Les gliomes sont des tumeurs primitives qui prennent naissance dans le parenchyme cérébral. Les symptômes sont divers et varient selon la localisation, se manifestant par des déficits neurologiques focaux, une encéphalopathie ou des convulsions. Le diagnostic repose principalement sur l'IRM, comprenant à la fois une imagerie pondérée en T1 et T2, de préférence avec rehaussement au gadolinium, suivie d'une biopsie avec profil moléculaire. Le traitement implique une exérèse chirurgicale, une radiothérapie et, pour certaines tumeurs, une chimiothérapie. L'exérèse chirurgicale est rarement curative.
Les gliomes comprennent
Astrocytomes
Oligodendrogliomes
Glioblastome multiforme
Épendymomes
De nombreux gliomes infiltrent le tissu cérébral de manière diffuse et irrégulière.
Les astrocytomes sont les gliomes les plus fréquents (voir aussi Astrocytomes chez l'enfant). Ils sont classés histologiquement et, dans certains cas, sur la base de la présence de marqueurs génétiques spécifiques, conformément à la classification de l'OMS (1).
Par ordre croissant de malignité, les astrocytomes sont classés en
Grade I: astrocytomes pilocytiques et astrocytomes sous-épendymaires à cellules géantes (le plus souvent dans la sclérose tubéreuse)
Grade II: astrocytomes de bas grade, y compris le xanthoastrocytome pléomorphe
Grade III: astrocytomes anaplasiques
Grade IV: glioblastomes et gliomes diffus de la ligne médiane
Les astrocytomes pilocytiques, d'autres astrocytomes de bas grade ou les astrocytomes anaplasiques ont tendance à se développer chez des patients plus jeunes. Les astrocytomes anaplasiques, en particulier, peuvent évoluer vers des glioblastomes (appelés glioblastomes secondaires). Les glioblastomes peuvent aussi se développer de novo (appelés glioblastomes primitifs), habituellement chez des personnes d'âge moyen ou des personnes âgées. Les glioblastomes contiennent des cellules chromosomiquement hétérogènes. Les glioblastomes primitifs et secondaires ont des caractéristiques génétiques distinctes, qui peuvent changer à mesure que les tumeurs évoluent. Les glioblastomes secondaires portent généralement des mutations des gènes IDH1 ou IDH2.
Rarement, les astrocytomes contiennent des cellules d'astrocytome et d'oligodendrogliome. Ces tumeurs étaient appelées oligoastrocytomes; cependant, ce terme n'est plus utilisé pour désigner un seul type de tumeur, mais plutôt une néoplasie mixte.
Les oligodendrogliomes (grade II de l'OMS) figurent parmi les gliomes à croissance la plus lente. Ils sont plus fréquents dans le cerveau antérieur, en particulier les lobes frontaux. Les oligodendrogliomes sont généralement caractérisés par une délétion du bras p du chromosome 1 et du bras q du chromosome 19 (codélétion 1p/19q). Ces délétions permettent de diagnostiquer les tumeurs oligodendrogliales et prédisent une survie plus longue et une meilleure réponse à la radiothérapie et à la chimiothérapie. Comme les astrocytomes, les oligodendrogliomes peuvent évoluer vers des formes plus agressives, telles que les oligodendrogliomes anaplasiques (grade III de l'OMS), qui sont pris en charge en conséquence.
Les astrocytomes et les oligodendrogliomes peuvent exprimer des mutations des gènes IDH1 ou IDH2 qui induisent une production anormale de 2-hydroxyglutarate; ce métabolite peut modifier la méthylation de l'ADN des cellules progénitrices neurales et gliales normales et les amener à produire des cellules de gliome néoplasiques. Les patients qui ont une mutation IDH1/2 ont tendance à avoir un meilleur pronostic que ceux qui ont des tumeurs de type IDH1/2 sauvage, en partie parce que les patients qui ont la mutation ont une meilleure réponse à la chimiothérapie telle que le témozolomide (un agent alkylant) ou le vorasidénib (un agent ciblant l'IDH) (2, 3). Les oligodendrogliomes ont tendance à avoir une codélétion 1p/19q et une mutation IDH1/2. Les astrocytomes ont généralement la mutation IDH1/2 mais pas de codélétion 1p/19q; au lieu de cela, ils expriment plus généralement des mutations ou la perte du gène ATRX et des mutations de pTP53 (4).
