Mucoviscidose

Bien que les poumons soient généralement histologiquement normaux à la naissance, la plupart des patients développent une maladie pulmonaire débutant dans l'enfance ou à la petite enfance. La constitution de bouchons muqueux (dans les bronches) et l'infection bactérienne chronique, accompagnées d'une réponse inflammatoire exagérée, lèsent les voies respiratoires, aboutissant à des bronchectasies Bronchectasies Les bronchectasies sont des dilatations et des destructions des bronches les plus volumineuses dues à une infection et une inflammation chronique. Les causes les plus fréquentes sont la mucoviscidose... en apprendre davantage et à une insuffisance respiratoire. L'évolution est caractérisée par des exacerbations, associant infection et inflammation, induisant une dégradation progressive de la fonction respiratoire.

Les lésions pulmonaires sont probablement la conséquence de l'obstruction diffuse des bronchioles par des sécrétions muqueuses anormalement épaisses. La bronchiolite Bronchiolite La bronchiolite est une infection virale aiguë des voies respiratoires inférieures, touchant le nourrisson de < 24 mois et caractérisée par une détresse respiratoire, un wheezing et des crépitements... en apprendre davantage et l'obstruction par des sécrétions mucopurulentes des voies respiratoires sont secondaires à une obstruction et à une infection. L'inflammation chronique provoquée par la libération de protéases et de cytokines proinflammatoires par les cellules des voies respiratoires contribue aussi aux lésions pulmonaires. L'altération des voies respiratoires est plus fréquente que les modifications du parenchyme pulmonaire et l'emphysème n'est pas le plus fréquent. Environ 50% des patients ont une hyperréactivité bronchique qui peut être sensible aux bronchodilatateurs.

Chez les patients qui ont une maladie pulmonaire avancée, l'hypoxémie chronique entraîne une hypertrophie de la paroi musculaire des artères pulmonaires entraînant une hypertension artérielle pulmonaire Hypertension artérielle pulmonaire L'hypertension artérielle pulmonaire est une augmentation de la pression de la circulation pulmonaire. Elle a de nombreuses causes secondaires; certains cas sont idiopathiques. Dans l'hypertension... en apprendre davantage et une hypertrophie ventriculaire droite.

Les poumons de la plupart des patients sont colonisés par des bactéries pathogènes. Au début de l'évolution, Staphylococcus aureus Infections staphylococciques Les staphylocoques sont des microrganismes aérobies Gram positifs. Staphylococcus aureus est le plus pathogène; généralement responsable d'infections cutanées et parfois de pneumonies... en apprendre davantage est l'agent pathogène le plus fréquent, mais avec l'évolution de la maladie, Pseudomonas aeruginosa Maladies causées par Pseudomonas Pseudomonas aeruginosa et d'autres membres de ce groupe de bacilles Gram négatifs sont des pathogènes opportunistes qui entraînent fréquemment des infections nosocomiales, en particulier... en apprendre davantage est le plus souvent isolé. Une variante mucoïde de P. aeruginosa est très spécifiquement associée à la mucoviscidose et a un plus mauvais pronostic que P. aeruginosa non mucoïde.

Aux USA, la prévalence de S. aureus résistant à la méthicilline (SARM Infections staphylococciques Les staphylocoques sont des microrganismes aérobies Gram positifs. Staphylococcus aureus est le plus pathogène; généralement responsable d'infections cutanées et parfois de pneumonies... en apprendre davantage ) dans les voies respiratoires est à présent d'environ 25%; les patients chroniquement infectés par le SARM ont un déclin plus rapide de la fonction pulmonaire et des survies plus faibles que les patients qui ne le sont pas.

La colonisation par le complexe Burkholderia cepacia concerne jusqu'à 2,6% des patients adultes et peut s'accompagner d'une détérioration pulmonaire rapide.

Les mycobactéries non tuberculeuses Infections mycobactériennes non tuberculeuses Il existe plus de 170 espèces reconnues de mycobactéries, principalement environnementales. L'exposition environnementale à un grand nombre de ces microrganismes est fréquente, mais la plupart... en apprendre davantage , dont le complexe Mycobacterium avium et M. abscessus, sont des agents pathogènes respiratoires potentiels. La prévalence est d'environ 14% et varie avec l'âge et la situation géographique. La distinction entre colonisation et infection peut être difficile à établir.

D'autres agents pathogènes respiratoires fréquents sont Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans et Aspergillus Aspergillose L'aspergillose est une infection opportuniste qui affecte habituellement les voies respiratoires inférieures et est causée par l'inhalation de spores du champignon filamenteux Aspergillus... en apprendre davantage spp.

Des bactéries anaérobies Revue générale des bactéries anaérobies Les bactéries peuvent être classées selon leur besoin et leur tolérance à l'oxygène: Facultatives: qui se développent sous forme aérobie et anaérobie en présence ou en l'absence d'oxygène Microaérophiles... en apprendre davantage et des virus respiratoires Revue générale des infections virales respiratoires Les infections virales affectent fréquemment le tractus respiratoire supérieur ou inférieur. Bien que les infections respiratoire puissent être classées selon le virus responsable (p. ex., influenza)... en apprendre davantage communs sont fréquemment présents dans les voies respiratoires des patients atteints de mucoviscidose, mais leur rôle dans la progression de la maladie n'a pas été bien établi.

Le pancréas, l'intestin et le système hépatobiliaire sont fréquemment affectés dans cette maladie. La fonction pancréatique exocrine est altérée chez 85 à 95% des patients. Une exception est un sous-ensemble de patients qui ont certaines variantes "moins graves" qui conservent une fonction résiduelle CFTR, chez lesquels la fonction pancréatique n'est pas affectée. Les patients insuffisants pancréatiques ont une malabsorption des graisses, des vitamines liposolubles et des protéines. Le contenu duodénal est anormalement visqueux avec une diminution ou une absence de l'activité enzymatique et de la concentration en bicarbonate; les taux de trypsine et de chymotrypsine dans les selles sont nuls ou abaissés. La dysfonction endocrine du pancréas est moins fréquente, mais une diminution de la tolérance au glucose ou un diabète sucré sont présents chez environ 2% des enfants, 20% des adolescents, et jusqu'à 50% des adultes.

