La déshydratation correspond à une perte significative d'eau corporelle et, à des degrés divers, d'électrolytes. La symptomatologie comprend la soif, une léthargie, des muqueuses sèches, une oligurie et, lorsque la déshydratation s'aggrave, une tachycardie, une hypotension et un état de choc. Le diagnostic repose sur l'anamnèse et l'examen clinique. Le traitement repose sur la restauration orale ou IV des pertes hydro-électrolytiques.
La déshydratation reste une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les nourrissons et les jeunes enfants dans le monde. La déshydratation est le symptôme ou le signe d'un autre trouble, le plus souvent une diarrhée. Le nourrisson est particulièrement sensible à la déshydratation du fait de besoins liquidiens de base plus importants (dus à un niveau métabolique plus élevé), de pertes par évaporation plus importantes (dues à un rapport surface corporelle sur volume plus élevé) et d'une incapacité à exprimer la soif ou à la satisfaire tout seul.
Étiologie de la déshydratation chez l'enfant
La déshydratation résulte d'une
Augmentation des pertes liquidiennes
Diminution des apports liquidiens
Les deux moyens précédents
L'origine la plus fréquente d'une perte excessive de liquide est digestive, due à des vomissements et/ou à une diarrhée (p. ex., gastro-entérite). Les autres causes sont rénales (p. ex., l'acidocétose diabétique), cutanées (p. ex., sudation excessive, brûlures) et les pertes dans un 3e secteur (p. ex., la lumière intestinale en cas d'occlusion ou d'iléus intestinal).
La diminution de l'apport hydrique est fréquente dans les maladies bénignes telles que la pharyngite ou lors de maladies graves de toute nature. La diminution de l'apport hydrique est particulièrement problématique lorsque l'enfant vomit ou lorsque la fièvre et/ou la tachypnée augmentent les pertes insensibles. Elle peut également être la conséquence de négligences.
Physiopathologie de la déshydratation chez l'enfant
Tous les types de liquides perdus contiennent des électrolytes à des concentrations variées, une perte liquidienne est donc toujours accompagnée d'une certaine perte d'électrolytes. La quantité exacte et le type de perte d'électrolytes varie en fonction de la cause. Par exemple, des quantités importantes de bicarbonate peuvent être perdues en cas de diarrhée, prédisposant à une acidose métabolique; cependant, du fait des vomissements, les ions hydrogènes sont perdus, prédisposant à une alcalose métabolique. Cependant, le liquide perdu contient toujours une plus faible concentration de sodium que le plasma. Ainsi, en l'absence de tout remplacement du liquide, la natrémie augmente habituellement (hypernatrémie).
L'hypernatrémie provoque un mouvement de l'eau du compartiment intracellulaire et du compartiment interstitiel vers le compartiment intravasculaire, en aidant, au moins temporairement, à maintenir le volume vasculaire. Sous l'effet du remplacement du liquide hypotonique (p. ex., par de l'eau), le sodium sérique peut se normaliser, mais il peut également diminuer en-dessous de la normale (hyponatrémie). L'hyponatrémie provoque un certain déplacement de liquide hors de l'espace intravasculaire dans l'interstitium, au détriment du volume vasculaire.
Symptomatologie de la déshydratation chez l'enfant
La symptomatologie de la déshydratation varie selon le degré du déficit (voir tableau Formes cliniques de déshydratation) et selon la natrémie.
En raison de la transition liquide hors de l'interstitium dans l'espace vasculaire, les enfants qui ont une hypernatrémie apparaissent plus malades (p. ex., avec les muqueuses très sèches, un aspect pâteux de la peau) pour un degré donné de perte d'eau que les enfants qui ont une hyponatrémie. Cependant, les enfants qui ont une hypernatrémie ont une meilleure hémodynamique (p. ex., moindre tachycardie et meilleure production d'urine) que les enfants qui ont une hyponatrémie, chez lesquels le liquide est sorti de l'espace vasculaire.
