L'aspergillose désigne un groupe d'affections causées par une infection ou une hypersensibilité au champignon Aspergillus. Elle est causée par l'inhalation de spores du champignon filamenteux Aspergillus, couramment présent dans l'environnement. Les manifestations cliniques dépendent des facteurs liés à l'hôte, notamment le statut immunitaire et la pathologie pulmonaire sous-jacente. Les symptômes des formes majeures peuvent être similaires à ceux de l'asthme, de la pneumonie, de la sinusite ou d'une maladie systémique progressant rapidement et peuvent inclure toux, dyspnée, fièvre et malaise; rarement, une hémoptysie peut survenir. Le diagnostic repose sur l'imagerie, l'histopathologie, la coloration et la culture des prélèvements. Le traitement dépend du syndrome clinique. Le traitement des infections par Aspergillus comprend des agents antifongiques (p. ex., voriconazole, posaconazole, ou isavuconazonium). Les aspergillomes (boules fongiques) peuvent nécessiter une résection chirurgicale.
L'aspergillose désigne un spectre de maladies causées par une infection ou une hypersensibilité aux champignons du genre Aspergillus (le plus souvent Aspergillus fumigatus), qui sont des moisissures environnementales ubiquitaires (1).
La principale voie d'acquisition est l'inhalation de conidies (spores) aéroportées, qui sont présentes dans le sol, la végétation en décomposition et les environnements intérieurs. Chez les personnes immunocompétentes, ces spores sont généralement éliminées sans conséquence. Chez les hôtes immunodéprimés (p. ex., personnes présentant une neutropénie, un traitement prolongé par glucocorticoïdes, un cancer hématologique, une transplantation d'organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques, ou une infection par le VIH avancée), ces spores peuvent échapper aux défenses de l'hôte, se répliquer et provoquer un spectre de maladies allant de réactions allergiques (p. ex., aspergillose bronchopulmonaire allergique) à des syndromes pulmonaires chroniques (p. ex., aspergillome, aspergillose pulmonaire invasive aiguë, aspergillose pulmonaire chronique, infections sinusiennes) et à une maladie angio-invasive avec potentiel de dissémination.
Cette illustration représente 4 types principaux d'infection aspergilleuse. Ces infections sont associées à l'inhalation de spores d'espèces Aspergillus, particulièrement Aspergillus fumigatus:
Sinusite à Aspergillus: peut être invasive chez les patients immunodéprimés
Aspergillose bronchopulmonaire allergique: cause une inflammation et une obstruction bronchiques chez les patients qui ont un asthme ou une mucoviscidose
Aspergillome: une boule fongique cavitaire pulmonaire, souvent une séquelle d'une condition antérieure comme la tuberculose
Aspergillose invasive: peut se propager à d'autres organes chez les patients immunodéprimés
BSIP/JACOPIN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
L'incidence mondiale de l'aspergillose est importante et sous-déclarée, avec > 2 millions de nouveaux cas d'aspergillose invasive et près de 2 millions de nouveaux cas d'aspergillose pulmonaire chronique chaque année (2). Ces infections entraînent > 1,8 million de décès résultant de la maladie invasive et des centaines de milliers résultant de la maladie pulmonaire chaque année, affectant souvent de manière disproportionnée les personnes présentant des pathologies préexistantes telles que la bronchopneumopathie chronique obstructive ou le cancer du poumon. Une étude dans la région de la baie de San Francisco aux États-Unis de 1992 à 1993 a estimé que le taux d'incidence annuel de l'aspergillose invasive était de 1 à 2 cas/100 000 personnes (3). Certaines données suggèrent une augmentation du nombre de cas au fil du temps, en partie en raison d'un nombre plus élevé de patients immunodéprimés (y compris les patients subissant une transplantation). Dans une autre étude aux États-Unis, le nombre d'hospitalisations liées à l'aspergillose invasive a augmenté en moyenne de 3% par an de 2000 à 2013 (4).
(Voir aussi Revue générale des infections mycosiques.)
Références générales
1. Thompson GR 3rd, Young JH. Aspergillus Infections. N Engl J Med. 2021;385(16):1496-1509. doi:10.1056/NEJMra2027424
2. Denning DW. Global incidence and mortality of severe fungal disease. Lancet Infect Dis. 2024;24(7):e428-e438. doi:10.1016/S1473-3099(23)00692-8
3. Rees JR, Pinner RW, Hajjeh RA, Brandt ME, Reingold AL. The epidemiological features of invasive mycotic infections in the San Francisco Bay area, 1992-1993: results of population-based laboratory active surveillance. Clin Infect Dis. 1998;27(5):1138-1147.