L'atteinte des voies biliaires avec une stase biliaire et une obstruction des voies biliaires induit une fibrose hépatique Fibrose hépatique La fibrose hépatique est une cicatrisation excessive résultant de l'accumulation de tissu conjonctif dans le foie. La matrice extracellulaire est produite en excès et/ou insuffisamment dégradée... en apprendre davantage asymptomatique chez 30% des patients. Environ 3 à 4% des patients progressent vers une cirrhose biliaire avec hypertension portale Hypertension portale L'hypertension portale est une pression élevée dans la veine porte. L'hypertension portale est causée le plus souvent par une cirrhose (dans les pays développés), la schistosomiase (bilharziose)... en apprendre davantage et varices, habituellement vers l'âge de 12 ans. L'insuffisance hépatocellulaire est un événement rare et tardif. Il existe une incidence accrue de calculs biliaires Lithiase vésiculaire La lithiase vésiculaire est la présence d'un ou plusieurs calculs dans la vésicule biliaire (calculs biliaires). Dans les pays développés, environ 10% des adultes et 20% des sujets de > 65... en apprendre davantage , qui est habituellement asymptomatique.

Des sécrétions intestinales anormalement visqueuses peuvent être la cause d' iléus méconial Iléus méconial L'iléus méconial correspond à l'obstruction de l'iléon terminal par un méconium anormalement épais; il est observé le plus souvent chez le nouveau-né porteur d'une mucoviscidose. L'iléus méconial... en apprendre davantage chez le nouveau-né et parfois d'occlusions coliques par bouchon méconial Syndrome du bouchon méconial Le syndrome du bouchon méconial est une obstruction du côlon par un méconium épais. Le diagnostic est basé sur le lavement baryté et parfois, il faut rechercher une maladie d'Hirschsprung. Le... en apprendre davantage . Les enfants et les adultes plus âgés peuvent également présenter une constipation chronique ou une occlusion intestinale Occlusion intestinale L'occlusion intestinale correspond à une diminution importante ou à un arrêt complet du transit du contenu digestif intestinal dû à la pathologie qui provoque le blocage de l'intestin. Les symptômes... en apprendre davantage .

D'autres problèmes gastro-intestinaux et hépatiques peuvent survenir tels qu'une invagination Invagination L'invagination est la pénétration d'une portion de l'intestin (segment invaginé) dans un segment adjacent (segment invaginant), qui entraîne une occlusion intestinale et parfois une ischémie... en apprendre davantage intestinale aiguë, un volvulus, un prolapsus rectal Prolapsus et procidence du rectum Le prolapsus du rectum est une protrusion indolore du rectum à travers l'anus. La procidence est un prolapsus complet de toutes les tuniques du rectum. Le diagnostic repose sur l'inspection... en apprendre davantage , un abcès appendiculaire, une pancréatite Revue générale des pancréatites Il existe deux formes de pancréatite, aiguë et chronique. La pancréatite aiguë est une inflammation qui guérit cliniquement et histologiquement. La pancréatite chronique est caractérisée par... en apprendre davantage , un risque accru de cancer des voies hépatobiliaires Tumeurs de la vésicule biliaire et des voies biliaires Les tumeurs de la vésicule biliaire et des voies biliaires sont une cause d'obstruction biliaire extra-hépatique. Les symptômes peuvent être absents, mais sont souvent ceux d'une obstruction... en apprendre davantage et gastro-intestinales (dont le pancréas Cancer du pancréas Le cancer du pancréas, principalement l'adénocarcinome canalaire, représente environ 57 600 cas et 47 050 décès par an aux États-Unis ( 1). Les symptômes comprennent un amaigrissement, des douleurs... en apprendre davantage ), de reflux gastro-œsophagien Reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson Le reflux gastro-œsophagien correspond au reflux du contenu gastrique dans l'œsophage. Le reflux gastro-œsophagien maladie est un reflux qui provoque des complications telles qu'une irritabilité... en apprendre davantage et une augmentation de la prévalence de la maladie de Crohn Maladie de Crohn La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire intestinale chronique transmurale, affectant habituellement l'iléon distal et le côlon, mais pouvant survenir à un niveau quelconque du tube... en apprendre davantage et de maladie cœliaque Maladie cœliaque La maladie cœliaque est une maladie immunologique observée chez des individus génétiquement prédisposés, provoquée par une intolérance au gluten, qui induit une inflammation de la muqueuse intestinale... en apprendre davantage .

Une infertilité est observée chez 98% des hommes adultes qui présentent un défaut de développement des canaux déférents ou d'autres formes d'azoospermie obstructive. Chez la femme, la fertilité est un peu diminuée par une viscosité excessive des sécrétions cervicales, bien que nombre de femmes puissent mener des grossesses à terme. L'évolution de la grossesse pour la mère et le nouveau-né est liée à la santé de la mère.

D'autres complications comprennent l'ostéopénie/ostéoporose, la dépression et l'anxiété, des douleurs chroniques, une apnée obstructive du sommeil Apnée obstructive du sommeil L'apnée obstructive du sommeil consiste en de multiples épisodes de fermeture partielle et/ou complète des voies respiratoires supérieures pendant le sommeil, provoquant l'interruption de la... en apprendre davantage , d'autres troubles du sommeil, des calculs rénaux, une maladie rénale chronique liée à la dialyse (éventuellement liée aux traitements ainsi qu'à la mucoviscidose), une anémie ferriprive Anémie ferriprive La carence en fer est la cause la plus fréquente d'anémie et résulte généralement de pertes de sang; la malabsorption telle qu'une maladie cœliaque, étant une cause beaucoup moins fréquente... en apprendre davantage , une surdité neurosensorielle et acouphènes dus à une exposition à des médicaments ototoxiques Ototoxicité des médicaments Une grande variété de médicaments peut être ototoxiques. Les facteurs affectant l'ototoxicité comprennent Dose La durée de la thérapie Insuffisance rénale concomitante en apprendre davantage (en particulier des aminosides) et des arthralgies/arthrites épisodiques.

