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Leptospirose

Par

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FCAP, Wellington Regional Medical Center

Dernière révision totale mars 2019| Dernière modification du contenu mars 2019
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La leptospirose est une infection due à l'un parmi plusieurs sérotypes pathogènes de spirochètes Leptospira. Les symptômes sont biphasiques. Les deux phases comprennent des épisodes aigus de fièvre; pendant la 2e phase on observe parfois une atteinte hépatique, rénale et méningée. Le diagnostic repose sur la culture et les tests sérologiques. Le traitement repose sur l'administration de pénicilline ou de doxycycline.

La famille des spirochètes est caractérisée par la forme hélicoïdale des bactéries. Les spirochètes pathogènes comprennent Treponema, Leptospira, et Borrelia. Treponema et Leptospira sont trop fins pour être vus en microscopie à fond clair, mais sont clairement visibles en microscopie à fond noir ou de phase. Borrelia sont plus épais et peuvent également être colorés et vus en microscopie à fond clair.

La leptospirose, zoonose qui affecte divers animaux domestiques et sauvages, peut être asymptomatique ou symptomatique et parfois fatale. Les infections humaines sont rares aux États-Unis.

Leptospira sont maintenues dans la nature par une infection rénale chronique d'animaux porteurs, généralement des rats, des chiens, des bovins, des chevaux, des moutons, des chèvres et des porcs. Ces animaux peuvent excréter des leptospires dans leur urine pendant des années. Les chiens et les rats sont probablement des sources fréquentes d'infection humaine.

La contamination à l'homme se fait par contact direct avec les urines ou les tissus infectés ou indirectement avec l'eau ou le sol souillés. Les abrasions cutanées et les muqueuses exposées (conjonctivales, nasales, buccales) constituent les portes d'entrée habituelles. L'inhalation d'aérosol de noyaux de gouttelettes est un mode d'entrée moins fréquent. La leptospirose peut être une maladie professionnelle (p. ex., des agriculteurs, égoutiers ou employés d'abattoirs), mais, aux États-Unis, la plupart des patients sont infectés après exposition pendant les activités de loisir (p. ex., baignade en eau douce contaminée). Des épidémies ont été signalées à l'extérieur des États-Unis après de fortes pluies ou des inondations d'eau douce. Leptospira peut survivre plusieurs semaines ou mois dans les sources d'eau douce (p. ex., lacs et étangs). Cependant, il ne peut survivre que quelques heures dans l'eau salée.

Les cas de leptospirose doivent être signalés aux Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Les 40 à 100 cas annuels connus aux États-Unis (l'incidence la plus élevée est à Hawaï) apparaissent principalement à la fin de l'été et au début de l'automne. Il est probable, que nombre de cas ne soient pas diagnostiqués et déclarés, du fait de la non spécificité des signes cliniques.

Symptomatologie

La période d'incubation dure de 2 à 20 jours (habituellement de 7 à 13).

La leptospirose est habituellement biphasique.

La phase septicémique a un début brutal et associe céphalées, myalgies intenses, frissons fièvre, toux, pharyngite, douleur thoracique, et chez certains patients, une hémoptysie. L'injection conjonctivale apparaît habituellement vers le 3e ou le 4e jours. La splénomégalie et l'hépatomégalie sont peu fréquentes. Cette phase dure 4 à 9 jours avec récidive de frissons et de fièvre avec des pics > 39° C. Puis vient la défervescence.

La 2e phase ou phase immunitaire, se produit entre le 6e et le 12e jour de la maladie et correspond à l'apparition des Ac dans le sérum. Il y a alors une recrudescence fébrile et une réapparition des symptômes précédents, associés parfois à une méningite. L'iridocyclite, la névrite optique et les neuropathies périphériques sont rares.

Si elle est contractée pendant la grossesse, la leptospirose peut entraîner une fausse couche, même pendant la période de convalescence.

Le syndrome de Weil (leptospirose ictérique) est une forme grave avec ictère et, habituellement, urémie, anémie, trouble de la conscience et fièvre continue. Le début est similaire à celui des formes moins sévères. Cependant, des manifestations hémorragiques, dues à des lésions capillaires, comprenant une épistaxis, des pétéchies, un purpura et des ecchymoses, se développent et évoluent rarement en hémorragie sous arachnoïdienne, surrénalienne ou gastro-intestinale. Une thrombopénie peut apparaître. Les signes de dysfonctionnement hépatocellulaire et rénal apparaissent du 3e au 6e jours. Les anomalies rénales comprennent une protéinurie, une pyurie, une hématurie et une hyperazotémie. L'atteinte hépatocellulaire est minime et la guérison est complète.

La mortalité est nulle chez les patients anictériques. En cas d'ictère, la mortalité est d'environ 5 à 10%; elle est plus élevée chez les patients de > 60 ans.

Diagnostic

  • Hémocultures

  • Tests sérologiques

  • Parfois, réaction en chaîne par polymérase (PCR)

Des symptômes semblables peuvent résulter de méningo-encéphalites virales, d'une fièvre hémolytique avec syndrome rénal dû aux hantavirus, d'autres infections à spirochètes, d'une grippe et d'une hépatite. L'histoire de la maladie biphasique peut permettre de différencier la leptospirose.

