La réanimation par solutés intraveineux constitue souvent un élément clé de la prise en charge du choc hypovolémique et distributif (y compris septique), bien qu'elle soit généralement contre-indiquée dans le choc cardiogénique et obstructif. La réanimation par perfusion IV est également utilisée chez de nombreux patients sans état de choc, notamment ceux présentant une déshydratation sévère, une pancréatite aiguë et des maladies liées à la chaleur, y compris la rhabdomyolyse d'effort.
Dans le choc hypovolémique, pour maintenir une perfusion adéquate, le déficit de volume intravasculaire est compensé à court terme par une vasoconstriction et une tachycardie pour maintenir le débit cardiaque, puis, en quelques heures, par la migration de liquides du compartiment extravasculaire vers le compartiment intravasculaire, permettant ainsi le maintien du volume circulant au détriment de l'eau corporelle totale. Cependant, si le remplacement volémique est insuffisant, un choc décompensé peut survenir.
Ce sujet porte principalement sur la réanimation liquidienne en cas d'hémorragie. Voir Métabolisme des liquides pour une discussion des besoins en liquides d'entretien et voir Déshydratation et hydrothérapie chez l'enfant pour la déshydratation modérée.
La réalisation d'un cathétérisme vasculaire périphérique ou d'un cathétérisme vasculaire central est abordée séparément.
Types de solutés pour le remplissage vasculaire IV
Le choix du liquide de réanimation dépend de la cause du déficit.
Solutions cristalloïdes
Les solutions cristalloïdes contiennent de petites molécules qui traversent librement les membranes capillaires. Les cristalloïdes utilisés pour le rétablissement de la volémie sont habituellement isotoniques (p. ex., sérum physiologique à 0,9%, Ringer-lactate). L'eau se déplace librement du compartiment intravasculaire vers le compartiment extravasculaire. Lors d'une perfusion rapide de solutions cristalloïdes isotoniques, le volume plasmatique augmente d'environ 50 à 60% du volume perfusé qui se retrouve dans l'espace intravasculaire (1). Après redistribution liquidienne et atteinte d'un état d'équilibre, environ 15 à 25% des solutions isotoniques demeurent dans le compartiment intravasculaire.
Les solutés hypotoniques (p. ex., sérum salé à 0,45%, dextrose à 5% dans l'eau [D5W]) ne doivent pas être utilisés en réanimation, car une proportion encore plus faible reste dans le compartiment intravasculaire.
Le sérum salé hypertonique (p. ex., sérum salé à 3%, sérum salé à 7,5%) n'est pas recommandé pour la réanimation des patients en état critique, mais est utilisé chez les patients présentant une lésion neurologique afin de contribuer à la réduction de la pression intracrânienne (2).
Bien que le sérum physiologique à 0,9% et le Ringer-lactate augmentent tous deux la volémie, les cristalloïdes équilibrés sont préférés en cas de choc hémorragique car ils réduisent un peu l'acidose et ne provoquent pas d'hyperchlorémie (3).
Chez les patients présentant un traumatisme crânien, le sérum physiologique à 0,9% est préférable.
Solutions colloïdes
Les solutions colloïdes (p. ex., hydroxyéthylamidon, albumine, dextrans) contiennent de grandes macromolécules. Les colloïdes sont également efficaces pour rétablir la volémie en cas d'hémorragie importante. Cependant, les solutions colloïdales n'offrent aucun avantage majeur par rapport aux solutions cristalloïdes (4). Comparée au sérum physiologique, l'albumine a été associée à des taux de mortalité plus élevés lorsqu'elle est administrée à des patients victimes d'un traumatisme crânien (5).
Certains colloïdes ont des effets indésirables potentiels. L'hydroxyéthylamidon peut augmenter le risque de lésion rénale. Les dextrans et l'hydroxyéthylamidon peuvent perturber la coagulation (6).
Produits sanguins
Le sang est habituellement administré sous forme de concentrés de globules rouges, dont la compatibilité doit être vérifiée; en cas d'urgence, la transfusion de sang de groupe O Rh négatif reste une option acceptable. (Voir aussi Produits sanguins.)
