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Loase

Par

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Dernière révision totale mars 2019| Dernière modification du contenu mars 2019
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La loase est une infection par un nématode filaire à Loa loa. Les symptômes comprennent un œdème de Quincke localisé (œdèmes de Calabar) dans la peau et une migration sous-conjonctivale des vers adultes. Le diagnostic repose sur la détection des microfilaires dans le sang périphérique ou la visualisation du ver quand il migre à travers l'œil. Le traitement repose sur la diéthylcarbamazine.

La loase est limitée à la zone des forêts équatoriales d'Afrique occidentale et centrale. Les humains sont le seul réservoir naturel connu pour ce parasite.

Les microfilaires Loa loa sont transmises par les mouches tabanides qui piquent le jour (Chrysops [le taon du cheval ou du cerf]). Les microfilaires deviennent des vers adultes dans les tissus sous-cutanés de l'hôte humain; les femelles mesurent 40 à 70 mm de long et les mâles de 30 à 34 mm de long. Les adultes produisent des microfilaires. Les formes adultes migrent dans les tissus sous-cutanés et sous la conjonctive de l'œil, alors que les microfilaires circulent dans le sang. Les mouches sont infectées quand elles ingèrent le sang d'un hôte humain au cours de la journée (lorsque les taux de microfilarémie sont les plus élevés).

L'infection entraîne parfois une cardiomyopathie, une néphropathie ou une encéphalite. Une éosinophilie est fréquente et non spécifique.

Symptomatologie

La plupart des sujets infectés sont asymptomatiques. L'infection peut produire des zones d'œdème de Quincke (œdèmes de Calabar) qui se développent dans toutes les parties du corps, en particulier sur les extrémités; il semble s'agir de réactions d'hypersensibilité aux allergènes libérés par les vers adultes en migration. Chez les résidents, les tuméfactions durent habituellement 1 à 3 jours mais sont plus fréquentes et plus sévères chez les voyageurs. Les vers peuvent aussi migrer également dans la zone sous-conjonctivale à travers les yeux. La migration peut être préoccupante, mais les lésions oculaires résiduelles sont rares.

La néphropathie se manifeste généralement par une protéinurie accompagnée ou non d'hématurie et elle est interprétée comme due à des dépôts d'immun-complexes.

L'encéphalopathie est habituellement bénigne, avec de vagues symptômes du système nerveux central.

Diagnostic

  • Observation d'un ver adulte traversant l'œil sous la conjonctive

  • Identification d'un vers adulte prélevé d'un œil ou de la peau

  • Identification et quantification des microfilaires dans le sang par microscopie ou Polymerase Chain Reaction (PCR) quantitative

La loase doit être suspectée chez les immigrants et travailleurs qui ont des antécédents d'exposition dans une zone endémique et qui se présentent avec des vers dans les yeux, des œdèmes de Calabar, une éosinophilie périphérique ou inexpliquée.

Parfois, le diagnostic de loase est confirmé par l'observation d'un ver adulte qui migre sous la conjonctive ou par l'identification d'un ver après qu'il ait été retiré de l'œil ou de la peau.

Le diagnostic repose sur l'observation de microfilaires dans le sang périphérique en microscopie optique. Les prélèvements sanguins doivent être effectués entre 10 h et 14 h, quand les taux de microfilarémie sont les plus élevés.

De nombreux examens sérologiques d'Ac ne permettent pas de différencier Loa loa des autres infections à nématodes filariens. Des tests d'Ac spécifiques de la Loa ont été développés, mais ils ne sont pas largement disponibles aux États-Unis. Un test PCR quantitatif en temps réel (qPCR) pour confirmer le diagnostic et quantifier la charge de microfilaires est disponible auprès du Laboratory of Parasitic Diseases, National Institutes of Health.

Les sujets originaires des régions endémiques de l'Afrique doivent être testés à la recherche d'une loase avant qu'ils soient traités par l'ivermectine ou la diéthylcarbamazine pour d'autres troubles, car ces médicaments peuvent avoir des effets secondaires importants chez les sujets porteurs d'une loase. Si traités par la diéthylcarbamazine ou l'ivermectine, les sujets qui ont ≥ 8000 microfilaires Loa loa/mL de sang sont à risque d'encéphalopathie potentiellement mortelle, causée par la libération d'antigènes des microfilaires mourantes.

