L'otite externe aiguë est le plus souvent une infection de la peau du conduit auditif qui est généralement causée par des bactéries; Pseudomonas est la cause bactérienne la plus fréquente. Les symptômes comprennent des douleurs, un écoulement et une perte auditive si le conduit auditif est fermé par un gonflement; la manipulation du pavillon de l'oreille provoque des douleurs. Le diagnostic est basé sur l'anamnèse et l'inspection. Le traitement repose sur un débridement soigneux de la peau morte et du cérumen, des médicaments topiques (dont des antibiotiques, des glucocorticoïdes et de l'acide acétique ou leur association) et sur des précautions pour maintenir l'oreille sèche.
L'otite externe aiguë peut se manifester sous la forme d'un furoncle localisé ou d'une infection diffuse de tout le conduit auditif (otite externe diffuse aiguë). Cette pathologie est souvent appelée l'oreille du nageur; l'association de l'eau dans le conduit auditif et de l'utilisation de coton-tiges est le principal facteur de risque. L'otite maligne externe est une ostéomyélite sévère (habituellement due à Pseudomonas) de l'os temporal, touchant habituellement les personnes âgées, les diabétiques et les patients immunodéprimés.
L'otite externe aiguë est une affection courante avec une prévalence estimée au cours de la vie de 10% (1).
Référence générale
1. Jackson EA, Geer K. Acute Otitis Externa: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2023;107(2):145-151.
Étiologie de l'otite externe aiguë
L'otite externe diffuse aiguë est habituellement due à des bactéries, telles que Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Staphylococcus aureus, ou Escherichia coli. Les furoncles sont habituellement provoqués par S. aureus et par S. aureus résistant à la méthicilline (MRSA). L'otite externe fongique (otomycose), généralement provoquée par Aspergillus niger ou Candida albicans, est moins fréquente.
Les facteurs prédisposants comprennent:
Blessure accidentelle dans le canal causée par un nettoyage avec des coton-tiges ou d'autres objets (p. ex., clés, épingles à cheveux)
Natation
Allergies
Diminution de l'acidité du canal (peut-être due à l'exposition répétée à l'eau)
Irritants (p. ex., laque pour cheveux, colorants capillaires)
Utilisation de bouchons d'oreille ou d'aides auditives (en particulier si ces appareils ne sont pas correctement nettoyés ou ne sont pas correctement adaptés)
Les perturbations de la barrière cutanéo-cérumineuse (p. ex., même des abrasions mineures) contribuent au développement de l'infection. Le cérumen constitue une barrière acide et hydrophobe qui empêche naturellement l'accumulation d'eau et, grâce à son faible pH, empêche la croissance microbienne. Les tentatives visant à nettoyer le conduit auditif avec des coton-tiges peuvent causer des microabrasions de la peau délicate du conduit auditif (ces microabrasions sont des portes d'entrée pour des bactéries) et peuvent repousser les débris et le cérumen plus profondément dans le canal. Ces substances accumulées ont tendance à piéger l'eau, entraînant une macération cutanée qui favorise l'infection bactérienne.
Symptomatologie de l'otite externe aiguë
Les patients atteints d'otite externe aiguë présentent des douleurs et des écoulements. Par rapport à l'otite externe chronique, l'otite externe aiguë se caractérise par l'apparition rapide des symptômes (généralement en 48 h) (1). Si le canal est enflé ou est rempli de débris purulents, les patients présentent parfois un écoulement nauséabond et une perte auditive.
Le signe clinique caractéristique de l'otite externe aiguë est une douleur aiguë qui accompagne la traction du pavillon ou une pression sur le tragus. L'examen otoscopique chez ces patients est douloureux et difficile à réaliser. Le conduit auditif externe est érythémateux, tuméfié et rempli de débris humides et purulents et d'un épithélium desquamé. Dans certains cas, une adénopathie régionale, une cellulite du pavillon ou une périchondrite de l'auricule peuvent également être présentes.
L'otite externe légère à modérée se caractérise par une douleur auriculaire, un écoulement et une perte auditive (symptômes non systémiques isolés à l'oreille atteinte).
