L'angor instable est un type de syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST qui résulte généralement de l'obstruction aiguë d'une artère coronaire, sans infarctus du myocarde. Les symptômes comprennent une gêne thoracique (angor) accompagnée ou non de dyspnée, de nausées et de sueurs. Le diagnostic repose sur l'ECG et sur l'absence d'augmentation significative de la troponine cardiaque. Le traitement immédiat repose sur les antiagrégants plaquettaires, les anticoagulants et les dérivés nitrés, puis, ultérieurement, sur les statines et les bêtabloquants. Une coronarographie avec intervention percutanée ou un pontage aortocoronarien est souvent nécessaire. La prise en charge ultérieure comprend le contrôle lipidique, les bêtabloquants, la réadaptation cardiaque, la prise en charge des facteurs de risque et la double antiagrégation plaquettaire.
L'angor instable est un type de syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST qui se définit comme une ischémie myocardique transitoire, entraînant une diminution du flux sanguin, sans nécrose myocardique objectivée par une élévation significative de la troponine circulante (1). Il est souvent accompagné de modifications de l'ECG et peut se manifester par:
Angor de repos qui se prolonge (habituellement > 20 min)
Angor d'apparition récente au moins de classe de sévérité 3 de la classification de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) (voir tableau )
Un angor aggravé, c'est-à-dire un angor antérieurement diagnostiqué devenu nettement plus fréquent, plus sévère, plus prolongé, ou survenant pour un niveau d'effort moindre (p. ex., aggravation de ≥ 1 classe CCS ou passage à au moins la classe 3 de la CCS)
L'angor instable comporte un risque accru d'infarctus du myocarde ultérieur (2).
Références générales
1. Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025;151(13):e771-e862. doi:10.1161/CIR.0000000000001309
2. Dakshi A, Salmon T, Collinson P, Ihsan J, Campbell M, Khand A. Unstable angina in the context of high-sensitive troponins: Still a marker of high risk? A comparison of outcomes with adjudicated type 1 myocardial infarction. Int J Cardiol. 2023;391:131226. doi:10.1016/j.ijcard.2023.131226
Symptomatologie de l'angor instable
Les patients présentent des symptômes similaires à ceux de l'angor stable, à la différence que la douleur ou la gêne thoracique de l'angor instable est habituellement plus intense, plus prolongée, survient spontanément au repos ou est déclenchée par des niveaux d'effort moindres que dans l'angor stable, est de nature progressive (crescendo) ou associe plusieurs de ces caractéristiques.
L'angor instable est classé en fonction de la gravité et de la situation clinique (voir tableau ). Les autres éléments à envisager sont la survenue d'un angor instable pendant le traitement d'un angor chronique stable et l'apparition de modifications transitoires des ondes ST-T pendant l'angor. Si l'angor est survenu dans les 48 heures et qu'aucune pathologie extracardiaque contributive n'est présente, la troponine peut être mesurée par un dosage de troponine cardiaque ultrasensible (hs-cTn) pour aider à évaluer le pronostic; un taux de troponine totalement indétectable indique un meilleur pronostic que tout taux positif, même s'il ne répond pas aux critères de l'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) (1).
Référence pour la symptomatologie
1. Reichlin T, Twerenbold R, Maushart C, et al. Risk stratification in patients with unstable angina using absolute serial changes of 3 high-sensitive troponin assays. Am Heart J. 2013;165(3):371-8.e3. doi:10.1016/j.ahj.2012.11.010
Diagnostic de l'angor instable
ECG en série
Mesures sériées de la troponine cardiaque
Parfois, évaluation non invasive du risque
Souvent coronarographie
L'évaluation commence par un ECG initial et des ECG en série, puis des mesures en série de la troponine cardiaque pour aider à faire la distinction entre l'angor instable et l'infarctus aigu du myocarde (IDM) — soit sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) soit avec sus-décalage du segment ST (STEMI). Cette distinction est au cœur de l'arbre décisionnel pour plusieurs raisons: le diagnostic détermine le moment de la coronarographie et de l'intervention coronarienne percutanée (ou d'une autre stratégie de reperfusion), la possibilité d'une stratégie non invasive sélective pour l'angor instable chez les patients sans certains facteurs de risque, et le fait que le traitement par fibrinolytique soit une option pour les patients atteints d'un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) mais pas pour ceux présentant un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST.
