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Leishmaniose

Par

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Dernière révision totale mai 2019| Dernière modification du contenu mai 2019
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La leishmaniose est due à différentes espèces de Leishmania. Les manifestations comprennent des syndromes cutanés, viscéraux et muqueux. La leishmaniose cutanée se manifeste par des lésions cutanées indolores chroniques qui grossissent, sous forme de nodules ou de larges ulcères qui peuvent persister pendant des mois, voire des années, mais finissent par guérir. La leishmaniose cutanéomuqueuse affecte les tissus du rhinopharynx et peut être responsable d'une mutilation grave du nez et du palais. La leishmaniose viscérale provoque une fièvre irrégulière, une hépatosplénomégalie, une pancytopénie et une hypergammaglobulinémie polyclonale avec une mortalité élevée chez les patients non traités. Le diagnostic repose sur la mise en évidence de parasites sur les frottis ou dans les cultures et de plus en plus sur des méthodes utilisant la Polymerase Chain Reaction (PCR) dans des centres de référence. Les tests sérologiques peuvent être utiles dans le diagnostic de la leishmaniose viscérale mais pas cutanée. Le traitement de la leishmaniose viscérale repose sur l'amphotéricine B liposomale ou la miltéfosine, en fonction de Leishmania spp infectant et de la zone géographique d'acquisition. Les alternatives comprennent le désoxycholate d'amphotéricine B et les composés d'antimoine pentavalent (stibogluconate de sodium ou antimoniate de méglumine) si la maladie a été contractée dans des régions où Leishmania spp est susceptible d'être sensible. Une variété de traitements topiques et systémiques sont disponibles pour la leishmaniose cutanée selon les espèces pathogènes et les manifestations cliniques.

La leishmaniose est présente dans le monde entier, dans certaines régions. L'infection chez l'homme est causée par 20 Leishmania spp qui ne peuvent être distingués morphologiquement mais peuvent être différenciés par des analyses en laboratoire.

Étiologie

Les formes promastigotes de Leishmania sont transmises par les phlébotomes (Phlebotomus, Lutzomyia) aux hôtes vertébrés. Les phlébotomes vecteurs se sont infestés en piquant les hommes ou les autres animaux. Les réservoirs animaux varient selon l'espèce de Leishmania spp et la localisation géographique et comprennent les chiens, d'autres canidés, les rongeurs et d'autres animaux. Dans le sous-continent indien, l'homme est le réservoir de L. donovani.

L'infection est rarement transmise par la transfusion sanguine, par l'utilisation multiple des aiguilles, par voie congénitale ou encore par voie sexuelle.

Physiopathologie

Après l'infestation par les phlébotomes, les promastigotes sont phagocytés par des macrophages hôtes; à l'intérieur de ces cellules, ils se transforment en amastigotes.

Les parasites peuvent rester localisés dans la peau ou s'étendre à la muqueuse du nasopharynx, ou se propager à la moelle osseuse, à la rate, au foie et parfois à d'autres organes, entraînant 3 formes cliniques majeures de leishmaniose:

  • Cutanée

  • Muqueuse

  • Viscérale

La leishmaniose cutanée est également connue sous le nom de bouton d'orient ou furoncles de Delhi ou clou d'Alep, ulcères d'Uta ou des Chicleros ou pian-bois. Les agents étiologiques sont

  • L. major et L. tropica en Europe du Sud, en Asie et en Afrique

  • L. mexicana et espèces apparentées sont présentes en Amérique Centrale et du Sud.

  • L. braziliensis et espèces apparentées sont présentes en Amérique Centrale et du Sud.

Des cas isolés ont été rapportés parmi les militaires des États-Unis servant en Iraq et en Afghanistan et chez les voyageurs se rendant dans des régions d'endémies d'Amérique Centrale et du Sud, en Israël et ailleurs. Rarement, L. braziliensis s'étend largement sur la peau pour provoquer une leishmaniose cutanée disséminée.

La leishmaniose de la muqueuse (espundia) est principalement provoquée par L. braziliensis, mais parfois par d'autres Leishmania spp. On pense que les parasites se propagent de la lésion cutanée initiale à travers les vaisseaux lymphatiques et sanguins vers les tissus du nasopharynx. La symptomatologie de la leishmaniose cutanéomuqueuse se développe des mois ou des années après l'apparition des lésions cutanées.

