La cellulite préseptale (cellulite périorbitaire) est l'infection de la paupière et de la peau avoisinante en avant du septum orbitaire. La cellulite orbitaire est une infection des tissus orbitaires en arrière du septum orbitaire. L'une ou l'autre peut être causée par un foyer d'infection externe (p. ex., une plaie), par une infection qui s'étend depuis les sinus paranasaux ou les dents, ou par une dissémination métastatique à partir d'une infection située ailleurs. Les symptômes comprennent une douleur, des anomalies de coloration et un œdème de la paupière; la cellulite orbitaire induit également de la fièvre, une sensation de malaise, une exophtalmie, des anomalies de la motilité oculaire et des troubles de vision. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen et la TDM ou l'IRM. Le traitement repose sur les antibiotiques et parfois le drainage chirurgical.
La cellulite préseptale et la cellulite orbitaire sont des maladies distinctes qui partagent quelques éléments de la symptomatologie clinique. La cellulite préseptale débute habituellement en superficie du septum orbitaire, la membrane qui s'étend du bord orbitaire jusque dans les paupières supérieure et inférieure. La cellulite orbitaire débute habituellement en arrière du septum orbitaire. Les deux sont plus fréquentes chez l'enfant; la cellulite préseptale est beaucoup plus fréquente que la cellulite orbitaire.
Cellulite préseptale et orbitaire
Étiologie de la cellulite préseptale et orbitaire
La cellulite préseptale est habituellement provoquée par l'extension contiguë d'infections dues à des blessures locales du visage ou de la paupière ou secondaires à des piqûres d'insectes, des morsures d'animaux, un chalazion ou un orgelet (1).
La cellulite orbitaire est le plus souvent causée par une extension d'une infection des sinus adjacents, en particulier le sinus ethmoïde. Moins souvent, la cellulite orbitaire est provoquée par une infection directe accompagnant un traumatisme local (p. ex., une piqûre d'insecte ou une morsure d'animal, des blessures pénétrantes de la paupière, un corps étranger organique retenu), par l'extension contiguë d'une infection provenant de la face ou des dents, ou par dissémination hématogène.
Les germes pathogènes varient selon l'étiologie et l'âge du patient. Streptococcus pneumoniae est un pathogène fréquent associé à l'infection des sinus, alors que Staphylococcus aureus (habituellement sensible à la méthicilline) et Streptococcus pyogenes prédominent lorsque l'infection provient d'un traumatisme local (2). Haemophilus influenzae de type b, autrefois une cause fréquente, est maintenant moins fréquente en raison de la vaccination généralisée. Les champignons sont des agents pathogènes rares, responsables d'une cellulite orbitaire chez les diabétiques ou chez les sujets immunodéprimés. L'infection chez les enfants de < 9 ans est généralement due à un seul microrganisme aérobie; avec l'âge, notamment à > 15 ans, l'infection est plus souvent polymicrobienne avec des infections mixtes aérobies et anaérobies (Bacteroides, Peptostreptococcus) (3, 4).
Références pour l'étiologie
1. Williams KJ, Allen RC. Paediatric orbital and periorbital infections. Curr Opin Ophthalmol. 2019;30(5):349-355. doi:10.1097/ICU.0000000000000589
2. Anosike BI, Ganapathy V, Nakamura MM. Epidemiology and management of orbital cellulitis in children. J Pediatric Infect Dis Soc. 2020;11(5):214-220. doi: 10.1093/jpids/piac006
3. Garcia GH, Harris GJ. Criteria for nonsurgical management of subperiosteal abscess of the orbit: analysis of outcomes 1988-1998. Ophthalmology. 2000;107(8):1454-1456; discussion 1457-1458. doi: 10.1016/s0161-6420(00)00242-6
4. Liao JC, Harris GJ. Subperiosteal abscess of the orbit: Evolving pathogens and the therapeutic protocol. Ophthalmology. 2015;122(3):639-647. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.09.009
Symptomatologie de la cellulite préseptale et orbitaire
La symptomatologie de la cellulite préseptale comprend des douleurs, un gonflement, de la chaleur et une rougeur ou une anomalie de coloration (violacée en cas d'infection par H. influenzae) de la paupière, et parfois de la fièvre. Les patients peuvent être incapables d'ouvrir les yeux en raison du gonflement des paupières. Du fait de l'augmentation de volume et de l'inconfort, il peut être difficile d'examiner l'œil, mais quand on le peut, l'examen montre que l'acuité visuelle n'est pas affectée, la motilité oculaire est intacte et le globe n'est pas repoussé vers l'avant (exophtalmie).
La fasciite nécrosante (infection nécrosante des tissus mous) de l'orbite est une forme sévère de cellulite préseptale qui peut rapidement envahir les tissus environnants des plans fasciaux (1).
La cellulite préseptale (périorbitaire) est caractérisée par un gonflement, une sensibilité et un érythème de la paupière. La cellulite préseptale diffère de la cellulite orbitaire en ce que le gonflement n'implique que la paupière. Une fois la paupière ouverte, l'examen montre que le globe est blanc, qu'il n'y a pas d'exophtalmie et que la vision et la motricité oculaire sont normales.