ECG
L'ECG est l'examen le plus important et doit être effectué dès que possible (p. ex., dans les 10 min qui suivent l'arrivée du patient aux urgences). Les modifications de l'ECG telles que le sous-décalage du segment ST, le sus-décalage du segment ST ou l'inversion de l'onde T peuvent survenir dans l'angor instable mais sont transitoires.
Troponine cardiaque
Chez les patients pour lesquels on suspecte un syndrome coronarien aigu, y compris un angor instable, un dosage de troponine cardiaque ultrasensible (hs-cTn) doit être réalisé à l'admission puis 1 à 2 heures plus tard. Si un dosage standard de la troponine est utilisé, les dosages sont effectués à l'admission puis 3 à 6 heures plus tard. La troponine cardiaque, en particulier lorsqu'elle est mesurée à l'aide de tests de la troponine à haute sensibilité, peut être légèrement augmentée mais ne répond pas aux critères de l'infarctus du myocarde (au-dessus du 99e percentile de la limite supérieure de référence).
Coronarographie
Les patients souffrant d'angor instable sans instabilité clinique (choc cardiogénique, symptômes d'insuffisance cardiaque d'apparition récente ou s'aggravant, symptômes ischémiques réfractaires, instabilité hémodynamique ou électrique) entrent, par définition, dans la catégorie des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST à faible risque (1). Ces patients peuvent bénéficier soit d'une coronarographie avant leur sortie, soit d'une évaluation non invasive du risque par épreuve d'effort ou angiographie coronaire par tomodensitométrie. Les patients dont l'évaluation non invasive révèle des anomalies, ou ceux présentant des signes ECG ou des symptômes d'ischémie évolutive, bénéficient d'une coronarographie.
Les patients présentant une instabilité clinique bénéficient d'une coronarographie immédiate.
La coronarographie associe le plus souvent le diagnostic à une intervention coronarienne percutanée (c'est-à-dire angioplastie, pose d'un stent).
Référence pour le diagnostic
1. Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025;151(13):e771-e862. doi:10.1161/CIR.0000000000001309
Traitement de l'angor instable
Soins préhospitaliers: oxygène, aspirine et nitrates et triage vers un centre médical approprié
Traitement pharmacologique à l'hôpital: agents antiplaquettaires supplémentaires, analgésiques, anticoagulants et, dans certains cas, d'autres médicaments
Parfois, reperfusion par intervention coronarienne percutanée ou pontage aortocoronarien
Traitement symptomatique
Rééducation cardiaque après la sortie et prise en charge chronique de la coronaropathie
Soins préhospitaliers
Oxygène
Aspirine
Nitrates
Triage vers un centre médical approprié
Une voie IV fiable doit être établie, de l'oxygène administré (généralement 2 L par canule nasale) si les patients ont une hypoxémie et une surveillance continue de l'ECG doit être débutée. Les interventions préhospitalières par le personnel d'urgence (dont ECG, aspirine croquée [160 à 325 mg], prise en charge de la douleur par la nitroglycérine) peuvent réduire le risque de mortalité et de complications (1). Les premières données diagnostiques et de réponse au traitement permettent de déterminer la nécessité et le moment de la revascularisation et d'orienter le triage vers l'hôpital approprié.
Hospitalisation
Stratifier le risque du patient pour déterminer la nécessité, le délai et le mode de reperfusion (intervention coronarienne percutanée ou pontage aortocoronarien)
Traitement par des médicaments antiplaquettaires, des anticoagulants et d'autres médicaments en fonction de la stratégie de reperfusion
À l'arrivée en service d'urgence, le diagnostic du patient est confirmé. Le traitement médicamenteux et le moment choisi pour la revascularisation dépendent du tableau clinique. Chez les patients cliniquement instables (en cas de symptômes persistants, d'hypotension ou d'arythmies soutenues), une angiographie d'urgence avec revascularisation est indiquée. Chez les patients cliniquement stables, une approche invasive sélective peut être employée (voir figure ).
L'approche de la thérapie médicamenteuse est abordée dans Médicaments dans les syndromes coronariens aigus et le choix de la stratégie de reperfusion est traité plus en détail dans Revascularisation en cas de syndromes coronariens aigus.
Prise en charge de l'angor instable
a Utiliser la morphine ou le fentanyl judicieusement si la nitroglycérine est contre-indiquée ou si le patient présente des symptômes malgré un traitement par la nitroglycérine; ils peuvent atténuer l'effet des inhibiteurs de P2Y12. |
b Voir Antiagrégants plaquettaires pour plus de détails. |
c En fonction des scores de risque, de la troponine, des symptômes et des modifications de l'ECG. |
d Les patients instables incluent ceux présentant un choc cardiogénique, des symptômes d'insuffisance cardiaque d'apparition récente ou s'aggravant, des symptômes ischémiques réfractaires et une instabilité hémodynamique ou électrique. |
e Le pontage aortocoronarien peut être préféré à l'intervention coronarienne percutanée chez les patients présentant: une coronaropathie complexe touchant le tronc commun de la coronaire gauche, un diabète et une atteinte pluritronculaire touchant l'artère interventriculaire antérieure, une atteinte pluritronculaire ou diffuse, ou une dysfonction ventriculaire gauche sévère avec atteinte pluritronculaire ou atteinte complexe du tronc commun. |
IEC = inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine; ARA II = antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II; SCA-NST = syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST; MINOCA = infarctus du myocarde à coronaires non obstructives. |
Data from Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025;151(13):e771-e862. doi:10.1161/CIR.0000000000001309. |
Traitement médicamenteux de l'angor instable
Tous les patients doivent recevoir des agents antiplaquettaires, des anticoagulants, et si la douleur thoracique est présente, des anti-angineux. Les médicaments spécifiques utilisés dépendent de la stratégie de reperfusion et d'autres facteurs; la sélection et l'utilisation des médicaments sont abordées dans la section Médicaments dans les syndromes coronariens aigus. D'autres médicaments, tels que les bêtabloquants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II), et les statines, doivent être instaurés lors de l'admission (voir Traitement post-syndrome coronarien aigu et réadaptation et le tableau ).
En cas d'angor instable, les médicaments suivants doivent être administrés (sauf contre-indication):
Antiagrégants plaquettaires: aspirine et prasugrel, ticagrélor ou clopidogrel
Anticoagulants: une héparine (héparine non fractionnée ou de bas poids moléculaire) ou bivalirudine
Parfois, un inhibiteur de la glycoprotéine IIb/IIIa lorsqu'une intervention coronarienne percutanée est effectuée
Traitement anti-angineux, généralement nitroglycérine
Bêta-bloquant
Inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) ou antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II)
Statine et parfois d'autres agents hypolipémiants
Parfois, antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes
Tous les patients reçoivent 160 à 325 mg d'aspirine (non gastrorésistante), en l'absence de contre-indication. Mâcher la première dose avant de l'avaler en accélère l'absorption. L'aspirine réduit le risque de mortalité à court et à long terme (2). Chez les patients bénéficiant d'une intervention coronarienne percutanée, une dose de charge de prasugrel (60 mg par voie orale en prise unique), de ticagrélor (180 mg par voie orale en prise unique) ou de clopidogrel (300 à 600 mg par voie orale en prise unique) est recommandée pour réduire les événements ischémiques (3). En cas d'intervention coronarienne percutanée en urgence, le prasugrel et le ticagrélor ont un début d'action plus rapide et peuvent être préférables. Le cangrélor IV peut également être utilisé pendant l'intervention coronarienne percutanée pour réduire les événements ischémiques chez les patients naïfs d'inhibiteurs de P2Y12 (4).