Cinquante pour cent des patients non diagnostiqués à la naissance, se présentent initialement avec des manifestations pulmonaires, débutant souvent au cours de la petite enfance. Des infections bronchiques chroniques ou récidivantes, manifestées par de la toux, une expectoration et par un wheezing, sont fréquentes. La toux est le symptôme le plus gênant et est souvent accompagnée par des crachats, des nausées, des vomissements et des perturbations du sommeil. Des rétractions intercostales, une mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, une déformation thoracique en tonneau, un hippocratisme digital, une cyanose et une diminution de la tolérance à l'effort avec l'évolution de la maladie. L'atteinte des voies respiratoires hautes comprend une polypose nasale et une rhinosinusite chronique ou récidivante.

Les complications pulmonaires comprennent le pneumothorax Symptomatologie Le pneumothorax correspond à la présence d'air dans la cavité pleurale provoquant un collapsus pulmonaire partiel ou complet. Le pneumothorax peut être spontané ou résulter d'un traumatisme... en apprendre davantage , l'infection par des mycobactéries non tuberculeuses Maladie pulmonaire Il existe plus de 170 espèces reconnues de mycobactéries, principalement environnementales. L'exposition environnementale à un grand nombre de ces microrganismes est fréquente, mais la plupart... en apprendre davantage , les hémoptysies Hémoptysie L'hémoptysie est une toux ramenant du sang en provenance des voies respiratoires. L'hémoptysie massive est la production de ≥ 600 mL de sang (environ un bassin réniforme plein) en 24 heures... en apprendre davantage , l'aspergillose bronchopulmonaire allergique Symptomatologie L'aspergillose bronchopulmonaire allergique est une réaction d'hypersensibilité aux espèces d'Aspergillus (généralement A. fumigatus) qui se manifeste presque exclusivement chez... en apprendre davantage et l'insuffisance cardiaque droite secondaire à l' hypertension pulmonaire Symptomatologie L'hypertension artérielle pulmonaire est une augmentation de la pression de la circulation pulmonaire. Elle a de nombreuses causes secondaires; certains cas sont idiopathiques. Dans l'hypertension... en apprendre davantage .

L'iléus méconial par obstruction de l'iléon par un méconium visqueux peut être le signe le plus précoce; il est présent chez environ 10 à 20% des nouveau-nés atteints de mucoviscidose. Il se manifeste typiquement par une distension abdominale, des vomissements, et une incapacité à éliminer le méconium. Certains nouveau-nés font une perforation intestinale, avec des signes de péritonite et de choc. Les nouveau-nés qui ont un syndrome du bouchon méconial ont un retard d'évacuation du méconium. Ils peuvent avoir des signes semblables d'occlusion intestinale ou des symptômes très bénins et transitoires qui passent inaperçus. Les patients âgés peuvent avoir des épisodes de constipation ou des épisodes récurrents et parfois chroniques d'occlusion partielle ou totale du colon ou du grêle (syndrome d'obstruction intestinale distale). Les symptômes comprennent des crampes abdominales, des changements dans l'apparence des selles, une diminution de l'appétit et parfois des vomissements.

Chez le nourrisson sans iléus méconial, les premières manifestations cliniques peuvent être un retard au rattrapage du poids de naissance et une prise pondérale insuffisante à 4 ou 6 semaines de vie.

Les nourrissons sous-alimentés, en particulier s'ils sont alimentés par des laits hypoallergéniques ou du lait de soja, présentent initialement parfois un œdème généralisé provoqué par la malabsorption des protéines.

L'insuffisance pancréatique est généralement cliniquement apparente tôt au cours de la vie et peut être progressive. Les manifestations cliniques associent des selles fréquentes, huileuses, malodorantes et abondantes; une protubérance abdominale; et un retard de croissance avec diminution du tissu sous-cutané et de la masse musculaire en dépit d'un appétit normal voire augmenté. Certaines manifestations cliniques peuvent être la conséquence d'une carence en vitamines liposolubles.

Un prolapsus rectal peut se produire chez des nourrissons et des enfants en bas âge non traités. Le reflux gastro-œsophagien est relativement fréquent chez l'enfant et l'adulte.

L'hypersudation lorsque le temps est chaud ou en cas de fièvre peut entraîner des épisodes de déshydratation hyponatrémique/hypochlorémique et une défaillance circulatoire. Dans les climats arides, le nourrisson peut présenter initialement une alcalose métabolique Alcalose métabolique L'alcalose métabolique consiste en une augmentation du bicarbonate (HCO3⁻) avec ou sans augmentation compensatoire de la pression partielle de dioxyde de carbone (Pco2); le pH peut... en apprendre davantage chronique. La présence de sel cristallisé sur la peau ou le goût salé de celle-ci sont très évocateurs d'une mucoviscidose. Les adolescents peuvent présenter un retard de croissance et un retard pubertaire.

Le dépistage néonatal universel de la mucoviscidose est à présent une procédure standard aux États-Unis. Le dépistage est basé sur la détection d'une concentration élevée de trypsinogène immunoréactif dans le sang. Il existe deux méthodes pour suivre l'évolution d'un taux élevé de trypsinogène immunoréactif. On peut effectuer un second dosage de trypsinogène immunoréactif et s'il est élevé également, il est suivi par un test de la sueur. Dans l'autre méthode plus couramment utilisée, une augmentation du taux de trypsinogène immunoréactif est suivie d'un test de recherche de la mutation du gène CFTR, et si 1 ou 2 variants sont identifiées, alors un test de la sueur est pratiqué. Pour le diagnostic, les deux méthodes ont une sensibilité d'environ entre 90 et 95%.