Lorsque > 1 à 2 unités sont transfusées (p. ex., en cas de traumatisme grave), le sang est réchauffé à 37° C.
Les patients recevant > 6 unités peuvent avoir besoin d'une compensation des facteurs de la coagulation par une perfusion de plasma frais congelé ou de cryoprécipité et d'une transfusion plaquettaire (7).
Les substituts sanguins sont des liquides transporteurs d'oxygène qui peuvent être à base d'hémoglobine ou de perfluorocarbones. Les liquides à base d'hémoglobine peuvent contenir de l'hémoglobine libre, soit encapsulée dans un liposome soit modifiée (p. ex., par modification de surface ou réticulation avec d'autres molécules) de façon à limiter l'excrétion et la toxicité rénales. Du fait de l'absence de membrane érythrocytaire porteuse d'antigènes, ces substances ne nécessitent pas de test de compatibilité. Les perfluorocarbones sont des émulsions IV de carbone-fluor contenant de grandes quantités d'oxygène. Cependant, aucun substitut sanguin n'a prouvé qu'il augmentait la survie et certains ont des effets indésirables significatifs (p. ex., toxicité rénale, vasoconstriction/hypertension due à la déplétion en monoxyde d'azote) (8). Actuellement, aucun substitut sanguin n'est commercialisé. Des recherches sont en cours pour développer des substituts sanguins à usage clinique.
Références pour les liquides
1. Hahn RG. Understanding volume kinetics. Acta Anaesthesiol Scand. 2020;64(5):570-578. doi:10.1111/aas.13533
2. Arabi YM, Belley-Cote E, Carsetti A, et al. European Society of Intensive Care Medicine clinical practice guideline on fluid therapy in adult critically ill patients. Part 1: the choice of resuscitation fluids. Intensive Care Med. 2024;50(6):813-831. doi:10.1007/s00134-024-07369-9
3. LaGrone LN, Stein D, Cribari C, et al. American Association for the Surgery of Trauma/American College of Surgeons Committee on Trauma: Clinical protocol for damage-control resuscitation for the adult trauma patient. J Trauma Acute Care Surg. 2024;96(3):510-520. doi:10.1097/TA.0000000000004088
4. Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev. 2018;8(8):CD000567. doi:10.1002/14651858.CD000567.pub7
5. SAFE Study Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group; Australian Red Cross Blood Service. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. N Engl J Med. 2007;357(9):874-884. doi:10.1056/NEJMoa067514
6. de Jonge E, Levi M. Effects of different plasma substitutes on blood coagulation: a comparative review. Crit Care Med. 2001;29(6):1261-1267. doi:10.1097/00003246-200106000-00038
7. Cannon JW. Hemorrhagic Shock. N Engl J Med. 2018;378(4):370-379. doi:10.1056/NEJMra1705649
8. Chen JY, Scerbo M, Kramer G. A review of blood substitutes: examining the history, clinical trial results, and ethics of hemoglobin-based oxygen carriers. Clinics (Sao Paulo). 2009;64(8):803-813. doi:10.1590/S1807-59322009000800016
Mode et vitesse d'administration
Les cathéters périphériques IV standards de gros calibre (p. ex., 14 à 16 G) sont adaptés à la plupart des perfusions de solutés par voie intraveineuse. Les pompes à perfusion permettent habituellement la perfusion de 1 L de cristalloïdes en 10 à 15 min et la transfusion de 1 concentré de globules rouges en 20 min.
Chez les patients présentant une hypovolémie importante ou une hémorragie active, un cathéter veineux central de gros calibre (p. ex., 8,5 French) permet d'obtenir des débits de perfusion plus élevés; un dispositif de perfusion sous pression permet de transfuser 1 concentré de globules rouges en < 5 minutes. Les patients en état de choc hypovolémique nécessitent et tolèrent habituellement une perfusion à un débit maximal. Chez l'adulte, on administre 1 L de cristalloïdes (20 mL/kg chez l'enfant) ou, en cas de choc hémorragique, 5 à 10 mL/kg de concentrés de globules rouges, puis l'état du patient est réévalué. La perfusion IV de volumes importants à débit rapide est généralement contre-indiquée chez les patients présentant un choc cardiogénique ou obstructif.