Les gliomes diffus de la ligne médiane sont des tumeurs astrocytaires de haut grade (grades III à IV de l'OMS) qui affectent principalement les enfants. Ces tumeurs comprennent des gliomes pontins intrinsèques diffus, des tumeurs agressives et typiquement létales qui infiltrent le tronc cérébral avec extension rostrale dans l'hypothalamus et le thalamus et infiltrent le bulbe et la moelle épinière vers le bas. Les gliomes diffus de la ligne médiane expriment généralement la mutation H3K27M.
Les enfants atteints de neurofibromatose de type 1 présentent un risque accru de développer des gliomes diffus de la ligne médiane.
Les épendymomes surviennent principalement chez l'enfant et le jeune adulte; ils sont rares après l'adolescence (voir aussi Ependymomes chez l'enfant). Ils sont classés comme suit
Grade I: sous-épendymome
Grade II: épendymome
Grade III: épendymome anaplasique
Grade IV: épendymoblastome (qui est rare et survient principalement chez les nourrissons)
Tous les épendymomes proviennent généralement de la paroi ventriculaire et peuvent donc se former dans le cerveau, le tronc cérébral ou la moelle épinière. Ils sont donc classés en fonction de leur emplacement en: supratentoriels, de la fosse postérieure ou médullaires. Chacune de ces catégories comprend 3 sous-ensembles définis moléculairement et histologiquement, aboutissant à 9 types d'épendymomes phénotypiquement et moléculairement distincts, dont le traitement et le pronostic diffèrent significativement les uns des autres. Les épendymomes du 4e ventricule en particulier peuvent se manifester par une hydrocéphalie obstructive et peuvent donc se manifester plus tôt que d'autres épendymomes (5).
Cette IRM T2-FLAIR (fluid-attenuating inversion recovery) montre un signal blanc, qui peut indiquer une masse ou un œdème. Le signal frontal gauche est nettement délimité, suggérant une masse. L'utilisation d'un produit de contraste ne le rehausse pas. C'est un oligodendrogliome de bas grade (grade II).
Cette IRM T2-FLAIR (fluid-attenuating inversion recovery) montre un signal blanc, qui peut indiquer une masse ou un œdè
Image courtesy of William R. Shapiro, MD.
Cette IRM T2-FLAIR montre un signal blanc dans le lobe temporal postérieur. Le signal n'est pas rehaussé par le contraste. C'est un astrocytome anaplasique (grade III).
Cette IRM T2-FLAIR montre un signal blanc dans le lobe temporal postérieur. Le signal n'est pas rehaussé par le contras
Image courtesy of William R. Shapiro, MD.
L'IRM T2-FLAIR (en haut) montre un grand signal bilatéral blanc (hyperdensité) autour d'un glioblastome, qui est l'astrocytome de grade le plus élevé et le plus malin. Ce glioblastome particulier est appelé gliome papillon parce que le signal blanc autour de la tumeur forme les ailes du papillon; il est provoqué par un œdème cérébral. Sur l'IRM pondérée en T1 (en bas), le contraste délimite le bord de la tumeur (prise de contraste en anneau). L'œdème apparaît comme une zone sombre (hypointensité) en T1.
L'IRM T2-FLAIR (en haut) montre un grand signal bilatéral blanc (hyperdensité) autour d'un glioblastome, qui est l'astr
Images courtesy of William R. Shapiro, MD.
Cette IRM T2-FLAIR (fluid-attenuating inversion recovery) montre un signal blanc, qui peut indiquer une masse ou un œdème. Le signal frontal gauche est nettement délimité, suggérant une masse. L'utilisation d'un produit de contraste ne le rehausse pas. C'est un oligodendrogliome de bas grade (grade II).