Dans ce test, une transpiration localisée est stimulée par de la pilocarpine, la quantité de sueur est mesurée ainsi que sa concentration en chlore. Bien que la concentration en Cl de la sueur augmente légèrement avec l'âge, le test de la sueur est utilisable à tous les âges:

Bien que les résultats du test de la sueur soient valables après 48 heures de vie, un prélèvement suffisant de sueur (> 75 mg sur papier-filtre ou > 15 mcL dans une microtubulure spéciale) peut être difficile à obtenir avant l'âge de 2 semaines. Les faux-négatifs sont rares mais peuvent survenir en cas d'œdèmes et d'hypoprotidémie ou lorsque la quantité de sueur recueillie est insuffisante. Les faux positifs sont habituellement liés à des erreurs techniques. Une augmentation passagère des concentrations de Cl dans la sueur peut être observée en cas de carence psychosociale (p. ex., enfant victime de sévices ou de carences de soins) ou en cas d'anorexie mentale. Un résultat positif au test de la sueur doit être confirmé par un 2e test de la sueur ou par l'identification de 2 variants causes de mucoviscidose.

Certains patients présentant une forme modérée ou partielle de mucoviscidose ont des valeurs de Cl sudoral qui sont de manière persistante dans les valeurs intermédiaires ou même normales. En outre, il existe des patients qui ont des manifestations au niveau d'un seul organe tels qu'une pancréatite chronique ou récurrente, une bronchectasie isolée ou une absence congénitale bilatérale des canaux déférents avec des signes évocateurs de dysfonctionnement de la protéine CFTR. Ils ne répondent pas aux critères diagnostiques de la mucoviscidose et sont classés comme présentant un trouble lié au syndrome CFTR. Chez certains de ces patients, le diagnostic de mucoviscidose peut être confirmé par l'identification des 2 variants causes de mucoviscidose, 1 dans chaque gène chromosome. Si les 2 variantes responsables de mucoviscidose ne sont pas identifiées, des examens complémentaires tels qu'une évaluation de la fonction pancréatique, une imagerie pancréatique et une TDM du thorax à haute résolution, une TDM des sinus, des épreuves fonctionnelles respiratoires, un bilan génito-urinaire chez l'homme, un lavage broncho-alvéolaire et une évaluation de la flore microbienne peuvent être utiles.

D'autres tests diagnostiques tels qu'une analyse extensive du gène CFTR et la mesure des différences de potentiel transépithélial nasal (montrant une augmentation de la réabsorption du sodium à travers l'épithélium qui est relativement imperméable au Cl chez les patients mucoviscidosiques) et la mesure des courants intestinaux peuvent être utiles.

Les nourrissons qui présentent un dépistage néonatal positif et des signes d'un possible dysfonctionnement du CFTR mais qui ne répondent pas aux critères de diagnostic de la mucoviscidose sont classés comme ayant un syndrome métabolique lié au CFTR (CFTR-related metabolic syndrome, CRMS), également appelé diagnostic de mucoviscidose positif, diagnostic non concluant (CFSPID). Le diagnostic de syndrome métabolique lié au CFTR (CFTR-related metabolic syndrome, CRMS)/CFSPID (diagnostic de mucoviscidose positif, diagnostic non concluant) est retenu chez les nourrissons qui ont un dépistage néonatal positif, sont asymptomatiques et ont l'une ou l'autre des caractéristiques suivantes:

La plupart des enfants qui ont un syndrome métabolique lié au CFTR (CFTR-related metabolic syndrome, CRMS)/CFSPID sont en bonne santé, mais sur la durée, environ 10% d'entre eux développeront des symptômes et répondront aux critères diagnostiques de la mucoviscidose ou d'un trouble lié à la mucoviscidose. Les patients qui ont un syndrome métabolique lié au CFTR (CFTR-related metabolic syndrome, CRMS) CFSPID (diagnostic de mucoviscidose positif, diagnostic non concluant) doivent être évalués et suivis régulièrement dans un centre spécialisé dans la mucoviscidose.

L'évaluation indirecte et non invasive de la fonction pancréatique peut être réalisée en mesurant généralement la concentration de l'élastase pancréatique humaine dans les selles. Cette dernière mesure est valide même en cas de traitement par des enzymes pancréatiques exogènes. Les nourrissons qui ont initialement une fonction pancréatique normale et qui portent 2 variants sévères doivent avoir des mesures répétées pour détecter la progression vers l'insuffisance pancréatique.

L'imagerie thoracique est effectuée lors des exacerbations ou en cas d'aggravation de la maladie et systématiquement tous les 1 à 2 ans. La TDM du thorax à haute résolution peut être utile pour définir plus précisément l'étendue des lésions du poumon et détecter des anomalies minimes des voies respiratoires. Les rx et la TDM du thorax peuvent montrer une hyperinflation, une impaction mucoïde et un épaississement des parois bronchiques comme signes les plus précoces. Par la suite apparaissent des infiltrats, des atélectasies et des adénopathies hilaires. À un stade plus avancé, on observe des atélectasies segmentaires ou lobaires, des formations kystiques, des bronchectasies et une augmentation de la taille de l'artère pulmonaire et du ventricule droit. Des opacités ramifiées, en doigt de gant, correspondant à des bouchons de mucus dans des bronches dilatées, sont caractéristiques.

La TDM des sinus est indiquée en cas de symptômes sinusiens ou de polypes nasaux si une chirurgie endoscopique des sinus est envisagée. Ces examens montrent presque toujours une opacification persistante des sinus de la face.

Les épreuves fonctionnelles respiratoires sont les meilleurs indicateurs de l'état clinique et de la réponse au traitement. Chez les patients de plus de 5 ans d'âge, la spirométrie doit être effectuée systématiquement 4 fois/an et en cas de déclin clinique. Chez les nourrissons, l'état respiratoire peut maintenant être surveillé en utilisant une technique de compression thoracoabdominale rapide à volume élevé, qui génère une courbe débit-volume partielle. Chez l'enfant de 3 à 6 ans, la procédure de sevrage respiratoire multiple peut être utilisée pour générer un indice de clairance pulmonaire comme mesure de l'inhomogénéité de la ventilation (1 Référence pour l'évaluation respiratoire La mucoviscidose est une maladie héréditaire des glandes exocrines, touchant essentiellement le tube digestif et l'appareil respiratoire. Elle entraîne une pneumopathie chronique, une insuffisance... en apprendre davantage ).