L'otite externe sévère se caractérise par des symptômes locaux incluant douleur auriculaire, écoulement, perte auditive, et des symptômes plus systémiques comme fièvre et fatigue; les signes incluent une possible lymphadénopathie régionale, un érythème et un œdème du pavillon.
L'otite externe maligne (également appelée otite externe nécrosante ou ostéomyélite de la base du crâne) se caractérise par une forte fièvre et la présence de tissu de granulation ou nécrotique dans le conduit auditif externe, généralement chez un patient diabétique ou immunodéprimé (1). Une extension impliquant les nerfs crâniens adjacents avec neuropathie ultérieure peut survenir. Pour plus d'informations, voir Otite externe maligne.
Cette image montre un gonflement, un érythème et un écoulement séché résultant d'une otite externe accompagnée d'une périchondrite du pavillon.
L'otomycose est plus prurigineuse que douloureuse, et les patients se plaignent aussi d'une sensation de plénitude auriculaire. L'otomycose due à A. niger se présente habituellement avec des points grisâtres noirs ou jaunes (conidiophores mycosiques) entourés par une matière de type floconneux ou papier buvard (hyphes fongiques). Chez les patients infectés par C. albicans, les champignons ne sont pas visibles, mais habituellement, il y a un exsudat épaissi, blanc crémeux et caséeux, qui peut être accompagné de spores qui ont un aspect velouté.
Cette image montre une otomycose du conduit auditif externe mise en évidence par des hyphes fongiques et des conidiophores d'Aspergillus niger.
Les furoncles entraînent des douleurs intenses et peuvent laisser s'écouler du matériel sanguinolent et purulent. Ils se présentent comme une tuméfaction focale érythémateuse (bouton).
En cas d'otite externe, le conduit auditif est érythémateux et gonflé et peut être jonché de débris purulents. Comme le montre cette image, un furoncle (flèche) peut se développer dans le canal infecté.
Référence pour la symptomatologie
1. Jackson EA, Geer K. Acute Otitis Externa: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2023;107(2):145-151.
Diagnostic de l'otite externe aiguë
Anamnèse et évaluation clinique (y compris l'otoscopie)
Parfois, des examens complémentaires (c'est-à-dire imagerie, culture)
Le diagnostic de l'otite externe repose généralement sur l'inspection et l'obtention d'antécédents de conditions prédisposantes. Un diagnostic clinique est suspecté chez les patients qui présentent tous les éléments suivants (1):
Apparition rapide des symptômes (généralement en 48 h) présents depuis moins de 3 semaines
Symptômes inflammatoires incluant une otalgie sévère, un écoulement auriculaire, une sensation d'oreille pleine (avec ou sans perte auditive ou douleur à la mâchoire)
Signes inflammatoires incluant une sensibilité du tragus, du pavillon, ou des deux, et/ou un œdème ou érythème diffus du conduit auditif (avec ou sans otorrhée, lymphadénite régionale, ou cellulite du pavillon), et un écoulement purulent
La tympanométrie (test de la mobilité et de la fonction de la membrane tympanique) peut être nécessaire pour distinguer l'otite moyenne aiguë de l'otite externe aiguë, car une antibiothérapie systémique peut être nécessaire pour la première (1). Lorsque l'écoulement est abondant, l'otite externe peut être difficile à différencier d'une otite moyenne aiguë et purulente avec perforation du tympan. La douleur provoquée par la traction du pavillon suggère la présence d'une otite externe.
Les cultures de routine ne sont généralement pas nécessaires pour une otite externe aiguë non compliquée car le diagnostic est souvent posé cliniquement. Les cultures peuvent être envisagées pour les patients présentant des infections persistantes, récurrentes ou sévères, ou chez les patients immunodéprimés (1). Les infections fongiques peuvent être diagnostiquées soit sur leur aspect clinique, soit à l'aide de cultures.
