Le cancer colorectal est très fréquent. Les symptômes comprennent la présence de sang dans les selles et une modification du transit. Le diagnostic repose sur la coloscopie. Le traitement repose sur la résection chirurgicale et la chimiothérapie en cas d'envahissement ganglionnaire. Des mesures comportementales et éventuellement de faibles doses d'aspirine peuvent diminuer le risque.
Le cancer colorectal est le 4e cancer le plus souvent diagnostiqué aux États-Unis. L'incidence augmente brusquement vers l'âge de 40 à 50 ans. En 2024, on estime que 106 590 nouveaux cas de cancer du côlon et 46 220 nouveaux cas de cancer du rectum ont été diagnostiqués (1). Le nombre de décès par cancer colorectal a régulièrement diminué au cours des dernières décennies, ce qui serait le résultat d'une amélioration du dépistage et du diagnostic à des stades plus précoces de la maladie.
Dans l'ensemble, plus de la moitié des cas apparaissent au niveau du rectum et du sigmoïde et 95% sont des adénocarcinomes. Le cancer colorectal est légèrement plus fréquent chez l'homme que chez la femme. Des cancers synchrones (plus d'un) sont observés chez environ 5% des patients (2).
Références
1. Siegel RL, Giaquinto AN, Jemal A. Cancer statistics, 2024 [published correction appears in CA Cancer J Clin. 2024 Mar-Apr;74(2):203. doi: 10.3322/caac.21830]. CA Cancer J Clin. 2024;74(1):12-49. doi:10.3322/caac.21820
2. Thiels CA, Naik ND, Bergquist JR, et al. Survival following synchronous colon cancer resection. J Surg Oncol. 114(1):80-85, 2016. doi: 10.1002/jso.24258
Étiologie du cancer colorectal
Le cancer colorectal (CCR) se développe le plus souvent suite à une transformation de polypes adénomateux. Environ 80% des cas sont sporadiques et 20% ont une composante héréditaire. De nombreux syndromes génétiques prédisposent au cancer colorectal:
Syndrome de polypose juvénile
Les troubles médicaux prédisposants comprennent les maladies inflammatoires chroniques (p. ex., la rectocolite ulcéro-hémorragique et la maladie de Crohn colique); le risque de cancer augmente avec la durée d'évolution de ces troubles.
Les populations présentant une haute incidence de cancer colorectal ont en général une alimentation pauvre en fibres et riche en protéines animales, en graisses et en glucides raffinés. Bien que l'alimentation puisse contenir des substances cancérigènes, il est plus probable que ces dernières soient produites par l'action de la flore bactérienne sur les substances alimentaires ou sur les sécrétions biliaires ou intestinales. Le mécanisme exact reste inconnu.
Le cancer colorectal se dissémine par extension directe à travers la paroi intestinale, par métastases hématogènes, par métastases ganglionnaires lymphatiques régionales et par propagation périnerveuse.
Symptomatologie du cancer colorectal
Les adénocarcinomes colorectaux se développent lentement, et un long temps de latence est nécessaire pour qu'ils atteignent une taille susceptible d'entraîner des symptômes. Les symptômes dépendent de la topographie de la lésion, de son type, de son étendue et des complications.
Le côlon droit a un grand calibre et une paroi mince et son contenu est liquide; l'occlusion est donc un événement tardif. Le saignement est habituellement occulte. La fatigue et la faiblesse provoquées par une anémie sévère peuvent être les seuls symptômes, et les tumeurs sont souvent asymptomatiques et ne sont détectées que lorsqu'une coloscopie ou une imagerie en coupe est effectuée pour une autre raison. Parfois, les tumeurs grossissent suffisamment pour être palpables à travers la paroi abdominale avant l'apparition d'autres symptômes.
