La méningite bactérienne néonatale est une inflammation des méninges due à un envahissement bactérien. Les signes sont ceux du sepsis, d'une irritation du système nerveux central (p. ex., léthargie, convulsions, vomissements, irritabilité [en particulier irritabilité paradoxale], raideur de la nuque, fontanelle bombée), et d'anomalies des nerfs crâniens. Le diagnostic repose sur la ponction lombaire. Le traitement repose sur les antibiotiques.
(Voir aussi Méningite chez les adultes, Méningite bactérienne chez le nourrisson de plus de 3 mois et Revue générale des infections néonatales.)
La méningite bactérienne néonatale survient chez 3/10 000 enfants à terme et 1/1000 nouveau-nés de faible poids de naissance (1). Le risque de méningite est plus élevé chez les nouveau-nés présentant un sepsis, mais elle survient parfois de manière isolée. L'incidence de la méningite néonatale a considérablement diminué aux États-Unis grâce à la prévention des infections précoces à streptocoques du groupe B (2).
Références générales
1. Okike IO, Johnson AP, Henderson KL, et al. Incidence, etiology, and outcome of bacterial meningitis in infants aged <90 days in the United kingdom and Republic of Ireland: prospective, enhanced, national population-based surveillance. Clin Infect Dis. 2014;59(10):e150-e157. doi:10.1093/cid/ciu514
2. Schrag SJ, Farley MM, Petit S, et al. Epidemiology of Invasive Early-Onset Neonatal Sepsis, 2005 to 2014. Pediatrics. 2016;138(6):e20162013. doi:10.1542/peds.2016-2013
Étiologie de la méningite bactérienne néonatale
Les agents pathogènes prédominants sont les suivants:
Escherichia coli (en particulier les souches contenant le polysaccharide K1)
Les autres agents pathogènes rapportés comprennent les entérocoques, les streptocoques non entérocoques du groupe D, les streptocoques alpha-hémolytiques, le Staphylococcus aureus, les staphylocoques à coagulase négative et les micro-organismes entériques Gram-négatifs (p. ex., Klebsiella sp, Enterobacter spp, Citrobacter diversus), Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis et Streptococcus pneumoniae.
La méningite bactérienne néonatale résulte le plus souvent de la bactériémie qui se produit lors d'un sepsis néonatal; plus le nombre d'unités formant des colonies dans l'hémoculture est élevé, plus le risque de méningite est élevé.
La méningite bactérienne néonatale peut également résulter de lésions du cuir chevelu, en particulier lorsque les lésions induisent une communication entre la surface cutanée et l'espace sous-arachnoïdien, ce qui prédispose à une thrombophlébite des veines diploïques. Exceptionnellement, il y a contamination directe du système nerveux central à partir d'un foyer auriculaire contigu (p. ex., otite moyenne).
Symptomatologie de la méningite bactérienne néonatale
Souvent seuls les signes associés au sepsis néonatal (p. ex., instabilité thermique, détresse respiratoire, ictère, apnée) sont manifestes. Les signes d'atteinte du système nerveux central (p. ex., léthargie, convulsions [en particulier focales], vomissements, irritabilité) suggèrent une méningite bactérienne néonatale. La prétendue irritabilité paradoxale, dans laquelle les câlins et la consolation par un parent irritent plutôt qu'ils ne réconfortent le nouveau-né (parce que le mouvement des méninges enflammées est douloureux), est plus spécifique pour le diagnostic. A bulging fontanelle or nuchal rigidity occurs in only approximately 20% of infants; the younger the patient, the less common are these findings (1). Des anomalies des nerfs crâniens (particulièrement des 3e, 6e et 7e paires) peuvent également être présentes.
La méningite à streptocoques du groupe B peut survenir au cours de la première semaine de vie, accompagnant un sepsis néonatal de début précoce et se manifestant souvent initialement comme une maladie systémique avec des signes respiratoires prédominants. Souvent, cependant, la méningite à streptocoques du groupe B survient après cette période (le plus souvent au cours des 3 premiers mois de vie) comme une maladie isolée caractérisée par l'absence d'antécédents obstétricaux ou de complications périnatales et la présence de signes plus spécifiques de méningite (p. ex., fièvre, léthargie, convulsions).