Les preuves fonctionnelles respiratoires effectuées par spirométrie montrent

Cinquante pour cent des patients présentent des éléments en faveur d'une obstruction réversible des voies respiratoires, démontrée par l'amélioration de la fonction respiratoire après administration de bronchodilatateurs inhalés.

Des cultures de l'expectoration ou des sécrétions oropharyngées doivent être effectuées au moins 4 fois/an, en particulier chez les patients non encore colonisés par P. aeruginosa. Une bronchoscopie/lavage bronchoalvéolaire est indiquée quand il est important de définir avec précision la flore microbienne des voies respiratoires du patient (p. ex., pour orienter le choix des antibiotiques) ou pour éliminer des bouchons muqueux épaissis.

Le dépistage des hétérozygotes pour la mucoviscidose (porteurs asymptomatiques de la mutation) est disponible aux États-Unis et il est recommandé pour les couples qui planifient une grossesse ou qui recherchent des soins prénatals. Si les deux parents potentiels sont porteurs d'un variant de CFTR, un dépistage prénatal du fœtus peut être effectué par prélèvement de villosités choriales ou par amniocentèse. Le conseil prénatal dans de tels cas est compliqué par la grande variabilité phénotypique de la mucoviscidose et les informations incomplètes sur les conséquences cliniques de nombre de variants du gène CFTR qui sont identifiées par un dépistage.

Le traitement des problèmes pulmonaires est centré sur la prévention de l'obstruction des voies respiratoires et la surveillance des infections pulmonaires. La prévention des infections respiratoires comprend le maintien de l'immunité vaccinale vis-à-vis de la coqueluche Vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche Les vaccins qui contiennent de l'anatoxine diphtérique, de l'anatoxine tétanique et de la coqueluche acellulaire protègent contre la diphtérie, le tétanos, et la coqueluche, mais ils ne permettent... en apprendre davantage , d' Haemophilus influenzae Vaccin contre Haemophilus influenzae type b (Hib) Les vaccins contre Haemophilus influenzae de type b (Hib) permettent de prévenir les infections à Haemophilus mais pas les infections causées par d'autres souches de H. influenzae... en apprendre davantage , de la varicelle Vaccin contre la varicelle La vaccination contre la varicelle offre une protection efficace contre la varicelle. On ignore combien de temps dure la protection contre la varicelle. Mais les vaccins à virus vivants, comme... en apprendre davantage , de Streptococcus pneumoniae Vaccin contre le pneumocoque Les pneumococcies (p. ex., otite moyenne, pneumonie, sepsis, méningite) sont causées par certains des > 90 sérotypes de Streptococcus pneumoniae (pneumocoques). Les vaccins sont dirigés... en apprendre davantage , de la rougeole Vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) Les vaccins contre la rougeole, le oreillons et la rubéole (ROR) protègent efficacement contre ces 3 infections. Les sujets qui reçoivent le vaccin ROR (rougeole-oreillons-rubéole) conformément... en apprendre davantage et la vaccination antigrippale Vaccin antigrippal Selon les recommendations de l'OMS et des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), les vaccins contre la grippe sont modifiés tous les ans pour inclure les souches les plus fréquentes... en apprendre davantage refaite annuellement; et la vaccination contre le COVID-19 Vaccin contre le COVID-19 Les vaccins COVID-19 protègent contre le COVID-19, la maladie provoquée par l'infection par le virus du SRAS-CoV-2. La vaccination est la stratégie la plus efficace pour prévenir les maladies... en apprendre davantage conformément aux recommandations actuelles de l'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Chez le patient exposé à la grippe, un inhibiteur de neuraminidase peut être utilisé préventivement ou aux premiers signes d'infection. L'administration du palivizumab chez les nourrissons qui présentent une mucoviscidose, pour la prévention de l'infection par le virus respiratoire syncytial Prévention Les infections par le virus respiratoire syncytial et par le métapneumovirus humain sont la cause des affections saisonnières des voies respiratoires inférieures, en particulier chez le nourrisson... en apprendre davantage a été démontrée être sans danger, mais son efficacité n'a pas été prouvée.

Les mesures de drainage des voies respiratoires consistant en un drainage postural, une percussion, une vibration et une toux assistée (kinésithérapie assistée Kinésithérapie respiratoire La kinésithérapie respiratoire consiste en des manœuvres mécaniques externes, telles que la percussion thoracique, le drainage postural, la vibration, et l'accélération du flux, l'objectif étant... en apprendre davantage ) sont recommandées au moment du diagnostic et doivent être effectuées de façon régulière. Chez le patient âgé, d'autres mesures de drainage des voies respiratoires, telles que le cycle de respiration active, le drainage autogène, des dispositifs de pression expiratoire positive et le traitement par gilet (oscillations à haute fréquence de la paroi thoracique) peuvent être efficaces. Un exercice aérobie régulier est recommandé; il peut aussi permettre de dégager les voies respiratoires. En cas d'apnée obstructive du sommeil, la pression positive continue des voies respiratoires Traitement L'apnée obstructive du sommeil chez l'enfant est définie par des épisodes de fermeture partielle ou complète des voies respiratoires qui surviennent pendant le sommeil pouvant conduire à l'arrêt... en apprendre davantage peut être bénéfique.

En cas de signes d'obstruction des voies respiratoires, des bronchodilatateurs peuvent être administrés par inhalation. Les corticostéroïdes en inhalation sont habituellement efficaces. L'oxygénothérapie est indiquée chez le patient présentant une insuffisance respiratoire sévère avec hypoxémie.

