Le diverticule de Meckel est un diverticule vrai et constitue l'anomalie congénitale la plus fréquente du tractus gastro-intestinal, survenant chez < 1 à 3% des personnes. Il est provoqué par une oblitération incomplète du canal vitellin et consiste en une sacculation congénitale du bord anti-mésentérique de l'iléon. Il est habituellement localisé à moins de 200 cm de la valvule iléocaecale et contient souvent du tissu hétérotopique gastrique, du tissu pancréatique, ou les deux. Les symptômes sont rares mais comprennent hémorragies, occlusion intestinale et inflammation (diverticulite). Le diagnostic est difficile et comprend souvent la scintigraphie et parfois d'autres imageries. Le traitement est habituellement la résection chirurgicale.
Un diverticule est une poche sacculaire qui fait saillie à travers une structure tubulaire; s'il contient toutes les couches de la structure, il est considéré comme un diverticule vrai (voir aussi Définition de la maladie diverticulaire).
Physiopathologie du diverticule de Meckel
Au début de la vie fœtale, le canal vitellin ou omphalomésentérique qui relie l'intestin moyen au sac vitellin est normalement oblitéré avant la 6e semaine. Si la portion le reliant à l'iléon ne s'atrophie pas, un diverticule de Meckel apparaît. Ce diverticule congénital provient de la marge antimésentérique de l'intestin et contient toutes les couches de l'intestin normal et est donc un diverticule vrai. Chez de nombreux patients, un diverticule de Meckel contient également du tissu hétérotopique gastrique (jusqu'à 71%) (et donc des cellules pariétales sécrétrices d'acide chlorhydrique), pancréatique (jusqu'à 12%), ou les deux.
Un diverticule de Meckel est observé chez < 1 à environ 3% de la population (1). Environ 4 à 9% des sujets qui ont un diverticule de Meckel développent des symptômes (2). Les diverticules de Meckel sont plus fréquents chez les hommes. Les complications du diverticule de Meckel comprennent:
Les hémorragies sont fréquentes chez l'enfant (< 11 ans) (1). L'hémorragie survient lorsque l'acide sécrété par la muqueuse gastrique ectopique du diverticule ulcère l'iléon adjacent. L'occlusion est également plus fréquente chez l'enfant (notamment < 4 ans). L'occlusion est très probablement causée par une invagination du diverticule, mais peut également être due à des adhérences, à un volvulus, à des corps étrangers retenus, à des tumeurs ou à une incarcération dans une hernie (hernie de Littré).
La diverticulite aiguë de Meckel peut être plus fréquente chez l'adulte (1).
La perforation provoque une péritonite.
Les tumeurs, dont les tumeurs neuroendocrines gastro-intestinales et pancréatiques, sont rares et surviennent principalement chez l'adulte (3, 4).
Références pour la physiopathologie
1. Hansen CC, Søreide K. Systematic review of epidemiology, presentation, and management of Meckel's diverticulum in the 21st century. Medicine (Baltimore). 2018;97(35):e12154. doi:10.1097/MD.0000000000012154
2. Martin JP, Connor PD, Charles K. Meckel's diverticulum. Am Fam Physician. 2000;61(4):1037-1044.
3. Thirunavukarasu P, Sathaiah M, Sukumar S, et al. Meckel's diverticulum--a high-risk region for malignancy in the ileum. Insights from a population-based epidemiological study and implications in surgical management. Ann Surg. 2011;253(2):223-230. doi:10.1097/SLA.0b013e3181ef488d
4. van Malderen K, Vijayvargiya P, Camilleri M, et al. Malignancy and Meckel's diverticulum: A systematic literature review and 14-year experience at a tertiary referral center. United European Gastroenterol J. 2018;6(5):739-747. doi:10.1177/2050640617752771
Symptomatologie du diverticule de Meckel
À tout âge, l'occlusion intestinale se manifeste par des douleurs abdominales à type de crampes, des nausées et des vomissements. La diverticulite aiguë de Meckel est caractérisée par l'apparition d'une douleur abdominale avec sensibilité généralement localisée sous ou adjacente à l'ombilic; elle est souvent accompagnée de vomissements et est similaire à celle de l'appendicite.
Les enfants présentent classiquement des épisodes répétés de rectorragies indolores de sang rouge vif, qui ne sont habituellement pas assez sévères pour provoquer un état de choc. Les adultes peuvent également saigner, induisant généralement un méléna plutôt que du sang rouge visible.
Diagnostic du diverticule de Meckel
Basé sur les symptômes
Pour le saignement: scintigraphie, endoscopie par capsule sans fil et entéroscopie
En cas de douleur: TDM ou échographie
Le diagnostic de diverticule de Meckel est souvent difficile et les tests sont choisis en fonction des symptômes initiaux.