La ventriculite accompagne souvent la méningite bactérienne néonatale, en particulier lorsqu'elle est due à des entérobactéries Gram négatives. Les micro-organismes responsables de méningite avec une vascularite sévère, en particulier C. diversus et Cronobacter sakazakii, sont susceptibles d'entraîner des kystes et des abcès. Pseudomonas aeruginosa, E. coli K1 et Serratia spp peuvent aussi être cause d'abcès cérébraux. Un signe précoce d'abcès cérébral est l'augmentation de la pression endocrânienne qui se manifeste généralement par des vomissements, un bombement des fontanelles, voire une augmentation du périmètre crânien. Toute détérioration de l'état d'un nouveau-né, par ailleurs stable et atteint d'une méningite, doit faire évoquer une augmentation progressive de la pression endocrânienne due à un abcès ou à une hydrocéphalie, ou à la rupture d'un abcès dans le système ventriculaire.
Conseils et pièges à éviter
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Référence pour la symptomatologie
1. Curtis S, Stobart K, Vandermeer B, Simel DL, Klassen T. Clinical features suggestive of meningitis in children: a systematic review of prospective data. Pediatrics. 2010;126(5):952-960. doi:10.1542/peds.2010-0277
Diagnostic de la méningite bactérienne néonatale
Numération des cellules du liquide céphalorachidien (LCR), taux de glucose et de protéines, coloration de Gram et culture
PCR (Polymerase chain reaction)
Parfois, échographie ou TDM ou IRM du cerveau
Le diagnostic définitif de la méningite bactérienne néonatale est établi par l'examen du LCR. Une ponction lombaire doit être réalisée chez tout nouveau-né chez qui l'on suspecte un sepsis ou une méningite. Cependant, la ponction lombaire peut être difficile à effectuer chez un nouveau-né et il existe un risque que la procédure provoque une hypoxie. Un mauvais état clinique (p. ex., détresse respiratoire, choc, thrombopénie) peut augmenter le risque. Une aiguille avec un trocart doit être utilisée pour la ponction lombaire afin d'éviter d'introduire des fragments épithéliaux et le développement ultérieur d'épithéliomas.
Une hypoglycorachie, une hyperprotéinorachie et une augmentation des globules blancs dans le LCR évoquent une méningite bactérienne. Les valeurs normales dans le liquide céphalorachidien sont controversées et dépendent en partie de l'âge. En général, les nouveau-nés à terme et prématurés sans méningite ont ≤ 10 à 14 globules blancs/mcL (0,010 à 0,014 × 109/L) dans leur liquide céphalorachidien, dont un cinquième peut être constitué de polynucléaires. La protéinorachie en l'absence de méningite est plus variable; les nouveau-nés à terme ont des taux de < 110 à 160 mg/dL (1,1 à 1,6 g/L), alors que les prématurés présentent des taux allant jusqu'à 210 mg/dL (2,1 g/L). Les taux de glucose du liquide céphalorachidien en l'absence de méningite sont > 75% de la valeur sérique mesurée au même moment. Ces taux peuvent s'abaisser à 20 à 30 mg/dL (1,1 à 1,7 mmol/L). Des méningites bactériennes ont été identifiées par la culture chez des nouveau-nés qui avaient des indices du liquide céphalorachidien normaux, démontrant que des paramètres normaux du liquide céphalorachidien ne permettent pas d'exclure un diagnostic de méningite (1, 2). Si la ponction lombaire est retardée, les résultats du LCR sont moins fiables; cependant, même après amélioration de l'état clinique, la présence de cellules inflammatoires et de taux anormaux de glucose et de protéines dans le LCR plusieurs jours après le début de la maladie peut suggérer une méningite.