Les patients présentant une déplétion volémique sans choc peuvent recevoir une perfusion à débit contrôlé, généralement 500 mL/h.
Chez l'enfant, le déficit hydrique doit être calculé et le remplissage doit s'étaler sur 24 h (la moitié au cours des 8 premières h).
Critères d'évaluation et de surveillance de la réanimation liquidienne
L'objectif du remplissage vasculaire chez le patient en état de choc est d'optimiser la perfusion tissulaire. Cependant, ce paramètre n'est pas mesuré directement en routine. Les critères d'évaluation de substitution comprennent les signes cliniques de bonne perfusion des organes et les mesures de précharge.
La surveillance de routine de l'état du patient, notamment les signes vitaux et la diurèse, fournit certaines informations sur la perfusion tissulaire. Une diurèse > 0,5 à 1 mL/kg/heure indique une perfusion rénale adéquate. La fréquence cardiaque, l'état de conscience et le temps de recoloration peuvent être affectés par les conséquences d'une maladie sous-jacente et sont donc des marqueurs moins fiables.
La surveillance itérative du déficit en bases fournit également des informations partielles sur l'état du patient. Un taux élevé de lactate dans le sang artériel peut refléter une hypoperfusion et/ou une stimulation sympathique continue de la production endogène de catécholamines; cependant, les taux de lactate ne diminuent pas pendant plusieurs heures après une réanimation réussie. La tendance du déficit de base peut permettre d'indiquer si la réanimation est adéquate.
Surveillance invasive et non invasive de la volémie
La diurèse ne fournit pas d'indication minute par minute de l'état volémique; par conséquent, les mesures de la précharge peuvent être utiles pour guider le remplissage vasculaire chez les patients en état critique.
Du fait de la vasoconstriction compensatrice, la pression artérielle moyenne (PAM) n'est qu'une indication approximative de l'état volémique; une hypoperfusion viscérale peut en effet exister malgré une PAM en apparence normale.
La pression veineuse centrale correspond à la pression moyenne dans la veine cave supérieure et témoigne de la pression télédiastolique du ventricule droit ou de sa précharge. Une pression veineuse centrale normale varie de 2 à 7 mmHg (3 à 9 cm H2O). Un patient malade ou blessé présentant une pression veineuse centrale (PVC) < 3 mmHg est présumé hypovolémique et peut recevoir des solutés de remplissage (ou du sang si nécessaire). Lorsque la PVC est dans les limites normales, un apport liquidien supplémentaire peut optimiser le débit cardiaque en augmentant la précharge (1). De petits bolus liquidiens (p. ex., 250 mL en 10 minutes) sont suivis d'une réévaluation de la PVC, de la pression artérielle systolique et de la PAM. Une pression veineuse centrale > 12 à 15 mmHg indique que l'hypovolémie n'est probablement pas la seule cause de l'hypoperfusion, et qu'un remplissage vasculaire risque d'entraîner une surcharge volémique.
Cependant, la PVC peut s'avérer peu fiable pour évaluer la volémie ou la fonction ventriculaire gauche. En l'absence d'amélioration cardiovasculaire après le traitement initial, un cathétérisme de l'artère pulmonaire peut être envisagé à des fins diagnostiques ou pour une titration plus précise du remplissage vasculaire. Bien que la surveillance par cathéter artériel pulmonaire soit fréquemment réalisée, il n'a pas été démontré qu'elle réduise la mortalité de manière constante (2). L'interprétation des pressions de remplissage ventriculaire doit être prudente en cas de ventilation assistée, notamment lorsque l'on utilise une pression expiratoire positive (PEP) de plus de 10 cm H2O ou en cas de détresse respiratoire lorsque les pressions pleurales oscillent largement. Les mesures sont faites à la fin de l'expiration et le transducteur est référencé aux niveaux auriculaires zéro (moitié du thorax) et attentivement calibré.