Les enfants déshydratés qui présentent une hyponatrémie peuvent ne sembler que légèrement déshydratés, mais sont en fait plus proches de l'hypotension et du collapsus cardiovasculaire que les enfants tout autant déshydratés mais qui ont des taux de sodium élevés ou normaux.
Diagnostic de déshydratation chez l'enfant
Bilan clinique
D'une manière générale, la déshydratation est définie comme suit:
Légère: pas de trouble hémodynamique (environ 5% du poids corporel chez le nourrisson et 3% chez l'adolescent)
Modérée: tachycardie (environ 10% du poids corporel chez le nourrisson et 5-6% chez l'adolescent)
Sévère: hypotension avec diminution de la perfusion (environ 15% du poids corporel chez les nourrissons et 7-9% chez les adolescents)
Cependant, la prise en compte d'une association de symptômes et de signes pour évaluer la déshydratation est une méthode plus précise que la prise en compte d'un seul signe.
Une autre méthode d'évaluation du degré de déshydratation en cas de déshydratation aiguë de l'enfant repose sur la perte de poids; toute perte de poids rapide > 1%/jour est présumée due à une perte hydrique. Cependant, cette méthode suppose la connaissance d'un poids précis et récent avant la maladie. Les estimations parentales sont habituellement inexactes; une erreur de 1 kg chez un enfant de 10 kg entraîne une erreur de 10% dans le calcul du pourcentage de déshydratation, c'est-à-dire, la différence entre une déshydratation légère et sévère.
Les examens de laboratoire sont habituellement réservés à l'enfant gravement malade, chez lequel les déséquilibres électrolytiques (p. ex., hypernatrémie, hypokaliémie, acidose métabolique ou alcalose métabolique) sont plus fréquents, et chez l'enfant qui a besoin d'une réhydratation IV. D'autres anomalies biologiques liées à la déshydratation comprennent une polyglobulie relative due à une hémoconcentration, une urée sérique élevée et une augmentation de la densité urinaire.
Traitement de la déshydratation chez l'enfant
Compensation des pertes liquidiennes (par voie orale si possible)
Il est préférable d'aborder le traitement de la déshydratation en considérant séparément ce qui suit:
Besoins en liquides pour la réanimation hydroélectrolytique
Déficit actuel
Pertes persistantes
Besoins d'entretien
Le volume (p. ex., la quantité de liquide), la composition et la vitesse de remplacement peuvent différer pour chaque facteur. Les formules et les estimations utilisées fournissent une base de départ, mais le traitement nécessite le suivi continu des signes vitaux, de l'aspect clinique, de la diurèse, du poids et parfois la mesure des électrolytes sanguins.
L'American Academy of Pediatrics et l'OMS recommandent la thérapie substitutive par voie orale en cas de déshydratation légère à modérée. L'enfant qui présente une déshydratation sévère (p. ex., éléments en faveur d'une défaillance hémodynamique) doit bénéficier d'une réhydratation IV. Les enfants qui ne peuvent ou ne veulent pas boire ou ceux qui ont des vomissements répétés peuvent recevoir les liquides de remplacement par voie orale à petites doses de façon répétée, en IV, ou par sonde nasogastrique (voir Solutions).
Réanimation
En présence de signes d'hypoperfusion, un remplissage vasculaire par bolus de solutions isotoniques doit être effectué (p. ex., sérum physiologique à 0,9% ou solution de Ringer lactate). L'objectif est de rétablir le volume sanguin circulant pour restaurer la pression artérielle et la perfusion tissulaire.
La phase de réanimation doit ramener les déshydratations modérées ou sévères à un déficit hydrique d'environ 6-8% du poids corporel. Si la déshydratation est modérée, 20 mL/kg (2% du poids corporel) IV sont administrés en 20 à 30 min, ramenant le déficit de 10 à 8%. Si la déshydratation est sévère, 3 bolus de 20 mL/kg (6% du poids corporel) seront nécessaires.