Le LCR doit également être mis en culture, même s'il est hémorragique ou acellulaire. Dans certains cas, en particulier si le LCR est prélevé après le début des antibiotiques (prétraitement), les panels PCR multiplex peuvent apporter une valeur diagnostique supplémentaire. Répéter l'analyse du liquide céphalorachidien permet de guider la durée du traitement et de prédire le pronostic. La ponction lombaire peut être répétée entre 24 et 48 heures si la réponse clinique est incertaine; entre 24 et 48 heures chez les nouveau-nés atteints de méningite à streptocoques du groupe B, et à 72 heures lorsque des micro-organismes à Gram négatif sont impliqués. La ponction lombaire ne doit pas être répétée en fin de traitement si le nouveau-né se porte bien.
Une ventriculite est suspectée chez un nouveau-né qui ne répond pas de façon appropriée au traitement antibiotique. Le diagnostic est confirmé si la numération des globules blancs dans la ponction ventriculaire est supérieure à celle de la ponction lombaire, si la coloration de Gram ou la culture de liquide ventriculaire est positive, ou si la pression ventriculaire est augmentée. Lorsqu'on suspecte une ventriculite ou un abcès cérébral, une échographie, une IRM ou une TDM avec injection de produit de contraste peuvent aider au diagnostic; des ventricules dilatés confirment également la ventriculite.
Références pour le diagnostic
1. Srinivasan L, Shah SS, Padula MA, Abbasi S, McGowan KL, Harris MC. Cerebrospinal fluid reference ranges in term and preterm infants in the neonatal intensive care unit. J Pediatr. 2012;161(4):729-734. doi:10.1016/j.jpeds.2012.03.051
2. Zimmermann P, Curtis N. Normal Values for Cerebrospinal Fluid in Neonates: A Systematic Review. Neonatology. 2021;118(6):629-638. doi:10.1159/000517630
Traitement de la méningite bactérienne néonatale
Traitement empirique par ampicilline plus gentamicine, céfotaxime, ou les deux, suivi d'antibiotiques spécifiques selon la culture
Traitement antibiotique empirique
Le traitement empirique initial dépend de l'âge du patient et est encore débattu. Chez le nouveau-né, nombre d'experts recommandent l'ampicilline associée à un aminoside (p. ex., la gentamicine). Une céphalosporine de 3e génération (p. ex., céfotaxime) est également ajoutée jusqu'à ce que la culture et la sensibilité soient disponibles si une méningite due à un micro-organisme Gram-négatif est suspectée. Cependant, une résistance peut se développer plus rapidement lorsque le céfotaxime est utilisé régulièrement pour un traitement empirique, et l'utilisation prolongée des céphalosporines de 3e génération est un facteur de risque de candidose invasive. L'ampicilline est active contre des micro-organismes tels que les streptocoques du groupe B, les entérocoques et Listeria. La gentamicine crée une synergie contre ces micro-organismes et traite également de nombreuses infections à Gram négatif. Les céphalosporines de troisième génération fournissent une couverture adaptée à la plupart des agents pathogènes à Gram négatif.
Les nouveau-nés hospitalisés qui ont reçu des antibiotiques (p. ex., pour un sepsis d'apparition précoce) peuvent être porteurs de micro-organismes résistants; une maladie fongique peut également être envisagée chez un nouveau-né d'aspect septique après une hospitalisation prolongée. Les nouveau-nés malades qui présentent une infection nosocomiale doivent initialement recevoir de la vancomycine plus un aminoside associé ou non à une céphalosporine de 3e génération ou un carbapénème actif contre Pseudomonas aeruginosa, comme le céfépime ou le méropénem, en fonction du risque de méningite.
Les antibiotiques sont ajustés quand la culture et l'antibiogramme sur le liquide céphalorachidien sont connus. Les résultats de la coloration de Gram ne doivent pas être utilisés pour cibler la couverture avant que les résultats des cultures ne soient disponibles.