La leishmaniose viscérale (kala-azar, fièvre Dumdum) est habituellement causée par L. donovani ou L. infantum (précédemment nommé L. chagasi en Amérique Latine) et est observée en Inde, en Afrique (en particulier au Soudan), en Asie Centrale, dans le bassin méditerranéen, en Amérique du Sud et centrale, et, rarement, en Chine. La plupart des cas sont observés dans le Nord-Est de l'Inde. À partir du point de morsure du phlébotome sur la peau, les parasites diffusent par voie sanguine vers les ganglions lymphatiques régionaux, la rate, le foie et la moelle osseuse et provoquent les symptômes. Les infections infracliniques sont fréquentes; seule une minorité de patients infestés développent la maladie viscérale évolutive. L'infection symptomatique par L. infantum est plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte. La leishmaniose viscérale est une infection opportuniste du SIDA ou d'autres maladies responsables de déficit immunitaire.

Symptomatologie

Dans la leishmaniose cutanée, une lésion cutanée bien délimitée apparaît au niveau de la morsure du phlébotome, habituellement en quelques semaines à quelques mois. Des lésions multiples peuvent survenir après des morsures infestantes multiples ou après diffusion métastatique. Leur aspect est variable. La lésion initiale est souvent une papule qui s'étend lentement, s'ulcère au centre avec des bords surélevés où sont concentrés les parasites intracellulaires. Les ulcères sont généralement indolores et n'entraînent pas de symptômes généraux, à moins qu'ils ne soient secondairement infectés. Les lésions cicatrisent habituellement spontanément après quelques mois, mais peuvent persister plusieurs années. Elles laissent une cicatrice déprimée, semblable à une brûlure. L'évolution dépend de l'espèce de Leishmania spp en cause et de l'état immunitaire de l'hôte.

La leishmaniose cutanée diffuse, un syndrome rare qui entraîne des lésions cutanées nodulaires diffuses qui rappellent celles de la lèpre lépromateuse. Cela résulte d'un état d'anergie à médiation cellulaire vis-à-vis du microrganisme.

La leishmaniose cutanéomuqueuse débute par une ulcération cutanée primitive. Cette lésion guérit spontanément; des lésions muqueuses se développent progressivement et peuvent n'apparaître que des mois ou des années plus tard. Habituellement, on observe une congestion, un écoulement et une douleur nasales. Au fil du temps, l'infection peut progresser, entraînant une mutilation grave du nez, de la bouche, ou du visage.

Dans la leishmaniose viscérale, les manifestations cliniques se développent habituellement progressivement sur des semaines, voire des mois, après l'inoculation du parasite, mais elles peuvent être aiguës. On observe une fièvre irrégulière, une hépatosplénomégalie, une pancytopénie et une hypergammaglobulinémie polyclonale avec un rapport albumine:globuline inversée. Chez certains patients, on observe des pics de température 2 fois/jour. Les lésions cutanées sont rares. Un état cachectique et la mort surviennent après plusieurs mois ou années en cas d'infection évolutive. En cas d'infection asymptomatique, la guérison est spontanée et les survivants (après un traitement efficace) sont résistants aux infestations ultérieures, à moins que l'immunité à médiation cellulaire ne soit compromise (p. ex., par le SIDA). Une rechute peut survenir des années après le premier épisode clinique.

La leishmaniose cutanée post-kala-azar peut se développer après le traitement de la leishmaniose viscérale chez certains patients au Soudan et en Inde. Elle est caractérisée par des lésions cutanées plates ou nodulaires qui contiennent de nombreux parasites. Au Soudan ces lésions se développent à la fin ou dans les 6 mois suivant la thérapie, et persistent pendant quelques mois à un an après le traitement. En Inde et dans les pays limitrophes, les lésions se développent 1 à 2 ans après la fin du traitement et peuvent durer plusieurs années. On pense que les lésions de leishmaniose cutanée post-kala-azar sont un réservoir pour la propagation de l'infection dans ces zones.