L'objectif de la phase de réanimation hydrique est atteint lorsque la circulation périphérique est rétablie, lorsque la pression artérielle est restaurée et lorsque la fréquence cardiaque revient à la normale (chez un enfant non fiévreux).
Réhydratation
La perte liquidienne est estimée cliniquement comme décrit ci-dessus. Habituellement le déficit de sodium approche 60 mEq/L (60 mmol/L) de liquide perdu et le déficit en potassium est proche de 30 mEq/L (30 mmol/L) de liquide perdu. La phase de réanimation doit avoir réduit la déshydratation modérée ou sévère à un déficit d'environ 6 à 8% du poids corporel; ce déficit restant est généralement remplacé au cours des 24 heures suivantes.
Comme la solution saline à 0,45% contient 77 mEq de sodium par litre (77 mmol/L), il est habituel de la retenir comme solution de choix, en particulier chez les enfants souffrant de diarrhée parce que le contenu en électrolytes de la diarrhée est généralement de 50 à 100 mEq/L (50 à 100 mmol/L), (voir tableau Déficits électrolytiques estimés selon la cause); du sérum physiologique à 0,9% peut également être utilisé.
La compensation en potassium (habituellement, par ajout de 20 à 40 mEq [20 à 40 mmol/L] de potassium par litre de solution de réhydratation) ne doit pas commencer avant qu'une diurèse adéquate ne soit établie.
Les déshydratations du nouveau-né, en particulier avec hypernatrémie sévère (p. ex., natrémie > 160 mEq/L [> 160 mmol/L]) ou hyponatrémie (p. ex., natrémie < 120 mEq/L [< 120 mmol/L]) nécessitent une rééquilibration particulière pour éviter des complications.
Pertes persistantes
Le volume des pertes qui se poursuivent doit être mesuré directement (p. ex., sonde nasogastrique, cathéter, poids des selles) ou estimé (p. ex., 10 mL/kg pour chaque selle diarrhéique). La compensation doit être faite millilitre par millilitre perdu, à une vitesse adaptée à celle de la perte.
Les pertes d'électrolytes peuvent être estimées selon leur source ou leur cause (voir tableau Déficits électrolytiques estimés selon la cause).
Les pertes électrolytiques urinaires varient avec les apports et la cause de la déshydratation, mais elles doivent être mesurées si les anomalies électrolytiques persistent malgré les apports de remplacement.
Besoins d'entretien
(Voir aussi the American Academy of Pediatrics' clinical practice guideline (2018) for maintenance IV fluids in children.)
Les besoins hydro-électrolytiques liés au métabolisme de base doivent également être pris en compte. Les besoins de base sont liés au niveau d'activité métabolique et sont modifiés par la température corporelle. Les pertes insensibles (pertes d'eau libre par évaporation cutanée et par les voies respiratoires) sont responsables d'environ 1/3 du total des besoins en eau (légèrement plus chez le nourrisson et moins chez l'adolescent et l'adulte).
Le volume en est rarement déterminé avec exactitude, l'objectif étant d'apporter la quantité d'eau permettant au rein de ne pas avoir à trop concentrer ou diluer les urines. L'estimation la plus commune est la formule de Holliday-Segar, qui prend en compte le poids du patient pour calculer la dépense métabolique en kcal/24 heures, qui est proche des besoins hydriques en mL/24 heures (voir tableau Formule de Holliday-Segar pour les besoins hydriques de maintenance en fonction du poids). Des calculs plus complexes (p. ex., ceux qui utilisent la surface corporelle) sont rarement nécessaires.
Ces volumes liquidiens d'entretien peuvent être administrés en perfusion séparée simultanée, de façon à ce que la vitesse de perfusion compensant les pertes antérieures et persistantes puisse être ajustée indépendamment de la vitesse de perfusion d'entretien.
