Le Manuel Merck

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Accès vasculaire

Par

Cherisse Berry

, MD, New York University School of Medicine

Examen médical nov. 2020
Voir l’éducation des patients
Ressources liées au sujet

Divers procédés sont utilisés pour établir un accès vasculaire.

Cathétérisme des veines périphériques

La plupart des patients nécessitant une administration IV de solutés ou de médicaments peuvent être perfusés avec un cathéter veineux périphérique percutané. Si l'insertion percutanée à l'aveugle est difficile, le guidage échographique permet habituellement un bon positionnement. La scintigraphie veineuse peut être utilisée dans les rares cas où l'insertion d'un cathéter percutané n'est pas réalisable. Les sièges d'insertion classiques sont les veines céphaliques au niveau du bras et les veines saphènes au niveau de la cheville. Cependant, la dénudation veineuse est rarement nécessaire en raison de la popularité des cathéters centraux insérés par voie périphérique et des perfusions intra-osseuses Perfusion intra-osseuse Divers procédés sont utilisés pour établir un accès vasculaire. La plupart des patients nécessitant une administration IV de solutés ou de médicaments peuvent être perfusés avec un cathéter... en apprendre davantage Perfusion intra-osseuse chez les adultes et les enfants.

Comment poser une voie intraveineuse périphérique en utilisant un guidage échographique
VIDÉO
Comment insérer un périphérique IV
VIDÉO

Les complications fréquentes (p. ex., infection locale, thrombose veineuse, thrombophlébite, diffusion tissulaire du soluté) peuvent être diminuées par une technique aseptique méticuleuse au moment de l'insertion et en remplaçant ou en retirant les cathéters au bout de 72 heures.

Pose de cathéters veineux centraux

Les patients qui ont besoin d'un abord vasculaire sûr ou permanent (p. ex., pour l'administration d'antibiotiques, une chimiothérapie ou une nutrition parentérale totale) et ceux présentant un mauvais accès veineux périphérique doivent bénéficier d'un cathéter veineux central. Les cathéters veineux centraux permettent de perfuser des solutions trop concentrées ou nocives pour les veines périphériques et également de surveiller la pression veineuse centrale Pression veineuse centrale .

Un cathéter veineux central peut être inséré par les veines jugulaires, sous-clavières, ou fémorales ou via les veines périphériques du bras (cathéter central inséré par voie périphérique). Bien que le type de cathéter et le site choisi doivent souvent être choisis en fonction des caractéristiques des patients, un cathéter veineux central ou un cathéter central inséré par voie périphérique jugulaire est généralement préférable à un cathéter veineux central sous-clavier (associé à un risque plus élevé de saignement et de pneumothorax) ou à un cathéter veineux central fémoral (associé à un risque supérieur d'infection). Lors d'un arrêt cardiaque, le soluté et les médicaments administrés à travers un cathéter veineux central dans la veine fémorale ne circulent souvent pas au-dessus du diaphragme du fait de l'augmentation de la pression intrathoracique générée par la réanimation cardiorespiratoire. Dans ce cas, un abord jugulaire interne ou sous-clavier peut être préféré.

L'échoguidage pour le positionnement des lignes jugulaires internes et des cathéters centraux insérés par voie périphérique est à présent la norme et réduit le risque de complications. La coagulopathie doit être corrigée dès que possible avant la pose de cathéters veineux centraux, et la sous-clavière ne doit pas être utilisée chez les patients présentant une coagulopathie non corrigée parce que le site de ponction veineuse ne peut pas être contrôlé ou comprimé.

Vidéos de canulations percutanées et guidées par ultrasons

Ponction veineuse sous-clavière

Cette figure montre la position de la main lors de la ponction veineuse sous-clavière (approche sous-claviculaire).