La lumière du côlon gauche est plus étroite, les matières y sont semi-solides et le cancer à ce niveau a tendance à causer une obstruction plus tôt que dans le côlon droit. Une occlusion partielle avec des douleurs abdominales coliques ou une occlusion totale peut être la manifestation initiale. Les selles peuvent être striées ou mélangées à du sang. Certains patients présentent initialement des symptômes de perforation, habituellement circonscrite (douleur et sensibilité localisées), ou rarement de péritonite généralisée.
Dans le cancer du rectum, le symptôme révélateur le plus fréquent est un saignement au cours de la défécation. En cas de rectorragie, un cancer coexistant doit être exclu, même en présence d'hémorroïdes évidentes ou d'une maladie diverticulaire connue. Un ténesme ou une sensation d'évacuation incomplète peuvent être présents. En cas d'envahissement périrectal, la douleur est un symptôme fréquent.
Certains patients présentent initialement une symptomatologie liée aux métastases (p. ex., hépatomégalie, ascite, adénopathies sus-claviculaires).
Diagnostic du cancer colorectal
Biopsie coloscopique
TDM pour évaluer l'étendue de la croissance tumorale et sa dissémination
Tests génétiques
Les patients qui présentent des symptômes suggérant un cancer du côlon ou qui ont un test de dépistage positif doivent subir un test diagnostique pour confirmer s'ils ont ou non un cancer. Les lignes directrices actuelles recommandent le dépistage chez tous les sujets, indépendamment des facteurs de risque.
Les patients ayant un test de recherche de sang occulte dans les selles positif ou un test ADN fécal positif nécessitent une coloscopie, tout comme ceux présentant des lésions observées lors d'une sigmoïdoscopie ou d'un examen d'imagerie. Toutes les lésions doivent être complètement réséquées pour examen anatomopathologique. S'il s'agit d'une lésion sessile ou non résécable à la coloscopie, l'exérèse chirurgicale doit alors être fortement envisagée pour éliminer un cancer occulte.
Cette image montre une vue coloscopique d'un adénocarcinome du côlon.
GASTROLAB/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Le lavement baryté, en particulier en double contraste, peut détecter de nombreuses lésions mais est un peu moins précis que la coloscopie et n'est pas acceptable pour le suivi d'un test de recherche de sang occulte dans les selles positif ou d'un test ADN positif.
Une fois le cancer diagnostiqué, les patients doivent subir un bilan d'extension complet par imagerie avec une TDM thoraco-abdomino-pelvienne et des examens de laboratoire de routine pour rechercher une maladie métastatique. Le patient doit être adressé à un spécialiste du traitement du cancer colorectal (p. ex., chirurgien colorectal, chirurgien oncologue).
Selon une étude de la population américaine atteinte de cancer du côlon de stade I à III, des taux sériques élevés d'antigène carcinoembryonnaire (ACE) sont présents chez 34% des patients atteints de cancer du côlon (1). Le taux d'ACE est systématiquement dosé dans le cadre de l'évaluation initiale du cancer colorectal, mais ce test n'est ni sensible ni spécifique et n'est donc pas recommandé à des fins de dépistage. Les taux d'ACE sont surveillés de façon systématique après le traitement. Si le taux d'ACE est élevé avant l'intervention et faible après l'ablation d'une tumeur du côlon, la surveillance du taux peut aider à détecter une récidive plus tôt (2).
Les cancers du côlon enlevés chirurgicalement sont systématiquement testés à la recherche des mutations génétiques qui causent le syndrome de Lynch (3). De plus, les personnes dont des apparentés ont développé un cancer du côlon, de l'ovaire ou de l'endomètre à un jeune âge ou qui ont plusieurs apparentés atteints de ces cancers doivent être testées pour le syndrome de Lynch. Les patients qui ont un syndrome de Lynch confirmé ou qui ont des antécédents familiaux de syndrome de Lynch sont adressés pour conseil génétique.