Traitement

  • Diéthylcarbamazine

  • Pour les infections lourdes, traitement initial par l'albendazole et/ou aphérèse

Le traitement de la loase est compliqué. La diéthylcarbamazine est le seul médicament qui tue les microfilaires et les vers adultes. Aux États-Unis, il n'est disponible qu'auprès du Centers for Disease Control and Prevention (CDC) après confirmation en laboratoire de la loase; il convient de consulter un expert avant d'entreprendre un traitement et de faire ce qui suit avant de commencer un traitement par la diéthylcarbamazine:

  • Mesurer le nombre de microfilaires dans le sang, car la diéthylcarbamazine dans les infections graves (≥ 8000 microfilaires/mL de sang) peut entraîner une encéphalopathie potentiellement mortelle

  • Exclure une co-infection par l'onchocercose car la diéthylcarbamazine peut provoquer une réaction d'hypersensibilité sévère (réaction de Mazzotti) et aggraver les maladies oculaires et cutanées chez les patients atteints d'onchocercose

On doit demander l'aide d'experts pour mesurer le nombre de microfilaires et ainsi déterminer la gravité de l'infection.

Traitement de l'infection légère

En cas de loase symptomatique et < 8000 microfilaires/mL de sang, on prescrit de la diéthylcarbamazine comme suit:

  • 50 mg par voie orale au jour 1

  • 50 mg par voie orale 3 fois/jour le jour 2

  • 100 mg par voie orale 3 fois/jour le jour 3

  • Puis entre 2,7 et 3,3 mg/kg 3 fois/jour les jours 4 à 21

Traitement de l'infection lourde

Chez les patients fortement infectés, les antigènes filariens (libérés par les microfilaires tués par la diéthylcarbamazine) peuvent déclencher une encéphalopathie conduisant au coma et à la mort. Les patients porteurs de ≥ 8000 microfilaires/mL de sang sont à risque de cet effet et peuvent tirer profit d'aphérèses ou d'un traitement initial par l'albendazole 200 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 21 jours; l'objectif est de réduire la charge de microfilaires à < 8000/mL avant que la diéthylcarbamazine soit débutée. Plusieurs cycles de diéthylcarbamazine peuvent être nécessaires.

Les patients chez qui ont échoué ≥ 2 séries de traitement par la diéthylcarbamazine peuvent recevoir de l'albendazole 200 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 21 jours.

L'ivermectine a également été utilisée pour réduire la microfilarémie, mais l'albendazole est préférable parce que son délai d'action est plus lent et le risque d'encéphalopathie est plus faible.

Prévention

La diéthylcarbamazine 300 mg par voie orale en une prise 1 fois/semaine permet d'éviter la loase.

Les répulsifs (y compris les vêtements imprégnés de perméthrine) et le port de vêtements à manches longues et des pantalons longs peuvent réduire le nombre de piqûres par les mouches infectées. Ces mouches piquant de jour, les moustiquaires (de lit) n'ont pas d'intérêt.

Points clés

  • Les humains sont le seul réservoir naturel connu de Loa loa, qui est transmis par les mouches tabanides qui mordent le jour.

  • La plupart des sujets infectés sont asymptomatiques, mais certains ont des zones d'angio-œdème (œdème de Calabar), qui se manifestent principalement aux extrémités ou rapportent des vers qui se déplacent dans les yeux.

  • Diagnostiquer par l'examen microscopique du sang périphérique prélevé entre 10 h et 14 h, quand les microfilarémies sont les plus élevés et confirmer par PCR quantitative; confirmer et mesurer la concentration des microfilaires par Polymerase Chain Reaction quantitative (qPCR).

  • Parfois, le diagnostic de loase est confirmé par l'observation d'un ver adulte qui migre sous la conjonctive ou par l'identification d'un ver après qu'il ait été retiré chirurgicalement de l'œil ou de la peau.

  • La diéthylcarbamazine, qui ne doit pas être administrée aux patients simultanément infectés par Onchocerca volvulus, est le seul médicament qui tue les microfilaires et les vers adultes; aux États-Unis, il est disponible uniquement auprès des Centers for Disease Control and Prevention.

  • Demander l'aide d'un expert pour mesurer le nombre de microfilaires et déterminer la gravité de l'infection, et le consulter avant de commencer le traitement.

  • En cas d'infection lourde, un prétraitement par aphérèse ou albendazole est recommandé, car chez ces patients, les antigènes filariens libérés par la diéthylcarbamazine qui tue les microfilaires peuvent déclencher une encéphalopathie, entraînant le coma et la mort.

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