Fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses

La fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses n'est localisée que dans l'hémisphère occidental. Initialement reconnue dans les États des Montagnes Rocheuses, elle est présente dans pratiquement tous les États des États-Unis, et partout en Amérique Centrale et du Sud. Les cas de fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses en dehors des Amériques sont mal documentés.

Chez l'homme, l'infection sévit principalement de mars à septembre, lorsque les tiques adultes sont actives et que la fréquentation par l'homme des régions infestées par les tiques est plus importante.

Amblyomma cajennense (tique de Cayenne)

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Cette image montre une femelle de tique de Cayenne, Amblyomma cajennense, qui transmet Rickettsia rickettsii, l'agent causal de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses (FPMR).

CDC/James Gathany

Dans le sud des États-Unis, notamment en Arkansas, au Missouri, en Caroline du Nord, en Oklahoma et au Tennessee, des cas sporadiques surviennent tout au long de l'année. En 2023, 1 205 cas de rickettsioses à fièvre boutonneuse, dont la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses, ont été déclarés aux Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis; cependant, la proportion exacte de cas causés par R. rickettsii reste incertaine (1). L'incidence rapportée était la plus élevée chez les adultes de > 40 ans et chez les personnes qui fréquentaient les régions infestées par les tiques pour des raisons professionnelles ou de loisirs. Depuis 2020, le nombre de cas déclarés pour l'ensemble des rickettsioses du groupe boutonneux est en diminution. Cette diminution est principalement due à des modifications de la catégorisation épidémiologique (c.-à-d. des seuils sérologiques plus élevés pour l'immunofluorescence indirecte IgG, passant de ≥ 1:64 à ≥ 1:128, l'élimination de l'agglutination au latex et du test ELISA, ainsi que la suppression des IgM). Le taux de létalité est estimé à < 0,5% des cas sur la base des données de surveillance. La mortalité est la plus élevée chez les jeunes enfants.

Dermacentor andersoni (tique des bois)

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Cette image montre un spécimen mâle de la tique des bois des Montagnes Rocheuses, Dermacentor andersoni, qui transmet Rickettsia rickettsii, l'agent causal de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses.

CDC/James Gathany

Amblyomma aureolatum (tique jaune du chien)

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Cette image montre un spécimen femelle de la tique jaune du chien, Amblyomma aureolatum, qui transmet Rickettsia rickettsii, l'agent causal de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses.

CDC/James Gathany

La physiopathologie de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses (FPMR) repose sur une vasculite systémique causée par R. rickettsii. Les petits vaisseaux sanguins sont le siège des lésions anatomopathologiques caractéristiques de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses. Les rickettsies se propagent au niveau des cellules endothéliales lésées et les vaisseaux peuvent être obstrués par des thrombus, entraînant une vascularite dans la peau, le tissu sous-cutané, le système nerveux central, les poumons, le cœur, les reins, le foie et la rate. Les lésions de l'endothélium vasculaire induites par l'agent pathogène entraînent également une augmentation de la perméabilité capillaire, des microhémorragies et une consommation plaquettaire. Une coagulation intravasculaire disséminée peut survenir dans les cas graves, mais elle est rare (1).

Dans les cas d'infection sévère, l'occlusion microvasculaire peut conduire à une ischémie, pouvant elle-même aboutir à une nécrose et à une gangrène.

La période d'incubation de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses varie de 3 à 12 jours (1); plus la période d'incubation est courte, plus l'infection est grave.

Morsure de Dermacentor andersoni

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Cette image montre une vue dorsale d'une tique femelle gorgée, Dermacentor andersoni, en train de prendre un repas sanguin sur un être humain.

On notera l'intense réaction locale au pourtour immédiat du site de morsure.

CDC/National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)

Le début est brutal, avec des céphalées intenses, des frissons, une prostration et des myalgies. La fièvre atteint 39,5 à 40° C en quelques jours et reste élevée (pendant 15 à 20 jours dans les cas graves), bien que des rémissions matinales puissent survenir.

Au sixième jour de fièvre, 90% des patients atteints de fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses développent une éruption cutanée (1). L'éruption cutanée apparaît généralement sur les poignets, les chevilles, la paume des mains, la plante des pieds et les avant-bras, et s'étend rapidement au cou, au visage, aux aisselles, aux fesses et au tronc. Initialement maculaire et rose, l'éruption cutanée devient maculopapuleuse et plus foncée. L'éruption cutanée est généralement non prurigineuse. En 5 ou 6 jours environ, les lésions deviennent pétéchiales et peuvent confluer pour former de grandes zones hémorragiques qui s'ulcèrent ensuite (1). L'escarre est généralement absente.

Exemples d'éruption cutanée de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses (RMSF)

Éruption cutanée de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses (1)

Cette photographie montre l'éruption cutanée maculopapuleuse et pétéchiale caractéristique de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses.