Les estimations de base sont modifiées par une fièvre (augmentant de 12% pour chaque degré > 37,8° C), une hypothermie ou l'activité (p. ex., augmentées par une hyperthyroïdie ou un état de mal épileptique, diminuées par un coma).
L'approche traditionnelle du calcul de la composition des solutions d'entretien était également basée sur la formule de Holliday-Segar. Selon cette formule, les patients ont besoin
Sodium: 3 mEq/100 kcal/24 heures (3 mEq/100 mL/24 heures)
Potassium: 2 mEq/100 kcal/24 heures (2 mEq/100 mL/24 heures)
(NOTE: 2 à 3 mEq/100 mL est équivalent à 20 à 30 mEq/L [20 à 30 mmol/L].)
Ce calcul indique que le liquide d'entretien doit être constitué de 0,2 à 0,3% de solution saline avec 20 mEq/L (20 mmol/L) de potassium dans une solution de dextrose à 5%. Les autres électrolytes (p. ex., magnésium, calcium) ne sont pas ajoutés systématiquement. Normalement, l'osmolarité sérique contrôle la libération d'hormone antidiurétique (ADH) à tout moment. La libération d'hormone antidiurétique (ADH) peut aussi se produire en réponse au volume vasculaire et non à l'osmolarité (libération d'ADH non osmotique). La littérature récente suggère que les enfants déshydratés hospitalisés recevant une solution physiologique à 0,2% pour maintien de la volémie développent parfois une hyponatrémie. Ce développement est probablement dû à la libération d'ADH liée au volume ainsi qu'à des quantités importantes de libération d'ADH liée à des stimuli (p. ex., stress, vomissements, déshydratation ou hypoglycémie). L'ADH entraîne une augmentation de la rétention d'eau libre. L'hyponatrémie iatrogène peut représenter un problème plus important chez les enfants plus gravement malades et chez ceux qui sont hospitalisés après une chirurgie dans laquelle le stress joue un rôle plus important.
En raison de cette possibilité d'hyponatrémie iatrogène, de nombreux centres utilisent à présent un liquide plus isotonique tel qu'une solution saline à 0,45% ou 0,9% pour l'entretien chez les enfants déshydratés. Les American Academy of Pediatrics' clinical practice guideline (2018) recommandent que tous les patients âgés de 28 jours à 18 ans reçoivent des solutions isotoniques chlorure de potassium et de dextrose appropriés comme liquides d'entretien IV. Cette modification a également l'avantage de permettre l'utilisation du même liquide pour remplacer les pertes en cours et répondre aux besoins d'entretien, ce qui simplifie la gestion. Bien que la pratique varie dans le choix des liquides d'entretien appropriés, tous conviennent que le point important est de surveiller étroitement les patients déshydratés qui reçoivent des liquides IV ce qui comprend la surveillance des taux d'électrolytes sériques.
Exemple de réhydratation en pratique
Un nourrisson âgé de 7 mois présente une diarrhée depuis 3 jours avec une chute de poids l'ayant fait passer de 10 kg à 9 kg. L'enfant émet 1 selle diarrhéique toutes les 3 heures et refuse de boire. Des muqueuses sèches, une perte de l'élasticité de la peau (signe du pli), une oligurie sévère, une tachycardie, avec pression artérielle et un temps de recoloration cutané normaux, évoquent une déshydratation de 10%. La température rectale est de 37° C. Les mesures sériques sont sodium sérique, 136 mEq/L (136 mmol/L); potassium, 4 mEq/L (4 mmol/L); chlorure, 104 mEq/L (104 mmol/L); et bicarbonate, 20 mEq/L (20 mmol/L).
La quantité de liquide à apporter est estimée par la perte liquidienne déjà constituée, les pertes persistantes et les besoins d'entretien.
La perte liquidienne totale entraînant une perte de 1 kg de poids = 1 L.