Cette IRM T2-FLAIR (fluid-attenuating inversion recovery) montre un signal blanc, qui peut indiquer une masse ou un œdè
Image courtesy of William R. Shapiro, MD.
Cette IRM T2-FLAIR montre un signal blanc dans le lobe temporal postérieur. Le signal n'est pas rehaussé par le contraste. C'est un astrocytome anaplasique (grade III).
Cette IRM T2-FLAIR montre un signal blanc dans le lobe temporal postérieur. Le signal n'est pas rehaussé par le contras
Image courtesy of William R. Shapiro, MD.
L'IRM T2-FLAIR (en haut) montre un grand signal bilatéral blanc (hyperdensité) autour d'un glioblastome, qui est l'astrocytome de grade le plus élevé et le plus malin. Ce glioblastome particulier est appelé gliome papillon parce que le signal blanc autour de la tumeur forme les ailes du papillon; il est provoqué par un œdème cérébral. Sur l'IRM pondérée en T1 (en bas), le contraste délimite le bord de la tumeur (prise de contraste en anneau). L'œdème apparaît comme une zone sombre (hypointensité) en T1.
L'IRM T2-FLAIR (en haut) montre un grand signal bilatéral blanc (hyperdensité) autour d'un glioblastome, qui est l'astr
Images courtesy of William R. Shapiro, MD.
Références générales
1. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, et al. The 2021 World Health Organization classification of tumors of the central nervous system: A summary. Neuro Oncol.23 (8):1231–1251, 2021. doi: 10.1093/neuonc/noab106
2. Mohile NA, Messersmith H, Gatson NT, et al. Therapy for Diffuse Astrocytic and Oligodendroglial Tumors in Adults: ASCO-SNO Guideline. J Clin Oncol. 2022;40(4):403-426. doi:10.1200/JCO.21.02036
3. Barbato MI, Barone AK, Aungst SL, et al. FDA Approval Summary: Vorasidenib for IDH-Mutant Grade 2 Astrocytoma or Oligodendroglioma Following Surgery. Clin Cancer Res. 2025;31(21):4412-4418. doi:10.1158/1078-0432.CCR-25-1333
4. Reifenberger G, Wirsing H, Knobbe-Thomsen CB, Weller M. Advances in the molecular genetics of gliomas - implications for classification and therapy. Nat Rev Clin Oncol. 14 (7):434-452 2017. doi: 10.1038/nrclinonc.2016.204
5. Pajtler K, Mack S, Ramaswamy V, et al. The current consensus on the clinical management of intracranial ependymoma and its distinct molecular variants. Neuropathologica. 133:5–12, 2017. doi: 10.1007/s00401-016-1643-0
Diagnostic des gliomes
IRM pondérées en T1 et T2
Biopsie
Le diagnostic des gliomes repose principalement sur l'IRM, qui comprend l'imagerie standard pondérée en T1 et en T2, de préférence avec rehaussement au gadolinium, suivie d'une biopsie avec histopathologie et profilage moléculaire. L'histopathologie comprend l'analyse anatomopathologique classique de la morphologie cellulaire, les colorations immunohistochimiques (p. ex., pour les mutations d'IDH1/2), et l'hybridation in situ (p. ex., pour les mutations d'EGFR).
Des panels d'oncogènes sélectionnés, un séquençage ciblé ou de l'exome entier, un séquençage de l'ARN et/ou une analyse de méthylation de la méthylguanine-ADN méthyl-transférase (MGMT) peuvent être effectués. La méthylation du promoteur du gène MGMT est un facteur pronostique en cas de glioblastome multiforme; elle prédit une bonne réponse au témozolomide post-opératoire et une survie accrue (1).
Référence pour le diagnostic
1. Stupp R, Taillibert S, Kanner A, et al. Effect of tumor-treating fields plus maintenance temozolomide vs maintenance temozolomide alone on survival in patients with glioblastoma: A randomized clinical trial. JAMA. 318 (23):2306–2316, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.18718
Traitement des gliomes
Exérèse chirurgicale
Radiothérapie
Chimiothérapie pour certains types
Astrocytomes anaplasiques et glioblastomes
Le traitement implique la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie pour réduire le volume tumoral. Exciser en toute sécurité autant de tumeur que possible, sans léser outre mesure les zones éloquentes du cerveau (les zones qui gèrent des fonctions telles que la parole et la fonction motrice), prolonge la survie et améliore la fonction neurologique (1).
Après l'intervention, les patients reçoivent une radiothérapie à dose pleine (60 Gy sur 6 semaines); idéalement, une radiothérapie conformationnelle, qui cible la tumeur et épargne le tissu cérébral normal, est utilisée.
Dans le cas des glioblastomes, la chimiothérapie par le témozolomide ou le vorasidénib est désormais administrée systématiquement avec la radiothérapie.
Pendant le traitement par témozolomide, le sulfaméthoxazole/triméthoprime est administré pour prévenir une pneumonie à Pneumocystis jirovecii.
Les patients recevant une chimiothérapie nécessitent une NFS à intervalles variables.
Une implantation de disques résorbables de chimiothérapie au cours de la résection chirurgicale peut être indiquée chez certains patients.
Les champs de traitement tumoral délivrent des champs électriques alternatifs de faible intensité via des transducteurs sur le cuir chevelu et interfèrent avec la mitose du glioblastome et l'assemblage des organites. L'utilisation de champs de traitement tumoraux avec du témozolomide en adjuvant peut être adaptée au cas de certains patients. Les champs de traitement des tumeurs semblent améliorer la survie en cas de glioblastome (2, 3).
Les protocoles expérimentaux (p. ex., radiochirurgie stéréotaxique, nouveaux agents chimiothérapeutiques, thérapie génique ou immunothérapie) doivent être également envisagés. Les essais en cours et récemment terminés sont référencés dans clinicaltrials.gov.
Après un traitement multimodal conventionnel, les taux de survie en cas de glioblastomes sont d'environ 50% à 1 an, 25% à 2 ans et de 10 à 15% à 5 ans (4). Avec un traitement classique, la survie médiane est d'environ 26 mois en cas d'astrocytome anaplasique (5). Les facteurs associés à un meilleur pronostic:
Patients âgés de < 45 ans (6).
L'histologie montre un astrocytome anaplasique ou une tumeur de grade inférieur (plutôt qu'un glioblastome) (6).
L'exérèse initiale améliore la fonction neurologique et laisse peu ou pas de tumeur résiduelle.
Les tumeurs ont la mutation IDH1 (7).
La méthylation du promoteur MGMT (méthylguanine-méthyltransférase) est présente (3).
Astrocytomes et oligodendrogliomes de bas grade
La résection chirurgicale maximale sûre est indiquée pour les astrocytomes et les oligodendrogliomes de bas grade. Après une résection complète chez les patients de < 40 ans, une surveillance peut être envisagée. Pour les autres patients, la radiothérapie et la chimiothérapie adjuvante prolongent la survie (8).
La survie médiane varie de 1 à 2 ans chez les patients à haut risque (sans mutation IDH1, avec résection incomplète) à > 10 ans chez ceux qui ont des facteurs pronostiques favorables (9). Chez les patients à haut risque, le cancer est susceptible de progresser.
Gliomes diffus de la ligne médiane
Chez les patients présentant des gliomes diffus de la ligne médiane, la radiothérapie peut être utilisée pour ralentir la progression de la maladie, bien que son utilisation soit principalement palliative, car la survie est généralement inférieure à un an. Ces tumeurs expriment typiquement la mutation H3K27M dans une protéine histone. Les patients porteurs de la mutation H3K27M ont un mauvais pronostic quel que soit le grade histologique de la tumeur. Des stratégies épigénétiques qui modifient l'ADN et les protéines associées à l'ADN dans la cellule pour modifier l'expression des gènes sont à l'étude (10).
Épendymomes
La biopsie avec analyse génétique, le prélèvement de liquide céphalorachidien et l'imagerie craniospinale doivent être utilisés pour déterminer le stade des épendymomes et évaluer leur dissémination dans le système nerveux central.
Le traitement des épendymomes comprend une résection chirurgicale maximale sûre en cas de maladie unifocale ou de tumeurs symptomatiques. Pour les tumeurs de grade supérieur, la radiothérapie peut être dirigée localement ou inclure tout l'axe craniospinal, en fonction de l'étendue de la dissémination de la tumeur. Le rôle de la chimiothérapie n'est pas bien défini.
Le pronostic varie selon la localisation, la génétique et le stade de la tumeur (11). En général, grâce au traitement, la survie globale à 5 ans est d'environ ≥ 50 % (12); cependant, chez les patients qui n'ont pas de tumeur résiduelle, la survie à 5 ans est plus élevée.
Références pour le traitement
1. Mohile NA, Messersmith H, Gatson NT, et al. Therapy for Diffuse Astrocytic and Oligodendroglial Tumors in Adults: ASCO-SNO Guideline. J Clin Oncol. 2022;40(4):403-426. doi:10.1200/JCO.21.02036
2. Ballo MT, Conlon P, Lavy-Shahaf G, et al. Association of tumor treating fields (TTFields) therapy with survival in newly diagnosed glioblastoma: A systematic review and meta-analysis. J Neurooncol. 164(1):1-9, 2023. doi: 10.1007/s11060-023-04348-w
3. Stupp R, Taillibert S, Kanner A, et al. Effect of tumor-treating fields plus maintenance temozolomide vs maintenance temozolomide alone on survival in patients with glioblastoma: A randomized clinical trial. JAMA. 318 (23):2306–2316, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.18718
4. Brown NF, Ottaviani D, Tazare J, et al. Survival outcomes and prognostic factors in glioblastoma. Cancers (Basel). 14(13):3161, 2022. doi: 10.3390/cancers14133161.
5. Noiphithak R, Veerasarn K. Clinical predictors for survival and treatment outcome of high-grade glioma in Prasat Neurological Institute. Asian J Neurosurg. 12(1):28-33, 2017. doi: 10.4103/1793-5482.148791
6. Liang J, Lv X, Lu C, et al. Prognostic factors of patients with gliomas – An analysis on 335 patients with glioblastoma and other forms of gliomas. BMC Cancer. 20:35, 2020. https://doi.org/10.1186/s12885-019-6511-6Download citation
7. Cancer Genome Atlas Research Network; Brat DJ, Verhaak RG, Aldape KD, M et al. Comprehensive, integrative genomic analysis of diffuse lower-grade gliomas. N Engl J Med. 372(26):2481-2498, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1402121.
8. Buckner JC, Shaw EG, Pugh SL, et al. Radiation plus procarbazine, CCNU, and vincristine in low-grade glioma. N Engl J Med. 374(14):1344-1355, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1500925
9. Choi J, Kim SH, et al. Extent of resection and molecular pathologic subtype are potent prognostic factors of adult WHO grade II glioma. Sci Rep. 10(1):2086, 2020. doi: 10.1038/s41598-020-59089-x
10. Miklja Z, Pasternak A, Stallard S, et al. Molecular profiling and targeted therapy in pediatric gliomas: Review and consensus recommendations. Neuro Oncol. 21:968–980, 2019.
11. Pajtler K, Mack S, Ramaswamy V, et al. The current consensus on the clinical management of intracranial ependymoma and its distinct molecular variants. Neuropathologica. 133:5–12, 2017. doi: 10.1007/s00401-016-1643-0
12. McGuire CS, Sainani KL, Fisher PG. Both location and age predict survival in ependymoma: A SEER study. Pediatric Blood Cancer. 52(1):65-69, 2008. Wiley Online Library. https://doi.org/10.1002/pbc.21806
Points clés
Les gliomes sont des tumeurs primitives qui ont pour origine le parenchyme cérébral; ils comprennent les astrocytomes, les oligodendrogliomes et les épendymomes.
Les gliomes varient selon le site, le degré de malignité, le traitement et le pronostic.
Pour la plupart des gliomes, exciser chirurgicalement autant de tumeur que possible (résection macroscopique totale) sans léser indûment les zones éloquentes du cerveau, puis poursuivre par une radiothérapie et/ou une chimiothérapie.