Références pour le diagnostic
1. Becerra AZ, Probst CP, Tejani MA, et al. Evaluating the Prognostic Role of Elevated Preoperative Carcinoembryonic Antigen Levels in Colon Cancer Patients: Results from the National Cancer Database. Ann Surg Oncol. 2016;23(5):1554-1561. doi:10.1245/s10434-015-5014-1
2. Shinkins B, Primrose JN, Pugh SA, et al. Serum carcinoembryonic antigen trends for diagnosing colorectal cancer recurrence in the FACS randomized clinical trial [published correction appears in Br J Surg. 2019 May;106(6):728. doi: 10.1002/bjs.11175.]. Br J Surg. 2018;105(6):658-662. doi:10.1002/bjs.10819
3. Giardiello FM, Allen JI, Axilbund JE, et al. Guidelines on genetic evaluation and management of Lynch syndrome: a consensus statement by the US Multi-society Task Force on colorectal cancer. Am J Gastroenterol. 2014;109(8):1159-1179. doi:10.1038/ajg.2014.186
Traitement du cancer colorectal
Résection chirurgicale, parfois associée à une chimiothérapie, à une radiothérapie ou aux deux
Chirurgie
La résection chirurgicale est la base du traitement à visée curative du cancer colorectal. La résection consiste en l'ablation du segment anatomique du gros intestin abritant la tumeur avec son drainage lymphatique régional. En général, une large marge de 5 cm est prévue, mais une marge négative quelle que soit sa dimension est acceptable. La résection est généralement suivie d'une reconnexion des segments intestinaux pour restaurer la continuité entérique (anastomose).
En cas de cancer du rectum, une résection chirurgicale épargnant le sphincter (résection antérieure basse) peut être effectuée chez les patients qui ont des tumeurs basses proches du complexe du sphincter anal, mais sans l'atteindre, sans risque significatif de récidive locale ou de diminution de la survie à long terme. Les procédures d'épargne sphinctérienne nécessitent une anastomose basse, qui est souvent suivie de problèmes fonctionnels post-opératoires (p. ex., fuites fécales, incontinence). En cas de récidive locale ou de fonction intestinale mal tolérée après une procédure d'épargne sphinctérienne, une résection abdominopérinéale avec colostomie permanente (1) est habituellement recommandée.
En cas de métastases hépatiques, la résection chirurgicale peut être effectuée en fonction de plusieurs facteurs, dont les suivants
Nombre de lésions métastatiques dans le foie
Quantité de parenchyme hépatique atteint par la maladie métastatique
Résécabilité des segments du foie atteints
Présentation synchrone versus métachrone
Biologie tumorale (présence de mutations de KRAS, NRAS ou BRAF)
Les patients présentant des métastases hépatiques doivent être évalués pour déterminer les options thérapeutiques par une équipe multidisciplinaire qui comprend des oncologues médicaux, des oncologues radiothérapeutes, des radiologues interventionnels et des chirurgiens hépatobiliaires. Une équipe multidisciplinaire est essentielle au processus décisionnel du traitement.
Traitement adjuvant
Dans le cancer du côlon, la chimiothérapie postopératoire est indiquée chez les patients atteints d'une maladie de stade III (ganglions lymphatiques positifs) ou d'une maladie de stade II à haut risque (ganglions lymphatiques négatifs mais caractéristiques à haut risque observées à l'examen anatomopathologique telles qu'un envahissement lymphovasculaire) (voir tableau ).
Dans le cas du cancer du rectum, les décisions concernant le traitement adjuvant sont devenues de plus en plus compliquées au cours des 5 dernières années en raison de plusieurs études qui ont introduit l'idée d'utiliser un traitement néoadjuvant total (administration de toute la chimiothérapie et la radiothérapie avant la chirurgie) (2–5).
En général, les patients qui ont une maladie localement avancée (T3 ou T4) ou chez qui on suspecte une atteinte ganglionnaire recevront à la fois une chimiothérapie et une chimioradiothérapie avant la résection chirurgicale.