Photo courtesy of James Garrity, MD.
La symptomatologie de la cellulite orbitaire comprend un œdème et une rougeur de la paupière et des parties molles adjacentes, une hyperhémie conjonctivale et un chémosis, une diminution de la motricité oculaire, une douleur aux mouvements oculaires, une diminution de l'acuité visuelle et une exophtalmie provoquée par le gonflement orbitaire. Les signes de l'infection primitive sont également souvent présents (p. ex., écoulement nasal et saignement avec sinusite, douleur parodontale et gonflement avec abcès). Une fièvre est habituellement présente. Les céphalées et la léthargie doivent faire suspecter une méningite associée. Tout ou partie de ces symptômes peuvent ne pas se manifester aux premiers stades de l'infection.
Comme la cellulite orbitaire provient de foyers adjacents d'infection fulminante (p. ex., sinusite) séparés seulement par une fine barrière osseuse, l'infection orbitaire peut être étendue et grave. Des collections liquidiennes sous-périostées, dont certaines assez volumineuses, peuvent s'accumuler; elles sont appelées abcès sous-périostés, mais nombre d'entre elles sont initialement stériles.
Les complications de la cellulite orbitaire comprennent la perte de la vision due à une rétinopathie ischémique et à une neuropathie optique provoquées par l'augmentation de la pression intra-orbitaire; une limitation des mouvements oculaires (ophtalmoplégie) provoquée par une inflammation des tissus mous; et des séquelles endocrâniennes dues à l'extension centrale de l'infection, dont la thrombose du sinus caverneux, la méningite et l'abcès cérébral.
Un érythème et un œdème de la paupière peuvent être observés en cas de cellulite orbitaire ou préseptale. Cependant, une exophtalmie marquée, particulièrement visible sur la vue de dessus (en haut), suggère une cellulite orbitaire.
Photos courtesy of James Garrity, MD.
Cette TDM montre une sinusite ethmoïdale gauche avec un abcès sous-périosté adjacent situé le long de la paroi interne et du toit de l'orbite.
CT courtesy of James Garrity, MD.
Les abcès sous-périostés, s'ils sont suffisamment volumineux, peuvent contribuer aux symptômes de cellulite orbitaire tels qu'une tuméfaction et une rougeur de la paupière, une motricité oculaire diminuée, une exophtalmie et une diminution de l'acuité visuelle.
Référence pour la symptomatologie
1. Wladis EJ. Periorbital necrotizing fasciitis. Surv Ophthalmol. 2022;67(5):1547-1552. doi:10.1016/j.survophthal.2022.02.006
Diagnostic de la cellulite préseptale et orbitaire
Principalement les résultats de l'examen oculaire
TDM ou IRM si une cellulite orbitaire est possible
Le diagnostic de cellulite préseptale et de cellulite orbitaire est principalement basé sur l'examen oculaire. La tuméfaction de la paupière peut nécessiter l'utilisation de blépharostats afin d'examiner le globe et les premiers signes d'une infection compliquée peuvent être discrets.
La cellulite préseptale et la cellulite orbitaire peuvent souvent être différenciées cliniquement. La cellulite préseptale est probable si l'examen oculaire est normal en dehors d'une tuméfaction palpébrale. La présence d'un foyer d'infection locale sur la peau rend la cellulite préseptale encore plus probable. Un ophtalmologiste doit être consulté lorsqu'une cellulite orbitaire ou une cellulite préseptale nécrosante est suspectée.
Le diagnostic différentiel à évoquer comprend les traumatismes, les piqûres d'insectes ou morsures d'animaux sans cellulite, les corps étrangers retenus, les réactions allergiques, les tumeurs, et une inflammation orbitaire non infectieuse.
Conseils et pièges à éviter
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Si les signes sont équivoques, si l'examen est difficile (comme chez le jeune enfant), ou en présence d'écoulement nasal (suggérant une sinusite), une TDM ou une IRM doit être réalisée pour exclure une cellulite orbitaire, une tumeur et d'autres causes d'inflammation orbitaire. L'IRM est plus appropriée que la TDM si une thrombose du sinus caverneux est envisagée.
La direction de l'exophtalmie peut être un indice du siège de l'infection; p. ex., l'extension à partir du sinus frontal repousse le globe en bas et en dehors et l'extension à partir du sinus ethmoïdal repousse le globe latéralement en dehors.
Les hémocultures sont souvent réalisées (idéalement avant de débuter les antibiotiques) en cas de cellulite orbitaire, mais leur rendement est faible (1). La ponction lombaire est effectuée si une méningite est suspectée. Des cultures du liquide du sinus paranasal sont effectuées si la sinusite est la source suspectée; cependant, sauf en peropératoire, ces cultures sont peu susceptibles de modifier la prise en charge (2). Les autres examens de laboratoire ne sont pas particulièrement utiles.