La leptospirose doit être évoquée chez tout patient présentant fièvre d'origine inconnue si elles ont pu être exposées à des leptospires (p. ex., après une inondation d'eau douce).

En cas de suspicion de leptospirose, on procédera à des hémocultures, des sérologies en phase aiguë et en phase de convalescence (3 à 4 semaines), une NFS et un bilan hépatique.

Des symptômes au niveau des méninges imposent une ponction lombaire; le nombre de cellules du liquide céphalorachidien se situe entre 10 et 1000/microL (habituellement < 500/microL), avec des cellules à prédominance mononucléaires. Le glucose du LCR (glycorachie) est normal; les protéines sont < 100 mg/dL (1 g/L).

Le nombre de globules blancs est normal ou légèrement augmenté dans la plupart des cas, mais il peut atteindre 50 000/microL (50 × 109/L) dans les formes graves ictériques. La présence de > 70% de neutrophiles peut contribuer à différencier la leptospirose des viroses. La bilirubinémie est élevée et hors de proportion avec l'élévation des transaminases sériques. Dans les formes ictériques, la bilirubinémie est habituellement < 20 mg/dL (< 342 micromol/L) et peut atteindre 40 mg/dL (684 micromol/L) en cas d'infection sévère.

La leptospirose est confirmée si des leptospires sont isolés sur les échantillons cliniques ou observés dans des liquides ou des tissus. Les hémocultures et les cultures de liquide céphalorachidien sont susceptibles d'être positives au cours de la première semaine de la maladie, lorsque les leptospires peuvent être présents et avant que les titres d'anticorps soient détectables; les cultures d'urine sont susceptibles d'être positives pendant la semaine 1 à 3 de la maladie. Le laboratoire doit être informé de la suspicion de leptospirose, car des milieux spéciaux et une incubation prolongée sont nécessaires.

La leptospirose est également confirmée par l'une des données suivantes:

  • Le titre d'anticorps agglutinants contre Leptospira augmente d'au moins 4 fois (test d'agglutination microscopique sur des échantillons appariés obtenus à ≥ 2 semaines d'intervalle).

  • Quand un seul prélèvement est disponible, le titre est ≥ 1:800 chez les patients présentant des symptômes et des signes typiques (ou ≥ 1:400 ou même ≥ 1:100 dans les régions où la prévalence de la leptospirose est faible).

Les dosages moléculaires, tels que la PCR, peuvent également confirmer le diagnostic rapidement au cours de la phase précoce de la maladie. Un test immuno-enzymatique (ELISA) IgM détecte les infections en 3 à 5 jours, mais les résultats positifs doivent être confirmés par des tests de certitude (cultures, test d'agglutination microscopique, PCR).

Traitement

  • Pénicilline

  • Doxycycline

Le traitement antibiotique est le plus efficace s'il est administré précocement.

Dans la maladie grave, l'un des médicaments suivants est recommandé:

  • Pénicilline G 5 à 6 millions d'unités IV toutes les 6 h

  • Ampicilline 500 à 1000 mg IV toutes les 6 h

Dans des cas moins graves, l'un des suivants peut être administré pendant 5 à 7 jours:

  • Doxycycline 100 mg par voie orale toutes les 12 heures

  • Ampicilline 500 à 750 mg par voie orale toutes les 6 heures

  • Amoxicilline 500 mg par voie orale toutes les 6 heures

Dans les cas graves, des soins de support avec rééquilibration hydroélectrolytique sont indispensables.

L'isolement n'est pas nécessaire, mais des précautions seront prises pour l'élimination des urines.

Prévention

La doxycycline 200 mg par voie orale 1 fois/semaine pendant une période d'exposition géographique connue prévient la maladie.

Points clés

  • La leptospirose est une zoonose observée chez de nombreux animaux domestiques et sauvages (en particulier les chiens et les rats); les infections humaines sont rares aux États-Unis et sont contractées par contact avec l'urine ou un tissu infectés ou de l'eau ou un sol contaminés.

  • Il y a 2 phases de la maladie: septicémique et immunitaire.

  • La phase septicémique a un début brutal et associe céphalées, myalgies intenses, fièvre > 39° C, frissons, toux, gorge douloureuse et parfois hémoptysie; cette phase dure entre 4 et 9 jours.

  • La phase immunitaire se produit entre le 6e et le 12e jour de la maladie lorsque les anticorps apparaissent dans le sérum; une fièvre et d'autres symptômes réapparaissent, et certains patients développent une méningite.

  • Le syndrome de Weil est une forme grave avec ictère et, habituellement, urémie, anémie, trouble de la conscience et parfois des manifestations hémorragiques.

  • Diagnostiquer par les hémocultures, des cultures du LCR (chez les patients présentant des signes méningés), des cultures d'urine, des tests sérologiques et la PCR.

  • Traiter une maladie grave par la pénicilline G ou l'ampicilline parentérales et les cas moins graves par la doxycycline, l'ampicilline ou l'amoxicilline par voie orale.

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