Le syndrome de Fanconi associe de multiples anomalies de la réabsorption tubulaire rénale proximale, entraînant une glycosurie, une phosphaturie, une aminoacidurie généralisée et une fuite de bicarbonate. Il peut être héréditaire ou acquis. Les symptômes chez les enfants sont le retard de croissance et le rachitisme. Les symptômes d'appel chez l'adulte sont une ostéomalacie et une diminution de la force musculaire. Le diagnostic repose sur la mise en évidence d'une glycosurie, d'une phosphaturie et d'une aminoacidurie. Le traitement consiste parfois en une compensation par du bicarbonate et du potassium, à éliminer les néphrotoxines incriminées et à prendre des mesures visant l'insuffisance rénale.
Étiologie du syndrome de Fanconi
Le syndrome de Fanconi peut être
Héréditaire
Acquis
Syndrome de Fanconi héréditaire
Ce trouble accompagne habituellement une autre affection génétique, en particulier la cystinose. La cystinose est un trouble métabolique héréditaire (autosomique récessif) dans lequel la cystine s'accumule dans les cellules et les tissus (et n'est pas excrétée à l'excès dans l'urine comme cela se produit dans la cystinurie). Outre le dysfonctionnement tubulaire rénal, les autres complications de la cystinose comprennent les troubles oculaires, l'hépatomégalie, l'hypothyroïdie et d'autres manifestations.
Le syndrome de Fanconi peut également accompagner la maladie de Wilson, l'intolérance héréditaire au fructose, la galactosémie, le syndrome oculocérébrorénal (syndrome de Lowe), les cytopathies mitochondriales et la tyrosinémie. Les modes de transmission héréditaire varient selon le trouble associé.
Syndrome de Fanconi acquis
Ce trouble peut être provoqué par différents médicaments, dont certains médicaments anticancéreux (p. ex., l'ifosfamide, la streptozocine), certains antirétroviraux (p. ex., didanosine, cidofovir) et les tétracyclines périmées. Tous ces médicaments sont néphrotoxiques. Le syndrome de Fanconi acquis peut également survenir à la suite d'une transplantation rénale, dans le cadre d'un myélome multiple, d'une amylose, d'une intoxication par métaux lourds ou d'autres agents chimiques, ou d'une carence en vitamine D.
Physiopathologie du syndrome de Fanconi
Il existe plusieurs déficits de la fonction de transport tubulaire proximal, comprenant la diminution de la réabsorption du glucose, des phosphates, des acides aminés, du bicarbonate, de l'acide urique, de l'eau, du potassium et du sodium. L'aminoacidurie est généralisée mais, contrairement à la cystinurie, l'augmentation de l'excrétion de la cystine n'en est qu'une composante mineure.
L'anomalie physiopathologique en cause est inconnue mais pourrait impliquer une atteinte mitochondriale. La phosphorémie basse est responsable du rachitisme, qui est aggravé par la diminution de conversion tubulaire proximale de la vitamine D en sa forme active.
Symptomatologie du syndrome de Fanconi
Dans le syndrome de Fanconi héréditaire, les principales caractéristiques cliniques — acidose tubulaire proximale, rachitisme hypophosphatémique, hypokaliémie, polyurie et polydipsie — apparaissent habituellement au cours de la petite enfance.
Lorsque le syndrome de Fanconi survient en raison d'une cystinose, un retard de croissance et un ralentissement de la croissance sont fréquents. La rétine présente une dépigmentation éparse. Une néphrite interstitielle apparaît, entraînant une insuffisance rénale progressive qui peut être fatale avant l'adolescence.
Dans le syndrome de Fanconi acquis, les adultes présentent initialement des anomalies biologiques qui comportent une acidose tubulaire rénale (proximale de type 2, voir tableau ), une hypophosphatémie et une hypokaliémie. Ils peuvent présenter initialement des symptômes liés à l'ostéopathie (ostéomalacie) et à une diminution de la force musculaire.
Diagnostic du syndrome de Fanconi
Test urinaire pour mesurer le glucose, les phosphates et les acides aminés
Le diagnostic repose sur la mise en évidence des anomalies de la fonction rénale, en particulier la glycosurie (en présence d'une glycémie normale), la phosphaturie et l'aminoacidurie. Dans la cystinose, l'examen à la lampe à fente peut montrer des cristaux de cystine dans la cornée.
Traitement du syndrome de Fanconi
Parfois, bicarbonate de sodium ou bicarbonate de potassium ou citrate de sodium ou citrate de potassium
Parfois, supplémentation en potassium
Il n'y a pas d'autre traitement spécifique que l'élimination de la substance néphrotoxique en cause.
L'acidose peut être diminuée par l'administration de comprimés ou de solutions de bicarbonate de sodium ou de bicarbonate de potassium, de citrate de sodium ou de citrate de potassium (p. ex., citrate de sodium/acide citrique) 10 à 30 mL 3 ou 4 fois/jour.
Un diagnostic et un traitement précoces chez l'enfant peuvent améliorer le pronostic de la taille (1, 2).
La déplétion potassique peut nécessiter un traitement de substitution par du bicarbonate de potassium, du citrate de potassium ou du chlorure de potassium
La correction de la carence en vitamine D et de l'hypophosphatémie est nécessaire pour favoriser la guérison du rachitisme hypophosphatémique.
La transplantation rénale est efficace dans le traitement de l'insuffisance rénale. Cependant, lorsque la cystinose est la maladie sous-jacente, la détérioration progressive peut se poursuivre au niveau d'autres organes et, finalement, entraîner la mort.
Références pour le traitement
1. Gómez-Conde S, García-Castaño A, Aguirre M, et al. Molecular aspects and long-term outcome of patients with primary distal renal tubular acidosis. Pediatr Nephrol. 36(10):3133-3142, 2021. doi: 10.1007/s00467-021-05066-z
2. Besouw MTP, Bienias M, Walsh P, et al. Clinical and molecular aspects of distal renal tubular acidosis in children. Pediatr Nephrol. 32(6):987-996, 2017. doi: 10.1007/s00467-016-3573-4. Erratum in: Pediatr Nephrol. 32(6):1095, 2017. PMID: 28188436
Points clés
De multiples déficits perturbent la réabsorption tubulaire proximale du glucose, des phosphates, des acides aminés, du bicarbonate, de l'acide urique, de l'eau, du potassium et du sodium.
Le syndrome de Fanconi est habituellement provoqué par un médicament ou accompagne un autre trouble génétique.
Dans le syndrome de Fanconi héréditaire, l'acidose tubulaire proximale, le rachitisme hypophosphatémique, l'hypokaliémie, la polyurie et la polydipsie apparaissent habituellement au cours de la petite enfance.
Rechercher dans l'urine une glycosurie (en particulier en présence d'une glycémie sérique normale), une phosphaturie et une aminoacidurie.
Traiter en administrant des associations, en fonction des besoins, en potassium ou sodium avec soit du bicarbonate soit du citrate, ou parfois par simplement une supplémentation en sel de potassium.