Suivi
Après résection chirurgicale curative du cancer colorectal, une coloscopie de surveillance doit être effectuée 1 an après la chirurgie ou après la coloscopie de clairance préopératoire (6). Une deuxième coloscopie de surveillance doit être effectuée 3 ans après la coloscopie de surveillance à 1 an en l'absence de polype ou de tumeur. Par la suite, la coloscopie de surveillance doit être faite tous les 5 ans. Si la coloscopie préopératoire était incomplète en raison d'un cancer occlusif, une coloscopie totale doit être réalisée 3 à 6 mois après la chirurgie pour détecter des cancers synchrones et pour détecter et réséquer des polypes précancéreux (6).
Le dépistage supplémentaire de récidive doit comprendre un interrogatoire, un examen clinique et le dosage du taux d'antigène carcino-embryonnaire sérique tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pour un total de 5 ans (5).
Une imagerie (TDM ou IRM) est effectuée tous les 6 à 12 mois pendant 5 ans pour les cancers colorectaux de stade II à stade III. Le cancer colorectal de stade I nécessite une coloscopie seule pour la surveillance (c'est-à-dire qu'aucun examen de laboratoire ou d'imagerie n'est requis) (5).
Traitements palliatifs
Lorsque la chirurgie curative s'avère impossible ou que le patient présente un risque chirurgical inacceptable, une chirurgie palliative limitée (p. ex., pour lever une occlusion ou réséquer une zone perforée) peut être indiquée; la survie médiane est de 7 mois. Certaines tumeurs obstructives peuvent être réduites par électrocoagulation ou maintenues ouvertes par des stents. La chimiothérapie peut réduire le volume tumoral et prolonger l'espérance de vie de plusieurs mois.
Les médicaments chimiothérapiques utilisés seuls ou associés comprennent la capécitabine (un précurseur du 5-fluorouracile), l'irinotécan et l'oxaliplatine. Les anticorps monoclonaux, tels que le bevacizumab, le cetuximab et le panitumumab, sont également utilisés sélectivement avec une certaine efficacité. Aucun protocole n'est nettement plus efficace en termes de prolongation de la vie en cas de cancer colorectal métastatique, bien que certains ralentissent la progression de la maladie. La chimiothérapie du cancer du côlon à un stade avancé doit être prise en charge par un oncologue médical expérimenté qui a accès à des médicaments expérimentaux ou à des essais cliniques.
Lorsque les métastases sont limitées au foie mais ne peuvent être réséquées, des perfusions de floxuridine dans l'artère hépatique ou de microsphères radioactives, administrées par intermittence dans un service de radiologie ou en continu au moyen d'une pompe implantable en sous-cutané ou externe fixée à la ceinture pourraient donner des résultats supérieurs à la chimiothérapie systémique; cependant, l'efficacité de ces thérapies est encore incertaine, et des essais cliniques sont en cours pour comprendre leurs avantages et leurs inconvénients. La radiothérapie stéréotaxique ou l'ablation thermique par radiofréquence ou par micro-ondes peuvent également être envisagées à titre palliatif.
Références pour le traitement
1. Bujko K, Rutkowski A, Chang GJ, et al. Is the 1-cm rule of distal bowel resection margin in rectal cancer based on clinical evidence? A systematic review. Ann Surg Oncol.19(3):801–808, 2012. doi: 10.1245/s10434-011-2035-2
2. Garcia-Aguilar J, Patil S, Gollub MJ, et al. Organ preservation in patients with rectal adenocarcinoma treated with total neoadjuvant therapy. J Clin Oncol. 40(23):2546–2556, 2022. doi: 10.1200/JCO.22.00032
3. Bahadoer RR, Dijkstra EA, van Etten B, et al. Short-course radiotherapy followed by chemotherapy before total mesorectal excision (TME) versus preoperative chemoradiotherapy, TME, and optional adjuvant chemotherapy in locally advanced rectal cancer (RAPIDO): A randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 22(1):29–42, 2021. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30555-6. Correction to Lancet Oncol 2021; 22:29-42. Lancet Oncol. 22(2):e42, 2021.