La ventilation mécanique ou l'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) n'est généralement pas indiquée dans la défaillance respiratoire chronique. Leur utilisation est généralement réservé au patient en état basal satisfaisant chez qui une complication respiratoire aiguë réversible apparaît, en association avec une chirurgie pulmonaire ou chez le patient chez lequel une transplantation pulmonaire est imminente. La ventilation non invasive en pression positive Ventilation non invasive en pression positive La ventilation mécanique peut être Non invasive, utilisant divers types de masques faciaux Invasive, utilisant l' intubation endotrachéale Le choix et l'utilisation des techniques appropriées... en apprendre davantage , par masque nasal ou facial, peut également être utile.

Les expectorants par voie orale sont parfois utilisés, mais peu de données attestent de leur efficacité. Les médicaments antitussifs doivent être déconseillés.

L'inhalation quotidienne à long terme par l'alphadornase (désoxyribonucléase recombinante humaine) ou par une solution saline hypertonique à 7% a été démontrée ralentir la vitesse du déclin de la fonction pulmonaire et diminuer la fréquence des exacerbations respiratoires.

Le pneumothorax peut être traité par drainage thoracique percutané par tube de thoracostomie Comment pratiquer une thoracostomie par sonde et cathéter Le drainage pleural par tube de thoracostomie consiste à insérer un drain dans l'espace pleural pour drainer l'air ou le liquide qui se trouvent dans le thorax. Pneumothorax récidivant, persistant... en apprendre davantage . La thoracotomie à ciel ouvert ou la thoracoscopie pour résection de bulles sous-pleurales et abrasion mécanique des surfaces pleurales est efficace dans le traitement des pneumothorax récidivants.

L'hémoptysie légère à modérée est traitée par des antibiotiques (par voie orale/aérosol ou IV selon la gravité de l'hémoptysie et la gravité de l'infection) et l'évacuation des voies respiratoires. L'hémoptysie massive ou récurrente est traitée par embolisation de l'artère bronchique ou rarement par résection pulmonaire focale.

Les corticostéroïdes par voie orale sont indiqués chez le nourrisson souffrant d'une bronchiolite prolongée et chez le patient présentant un bronchospasme réfractaire avec aspergillose bronchopulmonaire allergique Traitement L'aspergillose bronchopulmonaire allergique est une réaction d'hypersensibilité aux espèces d'Aspergillus (généralement A. fumigatus) qui se manifeste presque exclusivement chez... en apprendre davantage et en cas de complications inflammatoires (p. ex., arthrites et vascularites). L'utilisation à long terme des corticostéroïdes en traitement 1 jour/2 peut ralentir la détérioration de la fonction respiratoire, mais, du fait des complications propres des corticostéroïdes, ils ne sont pas recommandés de manière systématique. Le patient recevant des corticostéroïdes doit être étroitement surveillé afin de repérer l'apparition d'anomalies du métabolisme glucidique ou d'un retard de croissance staturale.

L'aspergillose bronchopulmonaire allergique est également traitée par des corticostéroïdes systémiques et un antifongique oral.

L'ibuprofène, administré pendant plusieurs années, à une dose suffisante pour obtenir une concentration plasmatique de pic entre 50 et 100 mcg/mL (242,4 et 484,8 micromoles/L), a été montré ralentir la vitesse de déclin de la fonction pulmonaire, en particulier chez l'enfant de 5 à 13 ans. La posologie appropriée doit être individualisée en se basant sur les études pharmacocinétiques.

La rhinosinusite chronique est très fréquente. Les options de traitement comprennent l'irrigation nasale avec une solution physiologique, l'irrigation nasale isotonique à basse pression, la nébulisation intranasale de dornase alpha et des antibiotiques topiques nasaux. La chirurgie des sinus peut être utile dans les cas réfractaires à la prise en charge médicale. Une pulvérisation intranasale de corticostéroïdes est recommandée pour traiter la rhinite allergique.

Les médicaments correcteurs et potentialisateurs du CFTR sont indiqués dans le cas d'environ 90% des variants portés par les patients qui ont une mucoviscidose. Les modulateurs du CFTR ne sont pas disponibles chez les patients présentant des mutations de classe I et non-sens.

L'ivacaftor est un médicament petite molécule qui potentialise le canal ionique CFTR chez les patients présentant des variantes spécifiques de CFTR. Il peut être utilisé chez les patients de 4 mois d'âge et plus qui sont porteurs d'au moins 1 copie d'un variant spécifique potentialisée par l'ivacaftor.

Le lumacaftor, le tézacaftor et l'élexacaftor sont des médicaments petite molécule qui corrigent partiellement la protéine CFTR défectueuse en modifiant le repliement anormal des protéines chez les patients porteurs du variant F508del et d'autres variants spécifiques.

L'association de lumacaftor et d'ivacaftor peut être administrée aux patients de 2 ans et plsu porteurs de 2 copies du variant F508del.

L'association de tezacaftor et d'ivacaftor peut être administrée aux patients de 6 ans et plus porteurs de 2 copies du variant F508del ou d'autres variants spécifiques.

L'association triple d'elexacaftor, de tezacaftor et d'ivacaftor peut être administrée aux patients âgés de 6 ans et plus qui ont au moins 1 copie de la variante F508del ou 1 copie de certaines variantes rares.

Ces médicaments peuvent améliorer la fonction pulmonaire, augmenter le poids, améliorer la fonction pancréatique exocrine, diminuer la fréquence des exacerbations pulmonaires et des hospitalisations, améliorer la qualité de vie et réduire et parfois normaliser les concentrations de chlorure dans la sueur. Les indications de l'ivacaftor, du lumacaftor/ivacaftor, du tezacaftor/ivacaftor et de l'elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor sont basées sur les variants CFTR du patient et son âge et elles évoluent rapidement. Bien que tous ces médicaments puissent être utiles, seuls l'ivacaftor et l'association d'elexacaftor, de tezacaftor et d'ivacaftor sont considérés comme des modulateurs très efficaces.