Diagnostic

  • L'examen en microscopie optique des prélèvements tissulaires, d'appositions ou de ponctions; si disponibles, analyses par Polymerase Chain Reaction (PCR)

  • Dans la leishmaniose viscérale, les examens sérologiques

  • Dans la leishmaniose cutanée et muqueuse, il existe un test cutané (non disponible aux États-Unis)

  • La culture (sur milieux spéciaux)

Le diagnostic de certitude de la leishmaniose est posé sur l'un des éléments suivants:

  • Mise en évidence de microrganismes dans des frottis colorés au Giemsa

  • Isolation de Leishmania dans les cultures

  • Tests basées sur la Polymerase Chain Reaction (PCR) d'aspirats de la moelle osseuse, de rate ou des ganglions lymphatiques en cas de leishmaniose viscérale ou d'une biopsie, d'une ponction ou d'une préparation de surface d'une lésion cutanée

Les parasites sont généralement difficiles à isoler en culture dans les biopsies des lésions muqueuses.

Les agents responsables de la leishmaniose cutanée simple peuvent être différenciés de ceux à l'origine de la leishmaniose muqueuse par le site géographique d'acquisition, des examens spécialisés par sondes ADN spécifiques ou l'analyse des parasites mis en culture.

Les tests sérologiques peuvent permettre de diagnostiquer la leishmaniose viscérale; des titres élevés d'Ac contre un Ag de leishmaniose recombinant (rk 39) sont présents chez la plupart des patients immunocompétents atteints de leishmaniose viscérale. Mais les Ac peuvent être absents chez les patients qui ont un SIDA ou en cas d'autres maladies immunodéprimantes. Les tests sérologiques pour rechercher des Ac antileishmaniens ne sont pas utiles pour diagnostiquer une leishmaniose cutanée.

Un test cutané à la leishmanine n'est pas disponible aux États-Unis. Il est typiquement positif en cas de leishmaniose cutanéomuqueuse mais négatif en cas de leishmaniose viscérale active.

Traitement

  • Divers médicaments en fonction du syndrome clinique et d'autres facteurs

  • Pour le traitement topique, des injections de stibogluconate de sodium ou de paromomycine topique (à l'extérieur des États-Unis) ou un traitement par la chaleur ou par cryothérapie

  • Pour le traitement systémique, amphotéricine IV ou miltéfosine liposomales par voie orale

  • Comme alternative, on peut utiliser l'amphotéricine B désoxycholate IV ou des antimoniés pentavalents (stibogluconate de sodium, antimoniate de méglumine) IV ou IM si on estime que le Leishmania spp infectant est susceptible d'être sensible

Le traitement de la leishmaniose est compliqué; les médicaments à utiliser dépendent de ce qui suit:

  • Syndrome clinique

  • Leishmania spp infectant

  • Situation géographique du contage

  • Probabilité de sensibilité du microrganisme au traitement

  • Statut immunitaire de l'hôte

Des recommandations détaillées pour le traitement sont disponibles (1, 2).

Leishmaniose cutanée

Le traitement de la leishmaniose cutanée peut être systémique ou topique, en fonction de la lésion et du microrganisme.

Si une lésion est petite, guérit spontanément et n'est pas causée par une Leishmania spp associée à la leishmaniose muqueuse, elle peut être suivie de près plutôt que traitée.

Le traitement topique est une option pour les lésions petites et non compliquées. L'injection intralésionnelle de stibogluconate de sodium a été utilisée pendant de nombreuses années dans la leishmaniose cutanée simple Europe et en Asie; il n'est pas actuellement disponible aux États-Unis en utilisation intralésionnelle. D'autres options topiques comprennent la thermothérapie, qui nécessite un système spécialisé pour son administration, et la cryothérapie; toutes deux peuvent être douloureuses et ne sont praticables que lorsqu'elles sont utilisées pour traiter de petites lésions. En outre, la paromomycine topique est utilisée en dehors des États-Unis en pommade qui contient 15% de paromomycine et 12% de chlorure de méthylbenzéthonium dans de la paraffine blanche.

Le traitement systémique est utilisé chez les patients qui présentent les affections suivantes:

  • Infection par L. braziliensis ou des microrganismes apparentés associés à la leishmaniose muqueuse

  • Leishmaniose cutanée complexe avec lésions multiples, grandes, étendues ou défigurantes

  • Immunité à médiation cellulaire diminuée

Aux États-Unis, les options systémiques comprennent l'amphotéricine B liposomale, la miltéfosine et le désoxycholate d'amphotéricine B. Le stibogluconate de sodium ou l'antimoniate de méglumine peuvent être utilisés si l'infection a été contractée dans des régions où la résistance à l'antimoine n'est pas fréquente. L'amphotéricine B liposomale et le désoxycholate d'amphotéricine B sont typiquement donnés dans les protocoles pour la leishmaniose viscérale.