Si l'on suspecte qu'une hémorragie rectale provient d'un diverticule de Meckel, une scintigraphie au pertechnétate de Tc-99m (scintigraphie de Meckel) peut identifier la muqueuse gastrique ectopique et par conséquent le diverticule chez 85 à 97% des enfants présentant des saignements (1). Les diverticules sans muqueuse gastrique hétérotopique ne sont pas détectables sur une scintigraphie du Meckel. L'endoscopie par capsule sans fil et l'entéroscopie permettent d'identifier visuellement le diverticule source de saignement. L'angiographie peut également identifier un diverticule de Meckel en visualisant une artère vitelline persistante.
Les patients se présentant avec des douleurs abdominales et une sensibilité localisée peuvent bénéficier d'une échographie, d'une TDM avec contraste oral ou d'autres examens d'imagerie. La découverte d'un appendice normal à l'imagerie peut orienter vers le diagnostic de diverticule de Meckel (1). Si les vomissements et les douleurs abdominales de type colique prédominent, des radiographies de l'abdomen couché et debout peuvent être effectuées pour rechercher une occlusion.
Le diagnostic définitif n'est parfois posé que lors de l'exploration chirurgicale d'une appendicite présumée; chaque fois qu'un appendice normal est retrouvé lors de cette exploration, on doit rechercher un diverticule de Meckel.
Cette image axiale montre un diverticule de Meckel (flèche) contenant du produit de contraste oral provenant de l'iléon distal.
Référence pour le diagnostic
1. Hansen CC, Søreide K. Systematic review of epidemiology, presentation, and management of Meckel's diverticulum in the 21st century. Medicine (Baltimore). 2018;97(35):e12154. doi:10.1097/MD.0000000000012154
Traitement du diverticule de Meckel
Chirurgie
Le patient qui présente une occlusion intestinale sur un diverticule de Meckel doit être rapidement opéré. Le traitement de l'occlusion intestinale est discuté ailleurs en détail.
Un diverticule qui saigne associé à une zone indurée au niveau de l'iléon adjacent impose la résection de la partie indurée de l'intestin et du diverticule. Un diverticule qui saigne sans induration iléale ne nécessite que la résection du diverticule.
La diverticulite de Meckel nécessite également habituellement une résection.
Les petits diverticules asymptomatiques rencontrés fortuitement lors de la laparotomie n'ont pas besoin d'être enlevés. Il existe une controverse concernant la prise en charge d'un diverticule de Meckel découvert de manière fortuite lors d'une intervention chirurgicale (1, 2, 3). Certains chirurgiens préfèrent réséquer le diverticule chez les enfants et les jeunes adultes, même s'il est asymptomatique, en partie parce que la présence de tissu hétérotopique ne peut être prédite avant l'exérèse.
Références pour le traitement
1. Tartaglia D, Cremonini C, Strambi S, et al. Incidentally discovered Meckel's diverticulum: should I stay or should I go?. ANZ J Surg. 2020;90(9):1694-1699. doi:10.1111/ans.16189
2. Zani A, Eaton S, Rees CM, Pierro A. Incidentally detected Meckel diverticulum: to resect or not to resect?. Ann Surg. 2008;247(2):276-281. doi:10.1097/SLA.0b013e31815aaaf8
3. Park JJ, Wolff BG, Tollefson MK, et al. Meckel diverticulum: the Mayo Clinic experience with 1476 patients (1950-2002). Ann Surg. 2005;241(3):529-533. doi:10.1097/01.sla.0000154270.14308.5f
Points clés
Le diverticule de Meckel est une sacculation congénitale fréquente (c.-à-d. qui conserve toutes les couches de la paroi intestinale) du bord antimésentérique de l'iléon ; il saigne occasionnellement, s'enflamme ou provoque une occlusion.
Jusqu'à 60 à 80% des diverticules des patients qui se présentent avec des complications telles qu'une hémorragie digestive basse indolore contiennent un tissu gastrique hétérotopique qui sécrète de l'acide chlorhydrique, ce qui peut provoquer des ulcères de la muqueuse iléale adjacente et des hémorragies.
Les patients qui ont une diverticulite de Meckel peuvent avoir une douleur similaire à celle de l'appendicite.
Sélectionner les examens en fonction des symptômes initiaux.
La scintigraphie de Meckel est très sensible pour la détection du diverticule de Meckel chez l'enfant présentant un saignement rectal.
Enlever les diverticules symptomatiques chirurgicalement.