Cette photographie montre l'éruption cutanée maculopapuleuse et pétéchiale caractéristique de la fièvre pourprée des Mo

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CDC

Éruption cutanée de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses (2)

Cette image montre l'éruption cutanée caractéristique de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses.

Cette image montre l'éruption cutanée caractéristique de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses.

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Éruption cutanée de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses (3)

Cette image montre l'éruption cutanée caractéristique de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses.

Cette image montre l'éruption cutanée caractéristique de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses.

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Éruption cutanée de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses (1)

Cette photographie montre l'éruption cutanée maculopapuleuse et pétéchiale caractéristique de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses.

Cette photographie montre l'éruption cutanée maculopapuleuse et pétéchiale caractéristique de la fièvre pourprée des Mo

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Éruption cutanée de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses (2)

Cette image montre l'éruption cutanée caractéristique de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses.

Cette image montre l'éruption cutanée caractéristique de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses.

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Éruption cutanée de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses (3)

Cette image montre l'éruption cutanée caractéristique de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses.

Cette image montre l'éruption cutanée caractéristique de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses.

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Les symptômes neurologiques comprennent des céphalées, une agitation, une insomnie, un syndrome confusionnel et un coma, tous des symptômes évocateurs d'encéphalite.

Une hypotension est observée dans les cas graves. Une hépatomégalie peut être constatée, mais l'ictère est inhabituel. Les nausées et les vomissements sont fréquents. Une pneumopathie localisée peut survenir. Les patients non traités peuvent développer une pneumonie, une nécrose tissulaire et une insuffisance circulatoire, parfois avec des lésions cérébrales et cardiaques. Un arrêt cardiaque avec mort subite peut parfois survenir dans les formes fulminantes.

• Anamnèse et examen clinique

• Test de diagnostic moléculaire (réaction en chaîne par polymérase [PCR]) d'échantillons de tissus infectés ou de sang

• Biopsie de l'éruption cutanée avec immunohistochimie pour détecter les micro-organismes

• Tests sérologiques en aigu et en convalescence (sérologies inutiles à la phase aiguë)

Les cliniciens doivent suspecter une fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses chez tout patient gravement malade qui a voyagé, vit ou travaille dans ou à proximité d'une zone boisée n'importe où dans l'hémisphère occidental et qui présente une fièvre inexpliquée, des céphalées et une prostration, avec ou sans antécédent de contact avec des tiques (1). Un antécédent de morsure de tique dans les 14 jours précédant l'apparition de la maladie n'est retrouvé que chez 55 à 60% des patients (2).

Les cliniciens doivent généralement prendre des décisions thérapeutiques avant de recevoir les résultats des examens confirmatoires, car tout retard dans le traitement de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses peut accroître le risque de morbidité sévère ou de mortalité (3).

Rickettsia rickettsii (frottis)

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Cette microphotographie d'un frottis de sac vitellin coloré selon la méthode de Gimenez révèle la présence de bactéries Rickettsia rickettsii, visibles sous forme d'organismes roses en bâtonnets.

CDC

La PCR sur sang total, sur biopsies de lésions cutanées ou sur tissu constitue la méthode privilégiée pour le diagnostic de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses; cependant, un résultat négatif ne doit pas faire différer le traitement (1). En cas d'éruption cutanée, une biopsie de la peau doit être effectuée sur le site de l'éruption cutanée (1). Les tests PCR ou la coloration immunohistochimique (IHC), qui peuvent fournir des résultats assez rapides, sont utilisés. Cependant, un résultat de test négatif ne justifie pas de ne pas administrer de traitement lorsque les manifestations cliniques sont en faveur de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses.

Le test sérologique de référence pour le diagnostic de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses est un dosage par immunofluorescence indirecte (IFI) des IgG, réalisé à partir d'échantillons de sérum appariés prélevés en phase aiguë et en phase de convalescence, à 2 à 10 semaines d'intervalle, afin de mettre en évidence une séroconversion (généralement une élévation du titre d'un facteur ≥ 4) (1). Le dosage des IgM est également disponible dans certains laboratoires de référence, mais sa valeur est limitée par une spécificité moindre. Les titres d'anticorps sont fréquemment négatifs au cours de la première semaine de la maladie, ce qui limite l'utilité de la sérologie en phase aiguë.

La culture de R. rickettsii n'est disponible que dans les laboratoires spécialisés. Pour plus de détails, voir Diagnostic des infections à rickettsies et des infections apparentées.

• Doxycycline

• Rarement chloramphénicol

La doxycycline est le traitement de première intention recommandé pour la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses chez tous les patients, y compris les enfants et les femmes enceintes (1). Si les cliniciens ont une forte suspicion clinique de fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses, l'antibiothérapie précoce réduit significativement la mortalité et évite la plupart des complications de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses. En revanche, un traitement antibiotique prophylactique n'est pas indiqué chez les patients cliniquement asymptomatiques ayant subi une morsure de tique et qui ont séjourné, vivent ou travaillent dans une zone endémique.

En cas de fièvre, de céphalées et de sensation de malaise, avec ou sans éruption cutanée, les antibiotiques doivent être commencés rapidement.

La doxycycline est administrée pendant au moins 3 jours après la disparition de la fièvre et la constatation d'une amélioration clinique (1). La durée minimale de traitement est de 5 à 7 jours. Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis ont montré que des traitements courts par doxycycline (5 à 10 jours) peuvent être utilisés chez l'enfant sans provoquer de coloration des dents ou d'affaiblissement de l'émail dentaire (2).

L'utilisation d'antibiotiques autres que la doxycycline augmente le risque de maladie grave et de décès (3). En cas d'intolérance à la doxycycline, une désensibilisation est recommandée.

Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommandent l'utilisation de la doxycycline en cas de suspicion de fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses chez la patiente enceinte, en raison du taux de létalité élevé et de l'absence d'alternative efficace (1). Les données disponibles, bien que limitées, concernant l'utilisation de la doxycycline chez la patiente enceinte suggèrent que, bien qu'un risque potentiel existe, ce médicament est peu susceptible d'exercer des effets tératogènes significatifs aux dosages employés dans le traitement des rickettsioses (3). Ainsi, les patientes enceintes doivent être informées des risques potentiels par rapport aux avantages lorsqu'elles prennent une décision concernant le traitement antibiotique de la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses.

Le chloramphénicol est le traitement de seconde intention et est administré pendant 7 jours. Le chloramphénicol peut induire des effets hématologiques indésirables, qui nécessitent une surveillance des paramètres sanguins, et, chez le nouveau-né, le syndrome du bébé gris.

Les patients gravement atteints de fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses peuvent présenter une nette augmentation de la perméabilité capillaire aux stades tardifs; ainsi, les liquides IV doivent être administrés avec prudence pour maintenir la pression artérielle, tout en évitant d'aggraver l'œdème pulmonaire et cérébral.

Aucun vaccin efficace n'est disponible pour prévenir la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses.

Des mesures peuvent être prises pour éviter les morsures de tiques (1).

Prévention des morsures de tiques

Les mesures de prévention pour empêcher que les tiques atteignent la peau comprennent: Rester sur les chemins et les sentiers Glisser son pantalon dans ses bottes ou ses chaussettes Porter des chemises à manches longues Application sur la peau de répulsifs notamment le diéthyltoluamide (DEET), la picaridine, l'IR3535, l'huile d'eucalyptus citronné (OLE), le para-menthane-diol (PMD) ou la 2-undécanone Traiter les vêtements, les chaussures/bottes et l'équipement avec de la perméthrine Afin d'éviter toute toxicité potentielle, le DEET ne doit pas être utilisé chez les nourrissons de moins de 2 mois, et des concentrations de DEET ≤ 10% doivent être utilisées chez les enfants de moins de 12 ans (2). L'huile d'eucalyptus citronné (OLE) et le para-menthane-diol (PMD) ne doivent pas être utilisés chez les enfants de moins de 3 ans (3). La perméthrine sur les vêtements tue efficacement les tiques. Les recherches fréquentes de tiques, en particulier dans les zones pileuses et chez l'enfant, sont essentielles dans les zones d'endémie. Les tiques gorgées de sang doivent être enlevées avec précaution et non écrasées entre les doigts car écraser la tique peut entraîner la transmission de la maladie. Le corps de la tique ne doit pas être saisi ou écrasé. Une traction progressive sur la partie céphalique de la tique avec une petite pince permet de la déloger. Le point de fixation (de morsure) et les mains de la personne doivent être désinfectés à l'eau et au savon, avec de l'alcool à 70° ou un gel hydroalcoolique. La vaseline, les allumettes enflammées et autres irritants ne sont pas efficaces pour retirer les tiques et ne doivent pas être utilisés. L'élimination complète des populations de tiques n'est souvent pas réalisable à grande échelle, mais il est possible de les réduire dans certaines zones (p. ex., résidentielles) au sein des zones endémiques. Pour créer un environnement résidentiel sûr vis-à-vis des tiques, il est nécessaire d'éliminer leurs habitats et de restreindre l'accès des hôtes en éliminant les broussailles, les hautes herbes et les débris accumulés autour des habitations et des bordures de pelouse (1). Un entretien régulier de la pelouse, comprenant une tonte fréquente et la mise en place d'une barrière de 90 cm de large composée de copeaux de bois ou de gravier entre les pelouses et les zones boisées, est recommandé pour limiter la migration des tiques vers les zones de loisirs. Afin de réduire la présence de rongeurs vecteurs de maladies (p. ex., rats, souris) et d'animaux sauvages (p. ex., cerfs, ratons laveurs), le bois de chauffage peut être entreposé dans des endroits secs et surélevés. Des clôtures physiques peuvent également être installées. Les équipements de loisirs et le mobilier de jardin doivent être retirés des lisières ombragées de la cour, tout comme les objets encombrants accumulés dans le jardin, afin d'éliminer les refuges potentiels pour les tiques.