Le neuroblastome est un cancer de la glande surrénale ou, moins souvent, de la chaîne sympathique extrasurrénalienne, notamment dans le rétropéritoine, le thorax et le cou. Le diagnostic est confirmé par biopsie. Le traitement peut comprendre la résection chirurgicale, la chimiothérapie, la radiothérapie, la chimiothérapie à haute dose avec greffe de cellules souches, l'acide cis-rétinoïque et l'immunothérapie.
Le neuroblastome est le cancer le plus fréquent chez les nourrissons et la tumeur solide la plus fréquente chez l'enfant, en dehors des tumeurs cérébrales. Il représente 7 à 8% de tous les cancers de l'enfant (1). Presque 90% des neuroblastomes surviennent chez l'enfant de < 5 ans.
Les neuroblastomes sont des tumeurs malignes, immatures, indifférenciées. Les ganglioneuroblastomes sont des tumeurs intermédiaires et les ganglioneuromes sont des variantes bénignes, totalement différenciées, du neuroblastome; collectivement, elles sont appelées tumeurs de la crête neurale.
La plupart des neuroblastomes produisent des catécholamines, qui peuvent être détectées par la présence de taux élevés de leurs métabolites dans les urines. Les neuroblastomes ne provoquent typiquement pas d'hypertension grave car habituellement ces tumeurs ne sécrètent pas d'adrénaline.
Les neuroblastomes peuvent survenir dans l'abdomen (environ 65%), le thorax (15 à 20%), le cou, le pelvis ou d'autres sites. Le neuroblastome se manifeste très rarement sous la forme d'un cancer primitif du système nerveux central.
Environ 40 à 50% des enfants ont une maladie localisée ou régionale au moment du diagnostic; 50 à 60% ont des métastases au moment du diagnostic. Le neuroblastome peut métastaser dans la moelle osseuse, les os, le foie, les ganglions ou, moins fréquemment, la peau ou le cerveau. Les métastases de la moelle osseuse peuvent provoquer une anémie et/ou une thrombopénie. L'anémie survient également occasionnellement lorsque le saignement dans ces tumeurs très vascularisées provoque une diminution rapide de l'hémoglobine.
La plupart des neuroblastomes apparaissent spontanément, mais 1 à 2% semblent être héréditaires. Certains marqueurs (p. ex., amplification de l'oncogène MYCN, indice d'ADN, aberrations chromosomiques segmentaires, histopathologie) sont corrélés à la progression et au pronostic. Une amplification de MYCN se produit dans environ 20% des cas de neuroblastome et est associée à une maladie avancée et à une biologie défavorable.
Conseils et pièges à éviter
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Référence générale
1. Campbell K, Siegel DA, Umaretiya PJ, et al. A comprehensive analysis of neuroblastoma incidence, survival, and racial and ethnic disparities from 2001 to 2019. Pediatr Blood Cancer. 2024;71(1):e30732. doi:10.1002/pbc.30732
Symptomatologie du neuroblastome
La symptomatologie du neuroblastome dépend de la localisation du cancer primitif et de la diffusion de la maladie. Les symptômes les plus fréquents sont des douleurs abdominales, une gêne, une irritabilité, une diminution de l'appétit et une sensation de plénitude due à une masse abdominale.
Certains symptômes peuvent être dus aux métastases. Ils comprennent des douleurs osseuses dues à des métastases osseuses étendues, des ecchymoses péri-orbitaires et une exophtalmie dues à une métastase rétrobulbaire, ainsi qu'une distension abdominale et des problèmes respiratoires dus à des métastases hépatiques, en particulier chez le nourrisson. Les enfants présentant une atteinte de la moelle osseuse peuvent avoir une anémie (pouvant se manifester par une pâleur) et une thrombopénie (pétéchies).
Les enfants présentent parfois des déficits neurologiques focaux ou une paralysie dus à l'extension directe du cancer dans le canal rachidien. Les tumeurs du cou ou de la partie supérieure du thorax peuvent provoquer un syndrome de Claude Bernard-Horner (ptosis, myosis, anhidrose). Ils peuvent également présenter des syndromes paranéoplasiques, tels qu'une ataxie cérébelleuse, une opsoclonie-myoclonie, une diarrhée aqueuse ou une hypertension artérielle.
Les maladies rares associées aux tumeurs de la crête neurale (p. ex., neuroblastome, ganglioneuroblastome, ganglioneurome) comprennent le ROHHADNET (obésité à début rapide avec dysfonction hypothalamique, hypoventilation, dysrégulation végétative et tumeurs neuroendocrines) et le syndrome d'hypoventilation centrale congénitale.
Diagnostic du neuroblastome
TDM/IRM
Biopsie
Parfois, myélogramme ou biopsie ostéomédullaire ainsi que mesure des métabolites urinaires des catécholamines
L'échographie anténatale de routine permet parfois de détecter un neuroblastome. Les patients présentant des symptômes abdominaux ou une masse doivent subir une TDM ou une IRM. Le diagnostic du neuroblastome est alors confirmé par la biopsie de la masse identifiée.
Le diagnostic peut être établi sans biopsie ou chirurgie de la tumeur primitive par la présence de cellules caractéristiques dans le myélogramme ou la biopsie ostéomédullaire, associée à une élévation des métabolites urinaires des catécholamines. Ces méthodes de diagnostic ne sont généralement pas utilisées, mais peuvent être utiles dans des situations où une biopsie et/ou une chirurgie sont envisagées comme à haut risque en raison des caractéristiques du patient ou de la tumeur.
L'acide vanillylmandélique urinaire (VMA), l'acide homovanillique (HVA), ou les deux sont élevés chez ≥ 90% des patients. On peut utiliser un dosage sur les urines des 24 heures, mais un prélèvement d'urine est habituellement suffisant. Si le site primitif du neuroblastome est surrénalien, il doit être différencié de la tumeur de Wilms et d'autres masses rénales. Il peut également devoir être différencié du rhabdomyosarcome, de l'hépatoblastome, du lymphome et des tumeurs d'origine génitale.
Classification par stades du neuroblastome
Pour la recherche des métastases, les examens suivants doivent être réalisés:
Myélogrammes et biopsies ostéomédullaires provenant de plusieurs sites (généralement, les deux crêtes iliaques postérieures)
Scintigraphie osseuse ou scintigraphie à la méta-iodobenzylguanidine (MIBG) à l'iode 131 (une fixation de la MIBG est observée dans > 90% des neuroblastomes)
TDM ou IRM abdominale, pelvienne et thoracique
L'imagerie crânienne par TDM ou IRM est indiquée si des symptômes ou des signes suggèrent des métastases cérébrales.
Les résultats de ces examens déterminent le stade (l'ampleur de la propagation) de la maladie. L'International Neuroblastoma Staging System (INSS) nécessite les résultats de la chirurgie pour la détermination du stade. L'International Neuroblastoma Risk Group Staging System (INRGSS) utilise des facteurs de risque définis à l'imagerie plutôt que la chirurgie pour préciser le stade du neuroblastome.
Le neuroblastome possède également un stade unique appelé stade 4S (selon l'INSS) ou MS (selon l'INGRSS) qui régresse souvent spontanément sans traitement. Ce stade comprend les enfants de < 12 mois (4S) ou de 18 mois (MS) qui ont une tumeur primitive localisée à dissémination limitée à la peau, au foie, et/ou à la moelle osseuse. L'atteinte de la moelle doit être minime et limitée à < 10% des cellules nucléées totales et ne peut concerner le cortex de l'os.
Au moment du diagnostic, des tentatives doivent être faites pour obtenir un tissu tumoral adéquat afin d'analyser l'indice d'ADN (le ratio entre la quantité d'ADN dans une cellule tumorale et la quantité d'ADN dans une cellule normale; l'indice d'ADN est donc une mesure quantitative de la teneur en chromosomes) et l'amplification de l'oncogène MYCN.
Stratification du risque de neuroblastome
Après la classification par stade, les informations de classification, ainsi que d'autres facteurs pronostiques connus, dont l'âge du patient, l'histologie, l'amplification de MYCN, les informations moléculaires sur la tumeur, et l'indice d'ADN permettent de classer les patients afin de guider l'intensité du traitement et de déterminer le pronostic et la probabilité d'une récidive de la maladie après le traitement.
La catégorisation des risques est complexe, et deux grands systèmes de stratification des groupes de risque , le groupe de risque du Children's Oncology Group (COG) et la classification de l'International Neuroblastoma Risk Group (INRG). Dans les deux systèmes, les facteurs de classification par stade et pronostiques sont utilisés pour stratifier les patients dans des catégories de risque faible, intermédiaire et élevé, ce qui permet de déterminer le pronostic et de guider le traitement. En outre, les aberrations du chromosome 11q sont prises en compte dans la classification INRG.
Traitement du neuroblastome
Résection chirurgicale
Habituellement chimiothérapie
Parfois, chimiothérapie à haute dose puis transplantation de cellules souches
Parfois, radiothérapie
Acide cis-rétinoïque en traitement d'entretien en cas de maladie à haut risque
Immunothérapie
Le traitement du neuroblastome est basé sur la catégorie de risque (voir aussi le Neuroblastoma Treatment—Health Professional Version du National Cancer Institute).
La résection chirurgicale est importante pour les neuroblastomes de faible risque et de risque intermédiaire. En cas de maladie à risque intermédiaire, elle est souvent retardée jusqu'à ce que la chimiothérapie néoadjuvante soit administrée afin d'améliorer les chances de réussite de la résection chirurgicale.
Une chimiothérapie (les agents typiques comprennent la vincristine, le cyclophosphamide, la doxorubicine, le cisplatine, le carboplatine, l'ifosfamide et l'étoposide) est habituellement nécessaire chez l'enfant qui présente une maladie à risque intermédiaire ou élevé. En outre, la chimiothérapie à haute dose avec transplantation de cellules souches et l'acide cis-rétinoïque sont aussi fréquemment utilisés chez l'enfant qui présente une maladie à haut risque.
La radiothérapie est parfois nécessaire chez l'enfant présentant une maladie à risque intermédiaire ou chez l'enfant présentant des tumeurs inopérables et est un traitement standard pour le contrôle local de la maladie à haut risque.
L'immunothérapie utilisant des anticorps monoclonaux dirigés contre des antigènes du neuroblastome (GD2) associés aux cytokines est utilisée en traitement d'entretien dans les maladies à haut risque.
Dans une étude du neuroblastome récidivant/réfractaire, une association d'immunothérapie et de chimiothérapie a induit des réponses cliniques impressionnantes (1).
Référence pour le traitement
1. Mody R, Naranjo A, Van Ryn C, et al: Randomised Phase II Trial of Irinotecan/Temozolomide (I/T) with Temsirolimus or Dinutuximab (DIN) in Children with Refractory or Relapsed Neuroblastoma (COG ANBL1221): A Report from The Children’s Oncology Group (COG). Lancet Oncol 18(7):946–957, 2017. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30355-8
Pronostic du neuroblastome
Le pronostic du neuroblastome dépend de l'âge au moment du diagnostic, du stade et des facteurs biologiques (p. ex., histopathologie, ploïdie des cellules tumorales chez les patients jeunes, amplification de MYCN). Les enfants plus jeunes qui ont une maladie localisée bénéficient du meilleur résultat.
Les taux de survie en cas de maladie à faible risque et à risque intermédiaire sont d'environ 90 à 95%. Historiquement, le taux de survie en cas de maladie à haut risque était d'environ 15%. Ce taux est passé à > 50% grâce à l'utilisation de thérapies plus intensives. Et une étude randomisée a montré que le traitement intensif combiné à l'immunothérapie avait eu pour résultat un taux de survie à 2 ans sans événement de 66% (1).
Référence pour le pronostic
1. Park JR, Kreissman SG, London WB, et al: A phase III randomized clinical trial (RCT) of tandem myeloablative autologous stem cell transplant (ASCT) using peripheral blood stem cell (PBSC) as consolidation therapy for high-risk neuroblastoma (HR-NB): A Children's Oncology Group (COG) study. J Clin Oncol 34(Suppl 18):LBA3-LBA, 2016. doi: 10.1200/JCO.2016.34.15_suppl.LBA3
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. Veuillez noter que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
International Neuroblastoma Staging System (INSS): A surgical staging system that requires the results of surgery to determine stage
International Neuroblastoma Risk Group Staging System (INRGSS): A preoperative staging system that uses imaging-defined risk factors rather than surgery to stage neuroblastoma
Children's Oncology Group (COG) and the International Neuroblastoma Risk Group (INRG) classification: COG and INRG risk group stratification systems use staging and prognostic factors to stratify patients into low-, intermediate-, and high-risk categories that help determine prognosis and guide treatment
National Cancer Institute: Neuroblastoma Treatment—Health Professional Version