Dans certains cas, l'imagerie (p. ex., TDM ou IRM) peut être nécessaire pour identifier une éventuelle extension de l'infection à la base du crâne ou une atteinte osseuse (otite externe maligne).
Référence pour le diagnostic
1. Rosenfeld RM, Schwartz SR, Cannon CR, et al. Clinical practice guideline: acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;150(1 Suppl):S1-S24. doi:10.1177/0194599813517083
Traitement de l'otite externe aiguë
Débridement
Acide acétique et glucocorticoïdes en traitement local
Souvent, antibiotiques topiques
Le traitement de l'otite externe aiguë légère à modérée consiste en des agents topiques (principalement des antimicrobiens topiques) pendant 7 à 10 jours avec des analgésiques pour la gestion de la douleur (1, 2). Aucune préparation topique unique n'est cliniquement supérieure pour le traitement initial (3); par conséquent, le choix repose sur des facteurs logistiques, cliniques et liés au patient (coût, état de la membrane tympanique, observance et profils d'effets indésirables). Les antibiotiques systémiques sont réservés aux infections sévères, à l'extension au-delà du conduit, à la cellulite péri-auriculaire, ou chez les patients à haut risque. Les approches adjuvantes incluent un nettoyage minutieux du conduit (débridement), éviter l'accumulation d'eau et tout autre traumatisme du conduit auditif (cessation de l'utilisation des cotons-tiges).
En cas d'otite externe aiguë légère ou modérée, les antibiotiques et les glucocorticoïdes locaux sont efficaces (p. ex., ciprofloxacine et fluocinolone) (1, 4). Les débris infectés doivent d'abord être délicatement et scrupuleusement retirés du conduit par aspiration ou avec des cotons-tiges secs sous un éclairage et une visualisation appropriés. L'irrigation du conduit à l'eau est absolument contre-indiquée.
L'otite externe débutante peut être traitée en abaissant le pH du conduit auditif avec de l'acide acétique à 2% (ou du vinaigre blanc) et en soulageant l'inflammation avec de l'hydrocortisone locale; ceux-ci sont administrés à raison de 5 gouttes 3 fois/jour pendant 7 jours.
L'otite externe modérée nécessite l'adjonction d'une solution ou d'une suspension antibactérienne, telle que la ciprofloxacine ou l'ofloxacine. La néomycine/polymyxine n'est plus recommandée car le composant néomycine est très sensibilisant et provoque une réaction allergique chez jusqu'à 13% des patients (5). De plus, la néomycine est ototoxique et risque de léser l'oreille interne et d'entraîner une perte auditive permanente en présence d'une perforation de la membrane tympanique. Lorsque l'inflammation et le gonflement du conduit auditif sont relativement importants, un tampon expansible doit être placé dans le conduit auditif et humidifié avec de la solution de Burow (acétate d'aluminium à 5%) ou un antibiotique topique 4 fois/jour. Le pansement endaural permet de diriger les gouttes plus profondément dans le conduit auditif externe lorsque le canal est très gonflé. Le tampon est laissé en place pendant 24 à 72 h (ou il peut tomber de lui-même), après quoi la tuméfaction aura peut-être suffisamment diminué pour permettre l'instillation de gouttes directement dans le conduit auditif.
Une otite externe sévère ou l'existence d'une cellulite s'étendant au-delà du conduit auditif peuvent nécessiter des antibiotiques systémiques (p. ex., ciprofloxacine 500 ou 750 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 10 jours). Les antibiotiques quinolones offrent une couverture à la fois contre P. aeruginosa et S. aureus (1); cependant, leur utilisation n'est pas recommandée chez les enfants en raison du risque de lésions des tendons et des cartilages (6). Un antalgique tel qu'un AINS ou même un opioïde par voie orale peut être nécessaire au cours des 24 à 48 premières heures.