Références pour le diagnostic
1. Mukherjee G, Sufcak K, Hames N, et al. Bugs behind the bulging eyeball: Microbiology and antibiotic management in orbital cellulitis with or without subperiosteal abscess. Clin Pediatr (Phila). 2024;63(2):214-221. doi: 10.1177/00099228231202158
2. Schein Y, Lin LY, Revere K, et al. Microbial patterns and culture utility in orbital cellulitis. J AAPOS. 2023;27(4):200.e1-200.e6. doi: 10.1016/j.jaapos.2023.05.010
Traitement de la cellulite préseptale et orbitaire
Antibiotiques
Cellulite préseptale
Chez les patients atteints de cellulite préseptale, le traitement initial doit être dirigé contre les germes de la sinusite (S. pneumoniae, H. influenzae non typable, S. aureus, Moraxella catarrhalis); cependant, dans les zones où le S. aureus résistant à la méthicilline est prévalent, les cliniciens doivent ajouter les antibiotiques appropriés (p. ex., clindamycine, sulfaméthoxazole/triméthoprime ou doxycycline pour le traitement oral et vancomycine pour le traitement en milieu hospitalier). En cas de plaies malpropres, une infection à germes Gram négatifs doit être évoquée.
Le traitement ambulatoire par amoxicilline/acide clavulanique reste une option si la cellulite orbitaire a été définitivement exclue; les enfants ne doivent présenter aucun signe d'infection systémique et être sous la surveillance de leurs parents ou de personnes responsables. Les patients doivent être surveillés de près par un ophtalmologiste.
L'ampicilline/sulbactam intraveineux est approprié pour le traitement hospitalier de la plupart des patients. Si un S. aureus résistant à la méthicilline est envisagé, les antibiotiques doivent être adaptés en conséquence.
Pour la fasciite nécrosante, le débridement chirurgical est la base du traitement, plus des antibiotiques intraveineux à large spectre qui couvrent les streptocoques du groupe A et d'autres bactéries (1, 2). Le pronostic est réservé.
Cellulite orbitaire
Les patients qui ont une cellulite orbitaire doivent être hospitalisés et traités par des antibiotiques à dose de méningite (voir tableau ). Une céphalosporine de 2e ou de 3e génération, telle que le céfotaxime, est une option en cas de sinusite; l'imipénème, la ceftriaxone et la pipéracilline/tazobactam sont d'autres alternatives.
Si la cellulite est due à un traumatisme ou à un corps étranger, le traitement doit être efficace sur les germes pathogènes Gram positifs, dont S. aureus résistant à la méthicilline si le germe est prévalent dans la région (p. ex., vancomycine) et Gram négatifs (p. ex., ertapénème) (3).
Si des agents pathogènes anaérobies sont suspectés (comme cela peut être le cas dans les infections dentaires), le métronidazole est généralement utilisé.
La chirurgie de décompression de l'orbite, le drainage d'un abcès, l'ouverture d'un sinus infecté ou une association de ces interventions sont indiqués dans l'une des circonstances suivantes:
La vision est compromise.
Une suppuration ou un corps étranger sont suspectés.
L'imagerie montre un abcès orbitaire ou un grand abcès sous-périosté, en particulier le long du toit orbitaire.
L'infection ne s'améliore pas sous antibiotique.
Références pour le traitement
1. Tambe K, Tripathi A, Burns J, et al. Multidisciplinary management of periocular necrotising fasciitis: A series of 11 patients. Eye (Lond). 2012;26(3):463-467. doi: 10.1038/eye.2011.241
2. Wladis EJ. Periorbital necrotizing fasciitis. Surv Ophthalmology. 2022;67(5):1547-1552. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2022.02.006
3. Liao JC, Harris GJ: Subperiosteal abscess of the orbit: Evolving pathogens and the therapeutic protocol. Ophthalmology 122(3):639-647, 2015. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.09.009
Points clés
La cellulite préseptale et la cellulite orbitaire se différencient par l'emplacement de l'infection, en avant ou en arrière du septum orbitaire.
La cellulite orbitaire est généralement provoquée par l'extension par contigüité à partir d'une sinusite ethmoïdienne ou frontale, alors que la cellulite préseptale est généralement provoquée par l'extension par contigüité de blessures du visage ou de la paupière, de piqûres d'insectes, de morsures d'animaux, d'une conjonctivite et d'un chalazion ou d'un orgelet.
Les deux troubles peuvent provoquer des douleurs, un gonflement, de la chaleur et une rougeur ou une anomalie de coloration de la paupière et de la fièvre.
Une cellulite orbitaire est probable en cas de diminution de la motilité oculaire, de douleurs lors des mouvements oculaires, d'exophtalmie ou de diminution de l'acuité visuelle.
L'antibiothérapie est indiquée, et la chirurgie est réservée à la cellulite orbitaire compliquée (p. ex., abcès, corps étranger, troubles de la vision, échec des antibiotiques).
