Chirurgie réfractive

Dans le LASIK, un volet de tissu cornéen est créé avec un laser femtoseconde ou un microkératome mécanique. Le volet est retourné et le lit stromal sous-jacent est sculpté (photoablaté) avec le laser excimer. Le volet est ensuite remis en place sans suture. Comme l'épithélium de surface n'est pas altéré au centre, la vision revient rapidement. La plupart des sujets remarquent une amélioration significative le jour suivant et peuvent généralement reprendre le travail ou d'autres activités. Le LASIK peut être utilisé pour traiter la myopie, l'hypermétropie et l'astigmatisme.

Les avantages du LASIK par rapport à la photokératectomie réfractive (PRK) comprennent l'absence souhaitable de réaction cicatricielle stromale centrale (l'épithélium cornéen central n'est pas retiré, diminuant ainsi le risque de formation de haze central qui peut survenir pendant la cicatrisation de la PRK), une période de récupération visuelle plus courte et une douleur postopératoire minime.

Les inconvénients comprennent d'éventuelles complications peropératoires et postopératoires liées au volet, telles qu'une formation irrégulière du volet et une luxation du volet. Les complications liées au volet cornéen peuvent parfois être corrigées par une autre intervention (p. ex., un repositionnement du volet). Une ectasie cornéenne peut se produire à long terme lorsque la cornée est devenue si mince que la pression intra-oculaire provoque une instabilité et un bombement du stroma cornéen aminci et fragilisé. Un flou visuel, une augmentation de la myopie et un astigmatisme irrégulier peuvent en résulter.

Plusieurs lasers femtosecondes ont été conçus pour effectuer la KLEx. Dans la KLEx, un laser femtoseconde est utilisé pour créer un mince lenticule de tissu intrastromal, qui est ensuite retiré par une petite incision cornéenne périphérique au laser (2 à 4 mm). KLEx est disponible pour traiter la myopie et l'astigmatisme myopique aux États-Unis.

L'efficacité, la prévisibilité et l'innocuité de KLEx sont similaires à celles du kératomileusis in situ au laser (LASIK), avec l'avantage supplémentaire d'éliminer la création de lambeau et les risques associés. Un autre avantage de KLEx est la réduction de la dénervation cornéenne postopératoire et une vitesse accélérée de régénération des nerfs cornéens par rapport au LASIK.

Les inconvénients comprennent une augmentation de l'incidence de la perte d'aspiration de l'anneau de stabilisation (qui peut nécessiter l'abandon de la procédure) et des difficultés lors des chirurgies de correction des anomalies résiduelles de la réfraction.

Les lentilles phaques sont des implants intraoculaires qui sont utilisés pour traiter une myopie modérée à élevée (p. ex., 4 à 20 dioptries) avec ou sans astigmatisme chez les patients comme alternative à la correction de la vision au laser. Les lentilles phaques permettent d'obtenir une qualité visuelle supérieure à celle de la correction de la vision par laser en cas de myopie modérée à élevée, car elles ne modifient pas la courbure cornéenne. En outre, il n'y a pas de risque d'ectasie cornéenne secondaire car il s'agit d'une technologie additive et aucun tissu stromal cornéen n'est éliminé. Contrairement à la chirurgie de la cataracte, le cristallin naturel du patient n'est pas retiré. L'implant phaque est inséré directement en avant ou en arrière de l'iris, par une incision dans l'œil. Cette procédure est une chirurgie intraoculaire et doit être effectuée dans un environnement stérile tel qu'une salle d'opération.

Les risques sont globalement faibles mais comprennent la formation d'une cataracte, un glaucome, une infection, une inflammation et la perte de cellules endothéliales cornéennes, avec ensuite un œdème cornéen chronique qui peut finalement devenir symptomatique. De nombreuses complications peuvent être évitées par un dimensionnement approprié et en utilisant un implant phaque conçu pour être placé dans le sulcus (juste en arrière de l'iris).

Dans la photokératectomie réfractive, contrairement au laser in situ keratomileusis (LASIK), aucun volet cornéen n'est créé. Dans la photokératectomie réfractive, l'épithélium cornéen est enlevé, puis le laser à excimer sculpte la courbure antérieure du lit stromal cornéen. La photokératectomie réfractive est utilisée pour traiter la myopie, l'hypermétropie et l'astigmatisme. L'épithélium nécessite généralement en moyenne 3 à 4 jours pour se régénérer; pendant ce temps, une lentille pansement est laissée en place.

La photokératectomie réfractive peut être plus appropriée en cas de cornées minces ou de dystrophie de la membrane basale épithéliale.

Les avantages de la photokératectomie réfractive par rapport au LASIK comprennent une épaisseur globalement plus importante du lit stromal résiduel, qui réduit sans cependant éliminer le risque d'ectasie, et l'absence de complications liées à la découpe d'un capot cornéen.

Les inconvénients comprennent le risque potentiel de formation de haze cornéen (si une grande quantité de tissu cornéen est ablatée) et la nécessité de gouttes de glucocorticoïdes postopératoires pendant plusieurs semaines à plusieurs mois.

Certains chirurgiens utilisent la mitomycine C pour réduire le taux de formation de voile cornéen (haze) après une PKR, ce qui permet l'utilisation de glucocorticoïdes topiques pendant une période plus courte (1).

La lensectomie à cristallin clair peut être envisagée chez les patients presbytes qui ne présentent pas de risque élevé de décollement de la rétine postopératoire. Cette procédure est identique à la chirurgie de la cataracte, sauf que le cristallin du patient est clair et non cataracteux. Un implant trifocal, multifocal, à profondeur de champ étendue ou accommodatif peut être inséré, permettant au patient de faire la mise au point à une large gamme de distances sans avoir besoin de lunettes.

Les principaux risques d'une ablation d'un cristallin clair sont l'infection, un gonflement de la rétine, un décollement de la rétine et la rupture de la capsule postérieure du cristallin, ce qui nécessiterait une nouvelle intervention chirurgicale. L'ablation du cristallin clair doit être effectuée avec extrême prudence chez les jeunes patients myopes parce qu'ils présentent un risque plus élevé de décollement de la rétine post-opératoire que les patients âgés qui ont une myopie et une cataracte.

Les techniques de kératotomie radiaire et astigmatique modifient la forme de la cornée par des incisions cornéennes profondes pratiquées avec une lame en diamant ou en acier inoxydable ou un laser femtoseconde.

La kératotomie radiaire a été remplacée par la correction de la vision au laser et est rarement utilisée car elle n'offre pas d'avantages clairs par rapport à la correction de la vision au laser, nécessite davantage de retraitements ultérieurs, peut conduire à des résultats visuels et réfractifs fluctuants au cours de la journée, affaiblit la cornée et peut induire une hypermétropie à long terme.

La kératotomie astigmatique est encore couramment effectuée au moment de la chirurgie de la cataracte pour traiter de faibles degrés d'astigmatisme. Les incisions sont également dites incisions de relaxation limbique car la zone optique est beaucoup plus grande et plus proche du limbe.