Traitement antibiotique spécifique du micro-organisme
Le traitement initial recommandé pour la méningite à streptocoques du groupe B chez les nouveau-nés âgés de < 1 semaine est la pénicilline G ou l'ampicilline. De plus, la gentamicine est administrée en synergie à une posologie adaptée à l'âge. La gentamicine peut être arrêtée si une amélioration clinique se produit, si le micro-organisme infectant est sensible à la pénicilline utilisée et si la stérilisation du liquide céphalorachidien est documentée.
Pour les entérocoques ou L. monocytogenes, le traitement est généralement l'ampicilline associée à la gentamicine pendant toute la durée du traitement.
Le traitement des méningites à bacille Gram négatif est difficile. Si la sensibilité est inconnue, une céphalosporine à spectre étendu telle que le céfotaxime doit être utilisée empiriquement. Une fois les sensibilités connues, un traitement ciblé par un agent efficace est recommandé. Les aminosides peuvent généralement être arrêtés si le LCR est stérile.
Le traitement parentéral est administré pendant au moins 14 jours pour la méningite à Gram positif et pendant au moins 21 jours pour la méningite à Gram positif ou à Gram négatif compliquée. L'instillation intraventriculaire d'antibiotiques n'est pas recommandée.
Mesures adjuvantes
Parce que la méningite peut être considérée comme faisant partie du continuum du sepsis néonatal, les mesures adjuvantes utilisées pour prévenir et traiter le sepsis néonatal doivent également être utilisées pour prévenir et traiter la méningite néonatale.
Les corticostéroïdes ne sont pas utilisés dans le traitement des méningites néonatales.
Le patient doit être suivi étroitement au cours de la petite enfance du fait de la survenue possible de complications neurologiques, dont la surdité neurosensorielle.
Pronostic de la méningite bactérienne néonatale
Sans traitement, la mortalité des méningites bactériennes néonatales avoisine 100%.
Avec traitement, la mortalité des méningites bactériennes néonatales est de 5 à 20%.
Le pronostic est déterminé par le poids de naissance, l'agent infectieux et la gravité de l'atteinte clinique. En présence de micro-organismes responsables de vascularites ou d'abcès du cerveau (méningites nécrosantes), la mortalité peut atteindre 75%.
Le pronostic dépend également en partie du nombre de micro-organismes présents dans le liquide céphalorachidien lors du diagnostic. La durée pendant laquelle les cultures du liquide céphalorachidien restent positives est corrélée directement avec l'incidence des complications. En général, les cultures du liquide céphalorachidien de nouveau-nés infectés par des streptocoques du groupe B sont stérilisées dans les 24 premières heures du traitement antimicrobien. En cas de méningite à bacille Gram négatif, les cultures restent positives plus longtemps avec une médiane de 2 jours.
La méningite à streptocoques du groupe B a une mortalité significativement plus basse que celle du sepsis à streptocoques du groupe B à début précoce.
Des séquelles neurologiques (p. ex., hydrocéphalie, surdité, handicap intellectuel) se produisent chez 20 à 50% des nourrissons qui survivent, avec un pronostic moins bon quand les germes en cause sont des bacilles entériques à Gram négatif.
Points clés
Les causes les plus fréquentes de méningite bactérienne néonatale sont les streptocoques du groupe B, E. coli, et L. monocytogenes.
Les manifestations cliniques sont souvent non spécifiques (p. ex., instabilité thermique, détresse respiratoire, ictère, apnée).
Bien que des signes du système nerveux central (p. ex., léthargie, convulsions, vomissements, irritabilité) puissent être présents, les signes classiques comme un bombement de la fontanelle et une raideur de la nuque ne sont pas fréquents.
La culture du liquide céphalorachidien est essentielle parce que certains nouveau-nés atteints de méningite ont des paramètres du liquide céphalorachidien normaux (p. ex., numération des globules blancs, taux de glucose et protéines).
Débuter le traitement empirique avec de l'ampicilline, de la gentamicine et du céfotaxime, suivi d'une adaptation en fonction des résultats de la culture et de l'antibiogramme.
Les corticostéroïdes ne sont pas utilisés dans le traitement des méningites néonatales.