Ponction veineuse sous-clavière

Complications du cathétérisme veineux central

Les cathéters veineux centraux peuvent provoquer de nombreuses complications (voir tableau Complications associées aux cathéters veineux centraux Complications associées aux cathéters veineux centraux Complications associées aux cathéters veineux centraux ). Un pneumothorax Pneumothorax Le pneumothorax correspond à la présence d'air dans la cavité pleurale provoquant un collapsus pulmonaire partiel ou complet. Le pneumothorax peut être spontané ou résulter d'un traumatisme... en apprendre davantage Pneumothorax se produit dans 1% des cas après insertion d'un cathéter veineux central. Des troubles du rythme auriculaire ou ventriculaires sont fréquemment observés pendant la pose du cathéter, mais ils sont en général auto-limités et régressent quand le guide ou le cathéter est retiré des cavités cardiaques. L'incidence de colonisation bactérienne du cathéter en l'absence d'infection systémique peut aller jusqu'à 35%, alors que l'incidence d'un véritable sepsis varie de 2 à 8%. La thrombose veineuse causée par un cathéter est une complication de plus en plus reconnue, en particulier au niveau des membres supérieurs. Un cathétérisme artériel accidentel ne nécessite que rarement une réparation chirurgicale de l'artère. Un perfusothorax (hydrothorax) et un perfusomédiastin (hydromédiastin) peuvent survenir quand les cathéters sont insérés en dehors du système vasculaire. Une lésion de la valvule tricuspide, une endocardite bactérienne Endocardite infectieuse L'endocardite infectieuse est une infection de l'endocarde, habituellement due à des bactéries (habituellement streptocoques ou staphylocoques) ou à des champignons. Elle peut entraîner de la... en apprendre davantage Endocardite infectieuse et une embolie gazeuse ou une embolie secondaire à l'insertion d'un cathéter sont rarement observées.

Pour réduire le risque de thrombose veineuse et de sepsis sur cathéter, les cathéters veineux centraux doivent être retirés aussi tôt que possible. Le point de ponction doit être désinfecté et inspecté quotidiennement à la recherche d'infections locales; le cathéter doit être remplacé en cas d'infection locale ou systémique. Certains pensent qu'il est bon de changer les cathéters veineux centraux à intervalles réguliers (p. ex., tous les 5 à 7 jours) en cas de sepsis avec fièvre persistante; cette approche peut réduire le risque de colonisation bactérienne du cathéter.

(Voir aussi Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections sur le site web du Centers for Disease Control and Prevention [CDC]).

Tableau

Cathétérisme périphérique de type Midline

Les cathéters Midline ont une longueur de 8 à 20 cm, une ou deux lumières et sont placés en périphérie dans le bras non dominant à 1,5 cm au-dessus ou au-dessous de la fosse antécubitale, dans la veine basilique, céphalique ou brachiale. Bien que la mise en place d'un cathéter de type Midline nécessite l'utilisation de la technique de Seldinger modifiée et du guidage échographique, les cathéters de type Midline ne sont pas considérées comme des cathéters veineux centraux parce que leur pointe est située au niveau ou en dessous de la veine axillaire. Ainsi, la confirmation rx du positionnement correct de la pointe du microscope n'est pas nécessaire.

Critères d'utilisation des cathéters de type Midline:

  • Les patients qui nécessitent une thérapie intraveineuse intermédiaire à long terme

  • Les patients qui ont un mauvais accès veineux nécessitant de multiples tentatives de piqûre d'aiguille ou de prises de sang

  • Les patients susceptibles de nécessiter des prélèvements sanguins fréquents pour surveiller leur état

Les cathéter de type Midline se sont avérés avoir des taux de phlébite inférieurs à ceux des cathéters périphériques et des taux d'infection inférieurs à ceux des cathéters veineux centraux (1 Référence pour le sondage Divers procédés sont utilisés pour établir un accès vasculaire. La plupart des patients nécessitant une administration IV de solutés ou de médicaments peuvent être perfusés avec un cathéter... en apprendre davantage Référence pour le sondage ).