L'otite externe fongique nécessite un nettoyage complet du conduit auditif et l'application d'une solution antimycosique (p. ex., violet de gentiane, acétate de crésylate, nystatine, clotrimazole ou même une association d'acide acétique et d'alcool isopropylique). Cependant, ces solutions ne doivent pas être utilisées si le tympan est perforé car elles peuvent provoquer des douleurs sévères ou léser l'oreille interne. Des nettoyages et des traitements répétés peuvent être nécessaires pour éradiquer complètement l'infection. Réduire l'humidité relative dans le conduit auditif en évitant l'utilisation d'appareils auditifs et même sécher le conduit auditif au sèche-cheveux à basse température pour évaporer l'humidité et réduire l'humidité sont également efficaces.
Un furoncle, s'il pointe de façon évidente, doit être incisé et drainé. Cependant, si le patient est vu à un stade précoce, l'incision n'a que peu d'intérêt. Les antibiotiques locaux sont inefficaces; des antibiotiques antistaphylococciques oraux doivent être administrés. Les antalgiques peuvent être nécessaires pour soulager la douleur. La chaleur sèche peut également soulager la douleur et accélérer la guérison.
En général, maintenir le conduit auditif aussi sec que possible et réduire les traumatismes (p. ex., dus à l'utilisation de cotons-tiges) réduit la probabilité d'infection. Des précautions permettant de maintenir l'oreille sèche (p. ex., le port d'un bonnet de douche, éviter la natation) sont fortement conseillées à la fois pour l'otite externe et l'otite externe fongique. Un séchoir à cheveux à basse température peut également être utilisé pour réduire l'humidité existante dans le canal.
Conseils et pièges à éviter
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Références pour le traitement
1. Rosenfeld RM, Schwartz SR, Cannon CR, et al. Clinical practice guideline: acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;150(1 Suppl):S1-S24. doi:10.1177/0194599813517083
2. Jackson EA, Geer K. Acute Otitis Externa: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2023;107(2):145-151.
3. Kaushik V, Malik T, Saeed SR. Interventions for acute otitis externa. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD004740. Published 2010 Jan 20. doi:10.1002/14651858.CD004740.pub2
4. Chu L, Acosta AM, Aazami H, et al. Efficacy and Safety of Ciprofloxacin Plus Fluocinolone Acetonide Among Patients With Acute Otitis Externa: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022;5(7):e2221699. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.21699
5. Schapowal A. Contact Dermatitis to antibiotic ear drops is due to neomycin but not to ciprofloxacin. Allergy. 2001;56(suppl 68):14
6. Jackson MA, Schutze GE. The use of systemic and topical fluoroquinolones. Pediatrics. 2016;138 (5):e20162706. doi: 10.1542/peds.2016-2706
Prévention de l'otite externe aiguë
L'otite externe peut souvent être prévenue en versant quelques gouttes d'un mélange 1:1 d'alcool à friction et des gouttes de vinaigre blanc ou d'acide acétique dans les oreilles (si le tympan est intact) immédiatement après le bain (1). L'alcool facilite l'élimination (évaporation) de l'eau alors que le vinaigre modifie le pH du conduit. L'utilisation de cotons-tiges ou d'autres instruments dans le conduit doit être fortement déconseillée.
Référence pour la prévention
1. Jackson EA, Geer K. Acute Otitis Externa: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2023;107(2):145-151.
Points clés
L'otite externe aiguë est généralement bactérienne (à pseudomonas); les causes fongiques sont moins fréquentes; elles provoquent plus de prurit et moins de douleur.
Une douleur sévère lorsque le pavillon est tiré suggère une otite externe aiguë.
Sous contrôle visuel direct et rapproché, retirer délicatement les débris infectés du conduit par aspiration ou avec un porte-coton sec.
Ne pas irriguer l'oreille.
Pour les cas bénins, appliquer de l'acide acétique et de l'hydrocortisone en gouttes.
Dans les cas modérés ou sévères, le débridement et les antibiotiques topiques (utiliser une mèche si le canal est gonflé) sont essentiels; parfois administrer des antibiotiques systémiques.
Plus d'information
La source d'information suivante en anglais peut être utile. Veuillez noter que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.
Hajioff D, MacKeith S. Otitis externa. BMJ Clin Evid. 2015;0510. Published 2015 Jun 15.