4. Conroy T, Bosset JF, Etienne PL, et al. Neoadjuvant chemotherapy with FOLFIRINOX and preoperative chemoradiotherapy for patients with locally advanced rectal cancer (UNICANCER-PRODIGE 23): A multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 22(5):702–715, 2021. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00079-6
5. Benson AB, Venook AP, Adam M, et al. Colon Cancer, Version 3.2024, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2024 Jun;22(2 D):e240029. doi: 10.6004/jnccn.2024.0029
6. Kahi CJ, Boland R, Dominitz JA, et al. Colonoscopy surveillance after colorectal cancer resection: Recommendations of the US multi-society task force on colorectal cancer. Gastroenterology. 150:758–768, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.01.001
Pronostic du cancer colorectal
Le pronostic dépend beaucoup du stade (voir tableau ).
Le taux de survie à 5 ans du cancer colorectal localisé est d'environ 90%. En cas de maladie régionale (atteinte ganglionnaire), la survie à 5 ans est de 73 à 74%. Dans le contexte de métastases à distance, la survie est de 13 à 18% (1).
Classification par stades du cancer colorectal*
Stade | Tumeur (pénétration maximale) | Métastases ganglionnaires régionales | Métastases à distance |
|---|---|---|---|
0 | Tis | N0 | M0 |
I | T1 ou T2 | N0 | M0 |
II | T3–T4 | N0 | M0 |
III | Tout T | N1–N2 | M0 |
IV | Tout T | Tout N | M1 |
*Classification TNM:
| |||
Référence pour le pronostic
1. American Cancer Society. Cancer Survival Rates for Colorectal Cancer. Accessed April 7, 2025.
Prévention du cancer colorectal
Modification des facteurs environnementaux
Parfois, aspirine à faible dose
Les facteurs de risque modifiables du développement du cancer colorectal sont les suivants (1):
Inactivité physique
Obésité
Exposition au tabac
Consommation excessive de viande rouge et de viande transformée
Régime pauvre en fibres
Consommation excessive d'alcool
L'U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommande également l'utilisation d'aspirine à faible dose en prévention primaire des maladies cardiovasculaires et du cancer colorectal chez les adultes qui ont un risque moyen de cancer colorectal et qui répondent à tous les critères suivants (2):
Âge de 50 à 59 ans
≥ 10% de risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse sur 10 ans
Pas d'augmentation des risques de saignement
Espérance de vie ≥ 10 ans
Volonté de prendre de l'aspirine à faible dose tous les jours pendant ≥ 10 ans
La décision d'utiliser ou non de l'aspirine à faible dose chez l'adulte qui répond à tous les mêmes critères mais à un âge plus avancé (60 à 69 ans) doit faire l'objet d'une décision partagée.
Références pour la prévention
1. Martínez ME. Primary prevention of colorectal cancer: Lifestyle, nutrition, exercise. Recent Results Cancer Res. 166:177-211, 2005. doi: 10.1007/3-540-26980-0_13
2. Bibbins-Domingo K; U.S. Preventive Services Task Force. Aspirin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 164(12):836-845, 2016. doi: 10.7326/M16-0577
Points clés
Le cancer colorectal est l'un des cancers les plus fréquents dans les pays occidentaux, naissant généralement au sein d'un polype adénomateux.
Les lésions du côté droit se manifestent généralement par des saignements et une anémie; les lésions du côté gauche se manifestent généralement par des symptômes d'obstruction (p. ex., coliques abdominales).
Les taux sériques d'antigène carcino-embryonnaire (carcinoembryonic antigen, CEA ou ACE) sont souvent élevés mais ne sont pas suffisamment spécifiques pour être utilisés en dépistage; cependant, après le traitement, la surveillance des taux de CEA peut permettre de détecter les récidives.
Le traitement consiste en une résection chirurgicale, parfois associée à une chimiothérapie et/ou à une radiothérapie; le pronostic varie considérablement en fonction du stade de la maladie.
Les mesures comportementales (p. ex., activité physique, modifications du régime alimentaire, éviter le tabac ou l'alcool en excès) et parfois l'aspirine à faible dose peuvent diminuer le risque.