Cathétérisme artériel

L'utilisation d'appareils de pression artérielle automatiques non invasifs a réduit l'utilisation des cathéters artériels utilisés simplement pour surveiller la pression. Cependant, ils sont utiles chez les patients instables dont la pression doit être mesurée en permanence et chez ceux nécessitant des dosages fréquents des gaz du sang artériel. Les indications comprennent le choc réfractaire et l'insuffisance respiratoire. La valeur de la pression artérielle mesurée par un cathéter artériel est souvent un peu plus élevée que celle obtenue par sphygmomanométrie. Plus le point de mesure est distal et plus la vitesse de la phase ascendante, la pression artérielle systolique maximale et la pression artérielle différentielle augmentent alors que la pression artérielle diastolique et la pression artérielle moyenne diminuent. La calcification des vaisseaux, l'athérosclérose, l'occlusion proximale et la position des membres peuvent affecter les valeurs mesurées par le cathéter.

Insertion d'un cathéter artériel dans l'artère radiale
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Insertion guidée par échographie d'un cathéter artériel dans l'artère radiale
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Insertion guidée par échographie d'un cathéter artériel dans l'artère fémorale
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Complications du cathétérisme artériel

Sur tous les sites, les complications comprennent des saignements, des infections, des thromboses et des embolies distales. Les cathéters doivent être retirés en cas de signes manifestes d'infection localisée ou systémique.

Les complications artérielles radiales sont l'ischémie de la main et de l'avant-bras due à une thrombose ou à une embolie, à une dissection de l'intima ou à un vasospasme au point d'insertion du cathéter. Le risque de thrombose artérielle est plus important dans les petites artères (ce qui explique la plus grande incidence chez la femme) et est directement proportionnel à la durée du cathétérisme. Les artères occluses se désobstruent presque toujours après retrait du cathéter.

Les complications artérielles fémorales comprennent un athéro-embolisme pendant l'insertion du guide. L'incidence de thrombose et d'ischémie distale est bien moindre que celle du cathétérisme de l'artère radiale.

Le cathétérisme artériel axillaire peut se compliquer d'hématomes, situation rare pouvant néanmoins nécessiter une prise en charge urgente car la compression du plexus brachial peut entraîner une neuropathie périphérique définitive. La purge d'un cathéter artériel axillaire peut entraîner une entrée d'air ou d'un thrombus. Pour éviter les séquelles neurologiques permanentes consécutives à ces emboles, il faut opter pour un cathétérisme de l'artère axillaire gauche (les branches de l'artère axillaire gauche naissent de vaisseaux carotidiens plus distaux que celles de l'artère droite).

Référence pour le sondage

Perfusion intra-osseuse

Tout liquide ou toute substance administrés en IV (dont les produits sanguins) peuvent être administrés par une aiguille robuste insérée dans la cavité médullaire des os longs. Les liquides atteignent l'hémodynamique générale aussi vite qu'en perfusion veineuse. Cette technique est utilisée plus souvent chez les nourrissons et les jeunes enfants, dont les os corticaux sont minces et facilement pénétrables et chez lesquels l'accès veineux périphérique et central peut être assez difficile, en particulier en cas de choc ou d'arrêt cardiaque. Cependant, cette technique peut être utilisée chez les patients âgés au niveau de différents sites (p. ex., le sternum, le tibia proximal, l'humérus) via des dispositifs spéciaux (p. ex., dispositifs de ponction chargés, appareils de forage) qui sont à présent plus largement disponibles. Ainsi, la perfusion intraosseuse est de plus en plus fréquemment utilisée chez l'adulte.

Insertion d'aiguille intra-osseuse

Les doigts et le pouce du médecin sont enroulés autour du tibia pour le stabiliser; la main ne doit pas être placée directement derrière le site d'insertion (pour éviter de se piquer). Au lieu de cela, une serviette peut être placé derrière le genou pour le soutenir. Le médecin tient l'aiguille fermement dans la paume de l'autre main, en éloignant légèrement le point de l'espace articulaire et de la plaque de croissance. L'aiguille est insérée avec une pression modérée et un mouvement de rotation, qui est arrêté dès qu'un pop indique la pénétration de la corticale. Certaines aiguilles ont un manchon en plastique, qui peut être ajusté pour les empêcher d'être poussé trop profondément dans ou à travers l'os.

Insertion d'aiguille intra-osseuse
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