Les pertes persistantes par diarrhée sont évaluées en pesant les couches avant mise en place et après la selle diarrhéique.
Les besoins d'entretien, par la méthode de Holliday-Segar basée sur le poids, sont de 100 mL/kg × 10 kg = 1000 mL/jour = 1000/24 ou 40 mL/h.
Les pertes électrolytiques provoquées par la diarrhée chez un patient eunatrémique (voir tableau Déficits électrolytiques estimés selon la cause) sont estimées à 80 mEq de sodium et 80 mEq de potassium.
Procédure
Sélection du liquide
Les calculs traditionnels de réhydratation visent à estimer précisément les pertes d'électrolytes et à sélectionner les liquides de remplacement qui permettent d'apporter cette quantité spécifique. Bien que ce processus facilite la compréhension de la physiopathologie de l'équilibre volémique, dans la pratique, de nombreux centres pédiatriques ne calculent plus les besoins précis en électrolytes. Au lieu de cela, ils utilisent simplement un liquide isotonique pour la réanimation, puis un seul liquide, soit une solution physiologique à 0,9% ou une solution saline à 0,45% dans du dextrose à 5%, pour les déficits, les pertes continues et l'entretien. Cette approche plus simple minimise le risque d'erreur arithmétique, permet l'utilisation d'une seule pompe intraveineuse et semble aboutir à des résultats cliniques similaires.
Réanimation
On administre un bolus initial de Ringer lactate de 200 mL (20 mL/kg × 10 kg) en 30 min. Ceci compense 26 mEq du déficit estimé à 80 mEq de sodium.
Déficits
Le déficit hydrique résiduel est de 800 mL (1000 initiaux − 200 mL de la réanimation). Ce montant restant est administré au cours des 24 heures qui suivent. Généralement, la moitié (400 mL) est administrée au cours des 8 premières heures (400 ÷ 8 = 50 mL/h) et l'autre moitié est administrée au cours des 16 heures suivantes (25 mL/h).
Le déficit de sodium résiduel estimé est de 54 mEq (80 − 26 mEq). Le liquide utilisé est du dextrose à 5%/solution saline à 0,45% ou dextrose à 5%/solution saline à 0,45%. Cette quantité remplace le déficit en sodium (en utilisant une solution saline à 0,45%, 0,8 L × 77 mEq de sodium/L [77 mmol/L] = 62 mEq de sodium); les 62 mEq supplémentaires de sodium administrés avec une solution physiologique à 0,9% ne sont pas cliniquement significatifs tant que la fonction rénale est intacte.
Lorsque la diurèse est établie, le potassium est ajouté à une concentration de 20 mEq/L (20 mmol/L; par sécurité, on ne cherche pas à remplacer rapidement la totalité du déficit en potassium).
Pertes persistantes
Une solution de dextrose à 5%/solution saline à 0,45% (ou dextrose à 5%/sérum physiologique à 0,9%) est également utilisée pour compenser les pertes persistantes; le volume et le débit étant fixés d'après la quantité de diarrhée.
Apport liquidien d'entretien
Cinq pour cent de dextrose/sérum physiologique à 0,9% est administré à 40 mL/heure avec 20 mEq/L (20 mmol/L) de potassium ajouté lorsque la production d'urine est établie. Une autre méthode consiste à remplacer le déficit pendant les 8 premières heures suivi de l'apport d'entretien de toute une journée au cours des 16 heures suivantes (c'est-à-dire, 60 mL/h); 24 heures de liquide d'entretien administré en 16 heures réduit mathématiquement de 1,5 fois le volume habituel d'entretien et évite le recours à des perfusions simultanées (qui peuvent nécessiter 2 pompes de contrôle des débits).
Plus d'information
La source d'information suivante en anglais peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.
American Academy of Pediatrics: Clinical practice guideline for maintenance intravenous fluids in children (2018)
