choléra n'est pas traité, un collapsus avec cyanose et état stuporeux peut survenir. Une hypovolémie prolongée peut déclencher une nécrose tubulaire aiguë.
La plupart des patients n'ont plus de V. cholerae dans les 2 semaines après l'arrêt de la diarrhée; les porteurs chroniques au niveau de leur tractus biliaire sont rares.
Diagnostic du choléra
Coproculture et sérotypage
Le diagnostic du choléra est confirmé par la coproculture (l'utilisation de milieux sélectifs est recommandée) et un sérotypage/sérogroupage ultérieur. Les tests pour V. cholerae sont disponibles dans les laboratoires de référence; le test par polymerase chain reaction (PCR) est également utilisable. Une bandelette réactive rapide pour le choléra est disponible pour utilisation en santé publique dans les régions où la possibilité de pratiquer des examens de laboratoire est limitée, mais la spécificité de ce test est infra-optimale, les prélèvements positifs à la bandelette doivent être confirmés par culture si possible.
Le choléra doit être différencié d'une maladie cliniquement analogue due à des souches d'Escherichia coli produisant des entérotoxines, et plus rarement par Salmonella et Shigella.
L'ionogramme, l'urée et la créatinine sériques doivent être mesurés.
Traitement du choléra
Compensation des pertes liquidiennes
Doxycycline, azithromycine, furazolidone, triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX), ou ciprofloxacine, en fonction des résultats de l'antibiogramme
Compensation des pertes liquidiennes
Le remplacement de la perte liquidienne est essentiel. Les cas bénins peuvent être traités par voie orale par des produits de réhydratation standard. La correction rapide de l'hypovolémie est vitale. La prévention ou la correction de l'acidose métabolique et de l'hypokaliémie sont importantes. En cas de choc hypovolémique et chez le patient sévèrement déshydraté, la réhydratation IV au moyen de liquides isotoniques doit être utilisée (voir réhydratation orale). Il faut également laisser boire de l'eau à volonté.
Pour remplacer les pertes en potassium, une solution de chlorure de potassium (KCl) à 10 à 15 mEq/L (10 à 15 mmol/L) peut être ajoutée à la perfusion IV, ou bien on peut administrer du KHCO3 1 mL/kg par voie orale d'une solution à 100 g/L 4 fois/jour. Le remplacement du potassium est particulièrement important chez l'enfant, car il tolère mal l'hypokaliémie.
Dès que la volémie est restaurée (phase de réhydratation), les quantités à administrer pour remplacer les pertes liquidiennes doivent être égales au volume mesuré des selles (phase d'entretien). L'adéquation de l'hydratation est confirmée par des bilans cliniques fréquents (fréquence et amplitude du pouls, élasticité de la peau, diurèse). Le plasma, les solutés de remplissage plasmatique et les vasopresseurs ne doivent pas remplacer les apports hydro-électrolytiques.
Une solution orale glucosée et électrolytique permet de compenser les pertes dues aux selles et peut être utilisée après réhydratation initiale IV et cela peut être le seul moyen de réhydratation en régions épidémiques où les provisions de liquides parentéraux sont limitées. Les patients légèrement ou modérément déshydratés qui peuvent boire peuvent être réhydratés par la solution orale (environ 75 mL/kg en 4 heures). Ceux présentant une déshydratation plus grave ont des besoins plus importants et peuvent nécessiter des apports hydriques par sonde nasogastrique.
La solution de réhydratation orale recommandée par l'OMS (SRO, oral rehydration solution) contient 13,5 g de glucose 2,6 g de NaCI, 2,9 g de citrate trisodique et dihydraté (ou 2,5 g de bicarbonate de potassium) et 1,5 g de chlorure de potassium par litre d'eau potable. Cette solution est au mieux préparée à l'aide de sachets scellés de glucose et de sels largement disponibles et pré-mesurés; un sachet est mélangé avec 1 L d'eau propre. L'utilisation de ces sachets de solution de réhydratation orale (SRO, oral rehydration solution) préparés minimise la possibilité d'erreur lorsque des sujets non formés mélangent la solution. Si des sachets de solution de réhydratation orale (SRO, oral rehydration solution) ne sont pas disponibles, un substitut raisonnable peut être préparé en mélangeant une demi petite cuillère de sel et 6 petites cuillères de sucre dans 1 L d'eau propre. Cette solution de réhydratation orale (SRO, oral rehydration solution) doit être administrée à volonté après réhydratation en quantités au moins égales aux pertes occasionnées par la diarrhée et les vomissements.
Une nourriture solide ne doit être administrée qu'après l'arrêt des vomissements et le retour de l'appétit.