L'échographie au lit du malade de la veine cave inférieure et du ventricule droit peut fournir des informations sur le volume circulant (1). L'échocardiographie au lit du patient permet également d'estimer la fonction cardiaque globale. Cependant, l'interprétation des images dépend fortement de l'utilisateur et peut être compliquée par la présence d'un dysfonctionnement valvulaire et l'utilisation d'une ventilation à pression positive.
La spectroscopie dans le proche infrarouge est une technique non invasive et rapide qui peut mesurer le degré de choc en évaluant l'oxygénation tissulaire; cependant, des études de haute qualité sont encore nécessaires (3). Une autre méthode à l'étude est la mesure du dioxyde de carbone tissulaire sublingual (capnométrie).
Références concernant les critères d'évaluation et de surveillance du remplissage vasculaire
1. Zampieri FG, Bagshaw SM, Semler MW. Fluid Therapy for Critically Ill Adults With Sepsis: A Review. JAMA. 2023;329(22):1967-1980. doi:10.1001/jama.2023.7560
2. Rajaram SS, Desai NK, Kalra A, et al. Pulmonary artery catheters for adult patients in intensive care. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(2):CD003408. doi:10.1002/14651858.CD003408.pub3
3. Varis E, Pettilä V, Wilkman E. Near-Infrared Spectroscopy in Adult Circulatory Shock: A Systematic Review. J Intensive Care Med. 2020;35(10):943-962. doi:10.1177/0885066620907307
Complications de la réanimation par remplissage vasculaire IV
Une perfusion excessivement rapide de tout type de soluté peut précipiter un œdème pulmonaire, un syndrome de détresse respiratoire aiguë ou même un syndrome compartimental (p. ex., syndrome du compartiment abdominal, syndrome des loges des extrémités).
L'hémodilution liée à la perfusion de cristalloïdes n'est pas en soi nocive, bien qu'il convienne de vérifier que l'hématocrite n'atteint pas des valeurs critiques nécessitant la mise en route d'une transfusion.
La transfusion de globules rouges présente un faible risque de transmission directe d'infections. Cependant, elle semble être associée à un taux légèrement plus élevé d'infections nosocomiales chez les patients en état critique, bien que le mécanisme ne soit pas clairement établi (1). Ce risque peut être minimisé en utilisant du sang datant de < 12 jours; ces globules rouges sont plus plastiques et moins susceptibles de provoquer une agrégation à l'intérieur de la microcirculation. Les autres complications d'une transfusion massive sont traitées ailleurs.
Référence pour les complications
1. Rohde JM, Dimcheff DE, Blumberg N, et al. Health care-associated infection after red blood cell transfusion: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2014;311(13):1317-1326. doi:10.1001/jama.2014.2726
Indications cliniques du remplissage vasculaire IV
Hémorragie
La perte des globules rouges diminue la capacité de transport de l'oxygène. Cependant, l'organisme augmente le débit cardiaque pour maintenir l'apport en oxygène (DO2) et augmente l'extraction de l'oxygène (1). Malgré une perte sanguine, l'apport et la consommation d'oxygène au niveau cellulaire peuvent être maintenus grâce à divers mécanismes compensateurs (p. ex., effet Bohr/déplacement le long de la courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine) (2). Ainsi, les liquides qui ne transportent pas d'oxygène (p. ex., les solutions colloïdes ou cristalloïdes), peuvent être utilisés pour restaurer la volémie en cas de pertes sanguines faibles ou modérées. Cependant, dans l'état de choc hémorragique sévère, les produits sanguins sont nécessaires.