La miltéfosine, qui a l'avantage de l'administration orale, peut être efficace dans la leishmaniose cutanée, en particulier celle causée par Leishmania braziliensis, Leishmania guyanensis, et Leishmania panamensis. La miltéfosine est dosée en fonction du poids corporel: patients de 30 à 44 kg, 50 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 28 jours; ≥ 45 kg, 50 mg par voie orale 3 fois/jour pendant 28 jours. Les effets indésirables comprennent des nausées, des vomissements, des élévation transitoires des aminotransférases et des vertiges. La miltéfosine est contre-indiquée pendant la grossesse; les femmes en âge de procréer qui prennent ce médicament doivent utiliser des mesures contraceptives efficaces.

Les antimoniés pentavalents (stibogluconate de sodium, antimoniate de méglumine) ne doivent être utilisés que si Leishmania spp est susceptible d'être sensible. Le stibogluconate de sodium est disponible auprès du Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (CDC Drug Service au 404 639-3670). L'antimoniate de méglumine (un antimonial pentavalent) est utilisé en Amérique latine. La posologie est basée sur la teneur en antimoine pentavalent, 20 mg/kg IV (perfusion lente nécessaire) ou IM 1 fois/jour pendant 20 jours. Les effets indésirables comprennent les nausées, les vomissements, une sensation de malaise; une élévation de l'amylase et/ou des enzymes hépatiques; et une cardiotoxicité (troubles du rythme, la dépression du myocarde, l'insuffisance cardiaque, les modifications de l'ECG, l'arrêt cardiaque). L'incidence des effets indésirables augmente avec l'âge. Le traitement est arrêté si le patient développe une cardiotoxicité.

Les alternatives comprennent des azoles (p. ex., fluconazole, itraconazole). Le fluconazole 200 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 6 semaines est généralement inefficace, ce qui parfois abouti à des doses quotidiennes supérieures.

La leishmaniose cutanée diffuse est relativement résistante au traitement.

Leishmaniose cutanéomuqueuse

Le traitement optimal reste incertain.

Des études récentes suggèrent que l'amphotéricine B liposomale avec une dose cumulée allant de 20 à 60 mg/kg ou la miltéfosine dosée en fonction du poids corporel: patients de 30 à 44 kg, 50 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 28 jours; pour ceux de ≥ 45 kg, 50 mg par voie orale 3 fois/jour pendant 28 jours) soit souvent efficace, mais les données sont limitées. Les effets indésirables de la miltéfosine comprennent des nausées, des vomissements, des élévations transitoires des transaminases et des vertiges; le médicament est contre-indiqué pendant la grossesse, les femmes en âge de procréer qui prennent ce médicament doivent donc utiliser des mesures de contraception efficaces. Historiquement, des antimoniaux pentavalents ont été utilisés en Amérique Latine. Une autre alternative est le désoxycholate d'amphotéricine B 0,5 à 1,0 mg/kg IV 1 fois/jour ou un jour sur deux pour une dose totale de 20 à 45 mg/kg.

Une chirurgie réparatrice peut être nécessaire si la leishmaniose muqueuse déforme le nez ou le palais, mais elle doit être retardée de 12 mois en cas de chimiothérapie efficace, pour éviter une perte des greffons due à une récidive.

Leishmaniose viscérale

L'amphotéricine B liposomale et la miltéfosine sont approuvés par la FDA (US Food and Drug Administration) dans le traitement de la leishmaniose viscérale; d'autres préparations d'amphotéricine associées à des lipides peuvent être efficaces mais ont été moins bien étudiées.

Le dosage de l'amphotéricine B liposomale est

  • Dans le cas des patients immunocompétents: 3 mg/kg IV 1 fois/jour pendant 5 jours puis 1 fois/jour les jours 14 et 21 (dose totale de 21 mg/kg)

  • En cas de SIDA ou d'autres pathologies immunodépressives: 4 mg/kg IV 1 fois/jour les jours 1 à 5, 10, 17, 24, 31 et 38 (dose totale de 40 mg/kg)

La miltéfosine par voie orale, dosée en fonction du poids corporel: patients de 30 à 44 kg, 50 mg 2 fois/jour pendant 28 jours ou patients de ≥ 45 kg, 50 mg 3 fois/jour pendant 28 jours peut être utilisée chez les patients immunocompétents qui ont contracté L. donovani en Inde ou dans les régions adjacentes d'Asie du Sud, qui ont > 12 ans, qui pèsent > 30 kg et qui ne sont pas enceintes ou qui n'allaitent pas.