Antimicrobiens
Le traitement précoce par un antibiotique oral efficace éradique les vibrions, réduit le volume des selles de 50% et fait cesser la diarrhée dans les 48 heures. Le choix de l'antibiotique repose sur la sensibilité des V. cholerae isolés dans la population.
La doxycycline est recommandée en traitement de première intention chez l'adulte (y compris la femme enceinte) et l'enfant. Si une résistance à la doxycycline est documentée, l'azithromycine et la ciprofloxacine représentent des alternatives (voir aussi the Centers for Disease Control and Prevention [CDC] Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera).
La posologie orale recommandée (voir aussi le CDC Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera) pour les souches sensibles comprennent
Doxycycline: chez l'adulte, y compris les femmes enceintes et les enfants de ≥ 12 ans, une dose unique de 300 mg; chez l'enfant de < 12 ans, une dose unique de 2 à 4 mg/kg
Azithromycine: chez l'adulte, y compris les femmes enceintes et les enfants de ≥ 12 ans, une dose unique de 1 g; chez l'enfant de < 12 ans, une dose unique de 20 mg/kg (maximum 1 g)
Ciprofloxacine: pour les adultes, y compris les femmes enceintes et les enfants de ≥ 12 ans, une dose unique de 1 g; chez l'enfant de < 12 ans, une dose unique de 20 mg/kg (maximum 1 g)
Prévention du choléra
Pour contrôler le choléra, les selles humaines doivent être correctement évacuées et les réserves d'eau épurées. Dans les régions d'endémies, l'eau de boisson doit être bouillie ou chlorée et les légumes et les crustacés doivent être bien cuits.
L'antibioprophylaxie pour les contacts familiaux des patients qui ont un choléra n'est pas recommandée, car les données sont en faveur de cette mesure dont défaut. En outre, une résistance aux antibiotiques a émergé lors d'épidémies précédentes lorsque la prophylaxie antibiotique était administrée aux contacts familiaux des patients atteints de choléra.
Vaccins contre le choléra
Plusieurs vaccins anticholériques oraux sont disponibles.
Un vaccin vivant atténué, à dose unique, monovalent, le V. cholerae lyophilisé CVD 103-HgR est disponible aux États-Unis pour les adultes âgés de 18 à 64 ans qui voyagent dans des zones infectées par le choléra. Il protège contre les maladies causées par V. cholerae O1. L'efficacité de ce vaccin au-delà de 3 à 6 mois est inconnue.
Trois vaccins oraux tués à cellules entières sont disponibles pour une utilisation chez les enfants et les adultes dans le monde, mais pas aux États-Unis:
Un vaccin monovalent (vaccin contre la diarrhée des voyageurs et le choléra [Dukoral®]) ne contient que les bactéries V. cholera O1 et El Tor plus une petite quantité de toxine cholérique non toxique de la sous-unité b; avant de le prendre, il doit être mélangé avec du liquide tampon (le paquet de tampon est dissous dans 150 mL d'eau froide).
Deux vaccins bivalents (ShanChol® et Euvichol®) contiennent à la fois des sérogroupes O1 et O139 de V. cholera et n'ont pas de composants rajoutés, ce qui élimine le besoin d'ingestion de liquide au moment de la vaccination.
Ces 3 vaccins fournissent 60 à 85% de protection pendant jusqu'à 5 ans. Ils nécessitent 2 doses et des doses de rappel sont recommandées après 2 ans pour les sujets présentant un risque persistant de choléra.
Les vaccins injectables offrent moins de protection, pour des périodes plus courtes, avec davantage d'effets négatifs et ils ne sont pas recommandés lorsqu'un vaccin oral est disponible.
Points clés
Les sérogroupes V. cholerae O1 et O139 sécrètent une entérotoxine qui peut causer de graves maladies diarrhéiques, parfois mortelles qui surviennent souvent sous forme de grandes épidémies causées par une exposition massive à l'eau ou aux aliments contaminés.
D'autres sérogroupes de V. cholerae peuvent causer des maladies non épidémiques plus bénignes.
Diagnostiquer par une culture et un sérotypage des selles; un test sur bandelette réactive rapide est utile pour identifier les foyers dans les régions reculées.
La réhydratation est essentielle; une solution de réhydratation orale est suffisante dans la plupart des cas, mais les patients souffrant de graves déplétions volumiques doivent recevoir des liquides IV.
Administrer aux adultes infectés de la doxycycline ou l'azithromycine (chez les enfants et la femme enceinte) en attendant les résultats des antibiogrammes.
Plus d'information
Ce qui suit est une ressource en anglais qui peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera
