L'invagination est la pénétration d'une portion de l'intestin (segment invaginé) dans un segment adjacent (segment invaginant), qui entraîne une occlusion intestinale et parfois une ischémie intestinale. Le diagnostic repose sur l'échographie. Le traitement repose sur un lavement aérien (pour le type le plus fréquent d'invagination, le type iléocolique) et parfois la chirurgie.
L'invagination se produit en général entre l'âge de 6 mois et de 3 ans, avec la plupart des cas apparaissant avant l'âge de 1 an et 70% avant l'âge de 2 ans (1). C'est la cause la plus fréquente d'occlusion intestinale dans cette classe d'âge et se produit à peu près également chez l'enfant et la femme de < 4 ans. Chez l'enfant de > 4 ans, l'invagination est beaucoup plus fréquente chez l'homme.
Le segment qui se télescope crée une occlusion dans l'intestin, non traité, le flux sanguin vers le segment d'invagination se est réduit (voir figure Invagination), ce qui entraîne une ischémie, une gangrène et une perforation.
Invagination
Référence
1. Marsicovetere P, Ivatury SJ, White B, Holubar SD: Intestinal Intussusception: Etiology, Diagnosis, and Treatment. Clin Colon Rectal Surg 30(1):30-39, 2017. doi: 10.1055/s-0036-1593429
Étiologie de l'invagination
La plupart des cas sont idiopathiques. Le type le plus fréquent d'invagination est le type iléocolique.
Il existe une légère prédominance masculine ainsi qu'une variation saisonnière; le pic d'incidence coïncide avec la saison des gastroentérites virales. Un vaccin plus ancien contre le rotavirus a été associé à une augmentation marquée du risque d'invagination intestinale et a été retiré du marché aux États-Unis. Les nouveaux vaccins contre les rotavirus, lorsqu'administrés selon la séquence et le calendrier recommandés, ne sont associés à aucun risque cliniquement significatif accru.
Chez environ 25% des enfants présentant une invagination, typiquement les enfants très jeunes et plus âgés, un point d'appel (c'est-à-dire, une masse ou une autre anomalie intestinale) déclenche l'invagination. Les exemples sont les polypes, le lymphome, le diverticule de Meckel, et une vascularite à immunoglobulines A, (anciennement appelée purpura de Henoch-Schönlein) lorsque le purpura implique la paroi intestinale. La mucoviscidose est également un facteur de risque.
Symptomatologie de l'invagination
Les symptômes initiaux de l'invagination sont l'apparition soudaine de douleurs importantes de type coliques abdominales récidivantes qui se produisent toutes les 15 à 20 min, souvent accompagnées de vomissements. L'enfant semble relativement bien entre les épisodes.
Plus tard, au fur et à mesure que l'ischémie intestinale se développe, la douleur devient permanente, l'enfant devient léthargique et les hémorragies muqueuses provoquent la formation de selles hème-positives à l'examen rectal et parfois une élimination spontanée de selles "gelée de groseille". Cependant, ce stade tardif doit être évité, les médecins ne doivent pas attendre l'ischémie pour suspecter une invagination. Une masse abdominale palpable, décrit comme un boudin d'invagination, est parfois présente. La perforation entraîne des signes de péritonite, avec douleurs abdominales intenses, une défense musculaire et un abdomen de bois. Une pâleur, une tachycardie et une transpiration indiquent un choc.
Environ 5 à 10% des enfants se présentent sans la phase de coliques. Au lieu de cela, ils apparaissent léthargiques, comme s'ils étaient drogués (présentation atypique ou apathique). Dans de tels cas, le diagnostic de l'invagination passe souvent inaperçu jusqu'à ce que des selles gelée de groseille apparaissent ou qu'une masse abdominale soit palpée.
Diagnostic de l'invagination
Échographie
La suspicion du diagnostic doit être importante, en particulier chez l'enfant chez lequel la présentation est atypique et les examens et l'intervention doivent être effectués en urgence, car la survie et la probabilité de réduction sans opération diminuent de manière importante avec le temps.
L'approche dépend des signes cliniques. Les enfants présentant des signes de péritonite requièrent une restauration volémique, l'administration d'antibiotiques à large spectre (p. ex., ampicilline plus gentamicine et clindamycine; métronidazole plus céfotaxime ou pipéracilline-tazobactam), une aspiration nasogastrique et un traitement chirurgical. Les enfants cliniquement stables nécessitent des examens par imagerie afin de confirmer le diagnostic et traiter le trouble.
Le lavement baryté est en théorie le meilleur examen initial car il met en évidence le classique aspect en "ressort comprimé" autour de l'invagination. En plus d'être diagnostique, le lavement baryté est aussi habituellement thérapeutique; la pression de la baryte réduit souvent les segments invaginés. La baryte peut cependant pénétrer dans le péritoine par une perforation non suspectée par l'examen clinique et entraîner une péritonite. Actuellement, l'échographie est le moyen diagnostique privilégié; il est facile à pratiquer, relativement peu coûteux et sûr; le signe caractéristique est appelé le signe cible.
Parfois, une invagination est observée fortuitement sur une imagerie, telle qu'une TDM. Si les enfants ne présentent aucun symptôme d'invagination, ils peuvent être suivis de près et l'intervention peut être retardée ou, dans certains cas, inutile.
Pièges à éviter
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Traitement de l'invagination
Lavement pneumatique
Chirurgie en cas d'échec du lavement ou en cas de perforation
Si l'invagination iléocolique est confirmée, on insuffle de l'air (lavement pneumatique) pour provoquer la réduction, ce qui réduit le risque et les conséquences de la perforation. L'invagination peut être réduite avec succès chez 75 à 95% des enfants. Si l'insufflation d'air fonctionne, les enfants sont gardés en observation toute la nuit pour éliminer une perforation occulte. En cas d'échec de la réduction ou si l'intestin a été perforé, une intervention chirurgicale immédiate est nécessaire.
Lorsque la réduction est obtenue sans chirurgie, le risque de récidive est de 5 à 10%.
Points clés
L'invagination est le télescopage d'un segment de l'intestin dans un autre, généralement chez l'enfant < 3 ans.
Le type le plus fréquent d'invagination est iléocolique.
Habituellement, les enfants se présentent avec des douleurs abdominales de type colique et des vomissements, suivis d'une évacuation de selles gelée de groseille.
Le diagnostic est au mieux réalisé par l'échographie.
Le traitement repose sur la réduction par lavement aérien et parfois la chirurgie.