Les antibiotiques pentavalents peuvent être utilisés pour traiter la leishmaniose viscérale contractée en Amérique latine ou dans d'autres régions du monde où l'infection n'est pas résistante à ces médicaments; le stibogluconate de sodium peut être obtenu aux États-Unis auprès du CDC Drug Service (404-639-3670). Le dosage est de 20 mg/kg (en se basant sur la teneur en antimoine) IV ou IM 1 fois/jour pendant 28 jours.

Une alternative est le désoxycholate d'amphotéricine B 1 mg/kg IV 1 fois/jour pendant 15 à 20 jours ou 1 jour/2 pendant jusqu'à 8 semaines.

Les rechutes sont fréquentes chez les patients qui ont un SIDA ou d'autres maladies immunodéprimantes. Les médicaments antirétroviraux peuvent restaurer la fonction immunitaire dans le sida et réduire la probabilité de rechute. La prophylaxie secondaire par un médicament antileishmanien peut prévenir les rechutes en cas de SIDA avec un nombre de CD4 < 200/mcL.

Des traitements de support (p. ex., une nutrition adéquate, des transfusions, des antibiotiques contre une infection bactérienne secondaire) sont souvent nécessaires en cas de leishmaniose viscérale.

Références pour le traitement

  • 1. Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, et al: Diagnosis and treatment of leishmaniasis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH). Clin Infect Dis 63 (12):e202-e264, 2016. doi: 10.1093/cid/ciw670.

  • 2. CDC: Resources for Health Professionals: Treatment.

Prévention

Pour la prévention de la leishmaniose, les éléments suivants peuvent être utiles:

  • Traitement de la leishmaniose dans une zone géographique où les humains sont un réservoir

  • Réduction de la population de vecteurs par pulvérisation d'insecticides à effet rémanent (ayant une durée d'action prolongée) dans les sites de transmission locaux

  • Mesures de protection individuelle, dont des insectifuges sur la peau exposée et les vêtements de protection

  • Contrôle des réservoirs non humains

Les sujets voyageant vers les zones où les maladies sont endémiques doivent utiliser des produits répulsifs contenant du DEET (diéthyltoluamide) sur la peau exposée. Les écrans protecteurs contre les insectes, les moustiquaires et les vêtements sont plus efficaces s'ils sont traités par de la perméthrine ou du pyrèthre, car les phlébotomes peuvent, du fait de leur petite dimension, passer à travers ces barrières physiques.

Des vaccins ne sont pas actuellement disponibles.

Points clés

  • La leishmaniose est présente dans le monde entier, dans certaines régions et est transmise par les piqûres de phlébotomes.

  • Les parasites peuvent rester localisés dans la peau (leishmaniose cutanée), passer dans les muqueuses (leishmaniose muqueuse), ou diffuser au foie, à la rate et à la moelle osseuse (leishmaniose viscérale).

  • Le diagnostic est posé à l'aide de frottis colorés au Giemsa, de cultures, ou d'analyses par Polymerase Chain Reaction (PCR); les tests sérologiques peuvent permettre de diagnostiquer la leishmaniose viscérale chez les patients immunocompétents, mais ne sont pas utiles en cas de SIDA ou de leishmaniose cutanée ou muqueuse.

  • Traiter les petites lésions cutanées non compliquées par la chaleur appliquée localement ou par cryothérapie ou, à l'extérieur des États-Unis, par la paromomycine topique ou le stibogluconate de sodium intralésionnel.

  • Les options de traitement systémique de la leishmaniose cutanée complexe, de la leishmaniose muqueuse et de la leishmaniose viscérale comprennent l'amphotéricine B liposomale, la miltéfosine et le désoxycholate d'amphotéricine B; le stibogluconate de sodium ou l'antimoniate de méglumine peuvent être utilisés si l'infection est contractée dans des régions où Leishmania spp sont susceptibles d'être sensibles.

  • La résistance aux antibiotiques est fréquente en Inde et dans les pays limitrophes et est en trai d'apparaître dans d'autres régions.

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