En cas d'exacerbations pulmonaires bénignes, une courte cure d'antibiotiques oraux doit être administrée en fonction de la culture et des antibiogrammes. Les médicaments de choix pour les staphylocoques sensibles à la méthicilline sont une pénicilline résistante à la pénicillinase (p. ex., cloxacilline ou dicloxacilline), une céphalosporine (p. ex., céphalexine) ou le triméthoprime/sulfaméthoxazole. L'érythromycine, l'amoxicilline/clavulanate, la tétracycline ou le linézolide peuvent être utilisés. Chez les patients colonisés par S. aureus résistant à la méthicilline (SARM), un traitement par le triméthoprime/sulfaméthoxazole, la clindamycine, le linézolide ou une tétracycline peuvent être efficaces. Dans le cas de patients colonisés par P. aeruginosa, un bref traitement par la tobramycine ou l'aztréonam lysine inhalés (p. ex., 4 semaines) et/ou une fluoroquinolone orale (p. ex., de 2 à 3 semaines) peut être efficace. Les fluoroquinolones ont été utilisées en toute sécurité chez l'enfant.

En cas d'exacerbations pulmonaires modérées à sévères, en particulier chez le patient colonisé par P. aeruginosa, une antibiothérapie IV est conseillée. Les patients ont souvent besoin d'être hospitalisés, mais des patients soigneusement sélectionnés peuvent recevoir sans danger une partie du traitement à domicile. Des associations de l'aminoside tobramycine, ou parfois de l'amikacine et d'une céphalosporine, de pénicilline à spectre étendu, de fluoroquinolone ou d'un monobactame à activité antipseudomonale sont administrées par voie IV, généralement pendant 2 semaines. La dose initiale habituelle de tobramycine est de 10 à 12 mg/kg IV 1 fois toutes les 24 heures pour obtenir un pic sanguin de 20 à 30 mcg/mL (43 à 64 micromol/L) et un taux sanguin résiduel < 1 mcg/mL (2 micromol/L). Cependant, des doses plus élevées peuvent être nécessaires pour atteindre des concentrations sériques acceptables. La clairance rénale étant augmentée chez les patients qui souffrent de mucoviscidose, de fortes doses de certaines pénicillines peuvent être nécessaires pour atteindre des concentrations plasmatiques suffisantes. Dans le cas de patients colonisés par un S. aureus, résistant à la méthicilline, la vancomycine ou le linézolide peuvent être ajoutés au traitement IV.

Chez le patient chroniquement colonisé par P. aeruginosa, les antibiotiques administrés par inhalation améliorent les paramètres cliniques et peuvent réduire la charge bactérienne dans les voies respiratoires. L'administration à long terme avec un mois sur deux de tobramycine en inhalation ou d'aztréonam lysine avec de l'azithromycine par voie orale en continu (chaque mois) administrée 3 fois/semaine peut s'avérer efficace pour améliorer ou stabiliser la fonction respiratoire et diminuer la fréquence des épisodes d'aggravations pulmonaires.

L'éradication de la colonisation chronique par P. aeruginosa n'est habituellement pas possible. Cependant, il a été démontré qu'un traitement antibiotique précoce, débutant environ au moment où les voies respiratoires sont initialement infectées par P. aeruginosa, peut s'avérer efficace et permettre d'éradiquer ce microrganisme pendant un certain temps. Les stratégies de traitement varient, mais consistent généralement en 4 semaines de tobramycine, aztréonam, ou de colistine inhalés. Les patients qui ont une infection à mycobactérie non tuberculeuse cliniquement significative peuvent nécessiter un traitement à long terme par une association d'antibiotiques oraux, inhalés, et IV.

L'aspergillose broncho-pulmonaire allergique ou les infections des voies respiratoires inférieures par aspergillus peuvent nécessiter un traitement prolongé par voie orale ou intraveineuse avec un azole antifongique et/ou des corticostéroïdes systémiques.

L'occlusion intestinale néonatale peut parfois être levée par des lavements contenant un produit de contraste radio-opaque hyper- ou iso-osmolaire; dans d'autres cas, une entérostomie chirurgicale pour évacuer le méconium visqueux dans la lumière intestinale peut être nécessaire. Après la période néonatale, les épisodes d'occlusion intestinale partielle (syndrome d'occlusion intestinale distale) peuvent être traités par des lavements similaires ou contenant de l'acétylcystéïne ou par l'administration orale d'une solution équilibrée de lavement intestinal. Un émollient tel que le dioctylsulfosuccinate de sodium ou le lactulose permet de prévenir ces épisodes. L'acide ursodésoxycholique, un acide biliaire hydrophile, est souvent utilisé en cas d'atteinte hépatique causée par la mucoviscidose, mais il existe peu de preuves en faveur de son efficacité pour empêcher la stase biliaire d'évoluer en cirrhose.

Les enzymes pancréatiques de substitution doivent être administrées à tous les repas et toutes les collations chez le patient présentant une insuffisance pancréatique. Les préparations enzymatiques les plus efficaces contiennent de la pancrélipase enrobée dans des microsphères ou des microcomprimés sensibles au pH, avec libération intestinale. On débute généralement, par une dose de 2000 à 5000 UI de lipase pour 120 mL de lait artificiel ou par tétée au sein. Pour les nourrissons, les gélules sont ouvertes et les contenus sont mélangés avec de la nourriture acide. Après la petite enfance, on utilise une concentration basée sur le poids en débutant à 1000 UI de lipase/kg/repas chez l'enfant de < 4 ans et à 500 UI de lipase/kg/repas si âge > 4 ans. Le plus souvent, la moitié de la dose standard est administrée avec les collations. Les doses > 2500 UI de lipase/kg/repas ou > 10 000 UI de lipase/kg/jour doivent être évitées, car des posologies élevées d'enzyme ont été associées à la survenue d'une colopathie fibrosante. Chez le patient ayant des besoins élevés en enzymes, l'utilisation d'un anti-H2 ou d'un inhibiteur de la pompe à protons peut améliorer l'efficacité de l'enzyme.