L'administration précoce de plasma et de plaquettes minimise la coagulopathie de dilution et de consommation qui accompagne une hémorragie majeure. Un rapport de 1 unité de plasma pour 1 unité de globules rouges et 1 unité de plaquettes est recommandé (3). Les transfusions de sang total doivent également être envisagées lorsqu'elles sont disponibles (4). Des transfusions sont nécessaires si l'hémoglobine est < 7 g/dL (70 g/L), en l'absence de maladie vasculaire cardiaque ou cérébrale (5). Les patients présentant des vasculopathies coronariennes ou cérébrales ou une hémorragie persistante ont besoin de sang lorsque l'hémoglobine est < 10 g/dL (100 g/L).
Choc hémorragique traumatique
Les patients présentant un choc traumatique hémorragique peuvent nécessiter une approche légèrement différente. Des preuves expérimentales et cliniques suggèrent qu'une hémorragie interne (p. ex., par dilacération viscérale ou vasculaire ou par broyage) peut être aggravée par la réanimation à une pression artérielle moyenne normale ou au-dessus de la normale. Ainsi, certains médecins autorisent une hypotension permissive avec une pression artérielle systolique cible entre 80 et 90 mmHg ou une PAM de 55 à 60 mmHg comme objectif de la réanimation chez ce type de patients en attendant le contrôle chirurgical de l'hémorragie, à moins qu'une pression plus importante ne soit nécessaire pour obtenir une perfusion cérébrale adéquate (6, 7).
Après contrôle de la perte de sang, l'hémoglobine permet de poser les indications de transfusions supplémentaires. Une hémoglobine cible de 9 g/dL (90 g/L) est suggérée afin de réduire au maximum l'utilisation de produits sanguins. Les patients qui peuvent avoir des difficultés à tolérer une anémie modérée (p. ex., ceux qui présentent une maladie coronarienne ou artérielle cérébrale) doivent être transfusés jusqu'à une hémoglobine cible de 10 g/dL (100 g/L). Une hémoglobine plus élevée n'améliore pas le pronostic et peut, en augmentant la viscosité du sang, diminuer la perfusion capillaire.
Hypovolémie non hémorragique
Des solutions cristalloïdes isotoniques sont habituellement administrées pour le remplissage intravasculaire en cas de choc et d'hypovolémie (8). Il n'a pas été démontré que les solutions colloïdales soient plus bénéfiques que les cristalloïdes (9). Les patients souffrant de déshydratation avec volémie circulatoire adaptée ont habituellement un déficit en eau libre et ont besoin de solutions hypotoniques (p. ex., dextrose à 5% dans l'eau, solution saline à 0,45%).
Références pour les indications cliniques
1. Klein HG, Spahn DR, Carson JL. Red blood cell transfusion in clinical practice. Lancet. 2007;370(9585):415-426. doi:10.1016/S0140-6736(07)61197-0
2. Hsia CC. Respiratory function of hemoglobin. N Engl J Med. 1998;338(4):239-247. doi:10.1056/NEJM199801223380407
3. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: The PROPPR randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(5):471-482. doi:10.1001/jama.2015.12
4. Morgan KM, Abou Khalil E, Feeney EV, et al. The Efficacy of Low-Titer Group O Whole Blood Compared With Component Therapy in Civilian Trauma Patients: A Meta-Analysis. Crit Care Med. 2024;52(7):e390-e404. doi:10.1097/CCM.0000000000006244
5. Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, et al. Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. Crit Care Med. 2009;37(12):3124-3157. doi:10.1097/CCM.0b013e3181b39f1b
6. LaGrone LN, Stein D, Cribari C, et al. American Association for the Surgery of Trauma/American College of Surgeons Committee on Trauma: Clinical protocol for damage-control resuscitation for the adult trauma patient. J Trauma Acute Care Surg. 2024;96(3):510-520. doi:10.1097/TA.0000000000004088
7. Schreiber MA, Meier EN, Tisherman SA, et al. A controlled resuscitation strategy is feasible and safe in hypotensive trauma patients: results of a prospective randomized pilot trial. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(4):687-697. doi:10.1097/TA.0000000000000600
8. Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. N Engl J Med. 2013;369(13):1243-1251. doi:10.1056/NEJMra1208627
9. Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev. 2018;8(8):CD000567. doi:10.1002/14651858.CD000567.pub7