4. Vallabhaneni S, Benedict K, Derado G, Mody RK. Trends in Hospitalizations Related to Invasive Aspergillosis and Mucormycosis in the United States, 2000-2013. Open Forum Infect Dis. 2017;4(1):ofw268. Published 2017 Jan 13. doi:10.1093/ofid/ofw268
Physiopathologie de l'aspergillose
Les infections invasives apparaissent habituellement après l'inhalation de spores par le patient à risque ou, plus rarement, par envahissement direct au niveau de lésions cutanées.
Les facteurs de risque majeurs d'aspergillose sont:
Neutropénie lorsque prolongée (typiquement > 7 jours)
Glucocorticothérapie à fortes doses au long cours
Transplantation d'organes (en particulier la greffe de moelle osseuse avec maladie du greffon contre l'hôte, GVHD [graft-vs-host disease])
Troubles héréditaires de la fonction neutrophile (p. ex., granulomatose chronique)
Les espèces Aspergillus ont tendance à infecter des espaces ouverts, tels que les cavités pulmonaires causées par des troubles pulmonaires antérieurs (p. ex., bronchectasie, tumeurs, tuberculose), les sinus ou les conduits auditifs externes (otomycose). Ces infections tendent à être localement invasives et destructrices, bien que l'on observe parfois une dissémination systémique, en particulier chez le patient immunodéprimé qui a une neutropénie ou une immunosuppression due à la prise prolongée de glucocorticoïdes. L'aspergillose peut également survenir chez les personnes infectées par le VIH, particulièrement chez celles atteintes d'une infection VIH avancée.
A. fumigatus est la cause la plus fréquente de maladie pulmonaire invasive.
L'aspergillose bronchopulmonaire allergique est une réaction d'hypersensibilité à Aspergillus qui déclenche une inflammation du poumon qui n'est pas liée à l'invasion fongique des tissus.
L'aspergillose pulmonaire chronique survient le plus souvent chez les patients atteints d'une maladie pulmonaire structurelle sous-jacente.
Un aspergillome (boule fongique) est une masse distinctive de filaments fongiques entrelacés, avec exsudats de fibrine et peu de cellules inflammatoires, généralement encapsulée par un tissu fibreux. Le champignon reste généralement confiné dans la cavité sans invasion locale significative. Une invasion tissulaire limitée à la périphérie de la cavité peut occasionnellement survenir.
Les espèces d'Aspergillus peuvent également causer une endophtalmie après un traumatisme ou une chirurgie oculaire. Les prothèses intravasculaires et intracardiaques peuvent être infectées par dissémination hématogène.
L'aspergillose primitive cutanée est rare mais peut survenir sur les brûlures; sous les pansements occlusifs; après une lésion de la cornée (kératite); dans les sinus, la bouche, le nez ou le conduit auditif.
Symptomatologie de l'aspergillose
Les manifestations cliniques de l'aspergillose dépendent souvent du sous-type spécifique de maladie impliqué et du système organique touché; les manifestations les plus courantes sont sinopulmonaires.
L'aspergillose pulmonaire invasive aiguë entraîne une toux, souvent accompagnée d'une hémoptysie, d'une douleur pleurale et d'une dyspnée. Non traitée, l'aspergillose pulmonaire invasive peut entraîner une défaillance respiratoire rapidement évolutive, finalement mortelle.
L'aspergillose pulmonaire chronique peut se manifester par des symptômes bénins indolents malgré une maladie sévère. Les symptômes comprennent une toux, une hémoptysie et une dyspnée avec ou sans douleur thoracique. Des symptômes généraux tels que de la fièvre peuvent être présents.
L'aspergillose extrapulmonaire invasive se produit chez les patients sévèrement immunodéprimés. Elle débute par des lésions cutanées, une sinusite ou une pneumonie et peut toucher le foie, les reins, le cerveau et d'autres tissus par dissémination hématogène; elle est souvent rapidement mortelle.
Dans les sinus, l'aspergillose peut former un aspergillome, ou entraîner une sinusite fongique allergique ou une inflammation granulomateuse chronique lentement invasive avec fièvre, rhinite et céphalées. Les patients peuvent avoir des lésions nécrosantes cutanées du nez ou des sinus, des ulcérations du palais ou des gencives, ou, dans les cas avancés, des signes de thrombose du sinus caverneux ou des lésions pulmonaires ou disséminées.
Les aspergillomes sont habituellement indolents et asymptomatiques, mais ils peuvent causer une légère toux et occasionnellement une hémoptysie.
Diagnostic de l'aspergillose
Culture fongique, histopathologie des prélèvements tissulaires (si possible)
Les études d'imagerie (en particulier la TDM thoracique)
Recherche de l'antigène galactomannane dans le sérum et/ou dans le liquide de lavage bronchoalvéolaire
Diagnostic moléculaire
Le diagnostic de l'aspergillose repose généralement sur une combinaison de tests microbiologiques (incluant culture et cytologie du liquide de lavage bronchoalvéolaire), d'imagerie (généralement TDM thoracique), de détection de biomarqueurs fongiques tels que les tests PCR du galactomannane, et, lorsque cela est réalisable, de confirmation histopathologique de l'invasion tissulaire (1).
Étant donné que les espèces d'Aspergillus sont courantes dans l'environnement, les cultures d'expectorations positives peuvent être dues à une colonisation des voies respiratoires chez les patients atteints de maladie pulmonaire chronique. Les cultures positives sont principalement significatives sur le plan clinique lorsque les expectorations sont obtenues chez des patients présentant une susceptibilité accrue due à l'immunosuppression ou à la neutropénie, ou lorsqu'il existe un indice de suspicion élevé basé sur des résultats d'imagerie caractéristiques (2).
Les TDM thoraciques sont significativement plus sensibles que les radiographies standard et doivent être réalisées chez les patients à haut risque, tels que ceux présentant une neutropénie. Les signes d'imagerie caractéristiques comprennent le signe du halo (une ombre floue qui entoure un nodule) ou une caverne à l'intérieur d'une lésion nécrotique. Des infiltrats pulmonaires diffus et généralisés sont observés chez certains patients.
Cette TDM montre les poumons d'un sujet qui a des antécédents d'aspergillose bronchopulmonaire allergique dans un contexte d'asthme. Après une lobectomie supérieure gauche pour aspergillome, un mycétome récurrent s'est développé à l'apex du poumon gauche (flèche).
Image courtoisie de Paschalis Vergidis, MD, MSc.
La culture et l'histopathologie d'un prélèvement tissulaire sont généralement nécessaires pour confirmer le diagnostic; l'histopathologie permet de faire la différence entre une infection invasive et une colonisation. Le prélèvement est typiquement effectué dans les poumons par bronchoscopie ou par biopsie percutanée à l'aiguille et à partir des sinus par rhinoscopie antérieure. Les hémocultures sont presque toujours négatives, même dans les rares cas d'endocardites.
Dans l'endocardite à Aspergillus de grosses masses mycosiques libèrent souvent des emboles de taille suffisamment grande pour obstruer les vaisseaux sanguins et permettre des prélèvements utiles au diagnostic. Les échocardiogrammes, en particulier les échocardiographies transœsophagiennes, peuvent montrer une masse intracardiaque mobile compatible avec une végétation malgré des hémocultures négatives.
Le test pour Aspergillus du galactomannane sérique est spécifique mais souvent pas suffisamment sensible pour identifier la plupart des cas à leurs débuts. Dans l'aspergillose pulmonaire invasive, le test au galactomannane sur le liquide de lavage broncho-alvéolaire est beaucoup plus sensible que sur le sérum et est souvent la seule option diagnostique en cas de thrombopénie car la biopsie est contre-indiquée dans ce cas. Le test au galactomannane est une modalité diagnostique sensible et spécifique pour l'aspergillose pulmonaire invasive (3).
Des dosages PCR sont disponibles dans le commerce, améliorent davantage la sensibilité et la spécificité lorsqu'ils sont combinés au dosage de l'antigène (par rapport à l'un ou l'autre test seul), et sont de plus en plus utilisés comme compléments dans les populations à haut risque (4).
(Voir aussi Diagnostic de l'aspergillose broncho-pulmonaire allergique.)
Références pour le diagnostic
1. Thompson GR 3rd, Young JH. Aspergillus Infections. N Engl J Med. 2021;385(16):1496-1509. doi:10.1056/NEJMra2027424
2. Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1–e60. doi:10.1093/cid/ciw326
3. Hoenigl M, Prattes J, Spiess B, et al. Performance of galactomannan, beta-d-glucan, Aspergillus lateral-flow device, conventional culture, and PCR tests with bronchoalveolar lavage fluid for diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis. J Clin Microbiol. 2014;52(6):2039-2045. doi:10.1128/JCM.00467-14
4. Hage CA, Carmona EM, Epelbaum O, et al. Microbiological Laboratory Testing in the Diagnosis of Fungal Infections in Pulmonary and Critical Care Practice. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(5):535-550. doi:10.1164/rccm.201906-1185ST
Traitement de l'aspergillose
Traitement antifongique (p. ex., voriconazole, posaconazole, isavuconazonium)
Échinocandines comme thérapie de sauvetage
Parfois, intervention chirurgicale en cas d'aspergillome
(Voir aussi Médicaments antifongiques).
Si la suspicion clinique d'aspergillose est forte, un traitement antifongique empirique doit être instauré en attendant les résultats de culture et d'histopathologie.
Les infections invasives nécessitent habituellement un traitement agressif par le voriconazole (1), le posaconazole (2) ou l'isavuconazonium (3). Le posaconazole et l'isavuconazonium ont la même efficacité et moins d'effets indésirables que le voriconazole (2, 3). L'amphotéricine B (en particulier les formulations lipidiques) est aussi efficace, bien que plus toxique (4). L'itraconazole (mais pas le fluconazole) peut être efficace chez les patients atteints d'aspergillose chronique. La caspofungine ou d'autres échinocandines peuvent être utilisées en traitement de sauvetage en association avec un triazole actif contre les moisissures ou l'amphotéricine B.
Habituellement, le traitement nécessite d'arrêter l'immunosuppression (p. ex., résolution de la neutropénie, arrêt des glucocorticostéroïdes). Une récidive est fréquente en cas de réapparition de la neutropénie.
Les aspergillomes ne répondent pas au traitement antifongique systémique (car la pénétration du médicament dans la masse fongique peut être infra-optimale) mais ils peuvent nécessiter une résection en raison des effets de compression locale, notamment les hémoptysies. En cas d'hémoptysie sévère, un traitement antifongique peut être nécessaire pour arrêter la progression de la maladie.
La prophylaxie par le posaconazole est généralement recommandée chez les patients à haut risque (p. ex., ceux qui ont une maladie du greffon contre l'hôte ou une neutropénie prolongée due à une leucémie myéloïde aiguë).
Références pour le traitement
1. Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, et al: Voriconazole versus amphotericin B for primary treatment of invasive aspergillosis. N Engl J Med 347(6):408–415, 2002. doi: 10.1056/NEJMoa020191
2. Maertens JA, Rahav G, Lee DG, et al: Posaconazole versus voriconazole for primary treatment of invasive aspergillosis: A phase 3, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet 397(10273):499–509, 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00219-1. Clarification and additional information. Lancet 398(10299):490, 2021.
3. Maertens JA, Raad II, Marr KA, et al: Isavuconazole versus voriconazole for primary treatment of invasive mould disease caused by Aspergillus and other filamentous fungi (SECURE): A phase 3, randomised-controlled, non-inferiority trial. Lancet 387(10020):760–769, 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01159-9
4. Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al: Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 63(4):e1–e60, 2016. doi: 10.1093/cid/ciw326
Points clés
L'inhalation de spores de la moisissure Aspergillus peut causer une maladie pulmonaire localisée ou invasive et, rarement une infection disséminée (p. ex., du cerveau) chez les patients gravement immunodéprimés.
L'aspergillose invasive est plus fréquente chez les patients immunodéprimés présentant une neutropénie ou une immunosuppression due à un usage prolongé de glucocorticoïdes, mais elle peut également survenir chez ceux ayant une infection à VIH, en particulier ceux atteints d'une maladie en stade terminal.
Une culture et une histopathologie d'un prélèvement tissulaire sont habituellement nécessaires, mais le test des galactomannanes sur le liquide de lavage bronchoalvéolaire peut permettre de diagnostiquer l'infection pulmonaire.
Traiter les infections invasives par le voriconazole, le posaconazole ou l'isavuconazonium; l'amphotéricine B représente une alternative.
Les aspergillomes ne répondent pas aux antifongiques, mais envisager une résection chirurgicale en cas de saignements ou d'autres symptômes.
Une prophylaxie par posaconazole est recommandée pour les patients immunodéprimés ou autres patients à haut risque.