Le régime comprend des calories et des protéines suffisantes pour promouvoir une croissance normale, 30 à 50% de plus que les apports nutritionnels conseillés habituels peuvent être nécessaires (Apports* alimentaires conseillés pour certains macronutriments proposés par le "Food and Nutrition Board, Institute of Medicine of the National Academies" (USA) Apports* alimentaires conseillés pour certains macronutriments proposés par le "Food and Nutrition Board, Institute of Medicine of the National Academies" (USA) ). Le régime comprend également des graisses en quantité de normale à élevée pour augmenter la densité calorique du régime, des suppléments multivitaminiques miscibles à l'eau en quantité double de l'apport quotidien recommandé, une supplémentation en vitamine D3 (cholécalciférol) en cas de déficit en vitamine D; et une supplémentation en sel au cours de la petite enfance et des périodes de stress thermique et de transpiration augmentée. Le nourrisson traité par des antibiotiques à large spectre et le patient qui a une atteinte hépatique ou des hémoptysies doivent recevoir un supplément de vitamine K. Des préparations artificielles particulières, contenant des hydrolysats de protéines et des triglycérides à chaîne moyenne, peuvent être utilisées au lieu du lait artificiel entier chez le nourrisson en cas de malabsorption sévère. Des suppléments de polymères de glucose et de triglycérides à chaîne moyenne peuvent être utilisés afin d'augmenter l'apport calorique.

Chez les patients chez qui l'on a des difficultés à maintenir un bon état nutritionnel, une supplémentation entérale par gastrostomie ou jéjunostomie peut améliorer la croissance et stabiliser la fonction pulmonaire (Revue générale des apports nutritionnels Revue générale des apports nutritionnels Nombre de patients dénutris requièrent un support nutritionnel qui vise à augmenter leur masse maigre. L'alimentation orale peut être difficile chez certains patients anorexiques ou qui ont... en apprendre davantage ). L'utilisation de stimulants d'appétit pour améliorer la croissance peut être utile chez certains patients.

Le diabète lié à la mucoviscidose est causé par une carence en insuline et partage des caractéristiques du diabète de type 1 et 2. L'insuline est le seul traitement recommandé. La prise en charge comprend un protocole insulinique, des conseils nutritionnels, un programme d'enseignement de l'autogestion du diabète, et de surveillance des complications microvasculaires. Le plan doit être exécuté en conjonction avec un endocrinologue et un diététicien qui a l'expérience du traitement de la mucoviscidose et du diabète.

Le patient présentant une insuffisance cardiaque droite symptomatique doit être traité par diurétiques, restriction sodée et oxygène.

L'hormone de croissance humaine recombinante (rhGH) peut améliorer la fonction pulmonaire, augmenter la taille et le poids et la teneur minérale des os, et réduire les taux d'hospitalisation. Cependant, en raison de son coût et des inconvénients supplémentaires, la rhGH n'est pas couramment utilisée.

La chirurgie peut être indiquée en cas de bronchectasies ou d'atélectasies localisées ne pouvant être traitées efficacement par le traitement médicamenteux, en cas de polypes nasaux, de rhinosinusite chronique, d'hématémèses dues à des varices œsophagiennes secondaires à une hypertension portale, de pathologie de la vésicule biliaire ou d'occlusion intestinale par volvulus ou invagination ne pouvant être réduite médicalement.

Des transplantations hépatiques ont été accomplies avec succès en cas d'hépatopathie parvenue à un stade terminal.

Des transplantations pulmonaires bilatérales à partir de donneurs décédés et des transplantations de lobes pulmonaires à partir de donneurs vivants ont été effectuées avec succès en cas d'atteinte pulmonaire évoluée.

La transplantation pulmonaire bilatérale en cas de maladie pulmonaire sévère est de plus en plus courante avec des chances de succès améliorées par l'expérience et les progrès techniques. Chez les adultes atteints de mucoviscidose, la survie médiane après greffe est d'environ 9 ans.

Le patient et la famille doivent bénéficier d'entretiens attentionnés à propos du pronostic et sur les préférences quant aux soins au fur et à mesure de l'évolution, en particulier lorsque le patient témoigne de réserves de plus en plus limitées. La plupart des patients atteints de mucoviscidose en fin de vie sont de grands adolescents ou de jeunes adultes et sont responsables de leurs choix. Aussi, ils doivent être informés sur ce qu'il en est et sur ce qui peut être fait.

Une marque de respect à l'égard d'une personne qui vit avec la mucoviscidose est d'être certain qu'on lui fournit les informations et les possibilités de faire ses choix, y compris sur le fait d'avoir la possibilité de pouvoir décider comment et quand accepter de mourir. Souvent, une discussion à propos de la transplantation est nécessaire. En ce qui concerne la transplantation, le patient doit évaluer les avantages d'une survie plus longue grâce à la greffe, mais avec l'incertitude d'obtenir le greffon et de vivre avec une maladie (bien que différente) liée au fait de vivre avec un organe transplanté.

Le patient dont l'état de santé se détériore a besoin de discuter de la mort. Le patient et sa famille doivent savoir que la plupart du temps, la mort est en réalité douce et n'est pas profondément symptomatique. Le cas échéant, les soins palliatifs Soins palliatifs Les patients mourants peuvent avoir des besoins différents de ceux des autres patients. Afin que leurs besoins puissent être satisfaits, les patients mourants doivent d'abord être identifiés... en apprendre davantage , y compris la sédation suffisante, doivent être proposés pour permettre une fin paisible. Une stratégie utile à envisager par le patient est d'accepter l'essai sur une durée limitée d'un traitement très agressif si nécessaire, mais d'accepter à l'avance les paramètres qui indiqueront le moment où ces mesures agressives devront être arrêtées (voir Instructions de "ne pas réanimer" et instructions de médecins pour les traitements de réanimation Instructions de "ne pas réanimer" et instructions de médecins pour les traitements de réanimation L'instruction de ne pas réanimer est mise dans le dossier médical d'un patient, à la disposition du médecin, et elle informe le personnel médical que la réanimation cardiorespiratoire ne doit... en apprendre davantage [Do-Not-Resuscitate (DNR) Orders and Physician Orders for Life-Sustaining Treatment (POLST).