On administre en routine soit une héparine de bas poids moléculaire (HBPM), soit une héparine non fractionnée, ou de la bivalirudine, chez les patients présentant un angor instable, sauf en cas de contre-indication (p. ex., hémorragie active) (5). L'héparine non fractionnée est plus compliquée à utiliser car son dosage doit être fréquemment (toutes les 6 heures) ajusté pour atteindre le temps de céphaline activée (TCA) cible. Les héparines de bas poids moléculaire ont une meilleure biodisponibilité, sont administrées par simple dose en fonction du poids sans surveillance du temps de céphaline activée (TCA) ni titration de la dose, et présentent un risque plus faible de thrombopénie induite par l'héparine; elles sont recommandées lorsqu'une stratégie invasive précoce n'est pas prévue. La bivalirudine est recommandée chez les patients ayant des antécédents connus ou suspectés de thrombopénie induite par l'héparine qui subissent une intervention coronarienne percutanée.
Envisager un inhibiteur de la glycoprotéine IIb/IIIa pendant (ou parfois avant) l'intervention coronarienne percutanée en cas de lésions à haut risque (p. ex., charge thrombotique élevée, absence de reperfusion). L'abciximab, le tirofiban et l'eptifibatide semblent avoir une efficacité équivalente et le choix du médicament doit dépendre d'autres facteurs (p. ex., coût, disponibilité, habitude d'utilisation) (35).
La douleur thoracique peut être traitée par la nitroglycérine sublinguale ou intraveineuse, ou parfois par la morphine ou le fentanyl (5). La nitroglycérine est préférable aux opiacés, qui doivent être utilisés à bon escient (p. ex., si un patient présente une contre-indication à la nitroglycérine ou a des douleurs malgré un traitement maximal par la nitroglycérine). La nitroglycérine est initialement administrée par voie sublinguale, suivie d'une perfusion IV continue si nécessaire. La morphine 2 à 4 mg IV, répétée toutes les 15 min à la demande, est très efficace, mais elle a une action dépressive respiratoire, peut réduire la contractilité myocardique et est un puissant vasodilatateur. Des preuves suggèrent également que la morphine et le fentanyl interfèrent avec l'activité de certains inhibiteurs du récepteur P2Y12 (6, 7, 8). Un grand essai rétrospectif a montré que la morphine pouvait augmenter la mortalité chez les patients présentant un infarctus aigu du myocarde (7, 8). Une hypotension et une bradycardie peuvent être secondaires à l'utilisation de la morphine, mais ces complications peuvent habituellement être jugulées en surélevant les membres inférieurs.
Traitement pharmacologique post-aigu
Une bithérapie antiplaquettaire par l'aspirine et un inhibiteur de P2Y12 (p. ex., ticagrélor, clopidogrel) pendant une période allant jusqu'à 1 an est recommandée (5, 9, 10). Un inhibiteur de la pompe à protons doit être administré avec une bithérapie antiplaquettaire. Si une intervention coronarienne percutanée a été réalisée, les options pour passer à une monothérapie avant 12 mois, avec de l'aspirine ou un inhibiteur de P2Y12, sont abordées plus en détail dans Traitement des syndromes coronariens aigus et Médicaments des syndromes coronariens aigus.
Le traitement standard de tous les patients présentant un syndrome coronarien aigu comprend des bêtabloquants, des IEC ou des ARA II, et des statines (5). Les bêta-bloquants sont recommandés à moins d'être contre-indiqués (p. ex., bradycardie, trouble de conduction, hypotension ou asthme), en particulier chez le patient à haut risque. Les bêta-bloquants réduisent la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la contractilité, diminuant ainsi la charge de travail cardiaque et le besoin en oxygène. Cependant, les bêtabloquants peuvent avoir un bénéfice limité chez les patients dont la fraction d'éjection ventriculaire gauche est préservée (11, 12). Les IEC ou les ARA II peuvent apporter une cardioprotection à long terme en améliorant la fonction endothéliale (13), en particulier chez les patients présentant une insuffisance cardiaque, une hypertension artérielle, un diabète ou une maladie rénale chronique. Les statines constituent également un traitement de référence, quel que soit le bilan lipidique, et doivent être poursuivies au long cours, en y associant d'autres hypolipémiants si nécessaire.
Les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (spironolactone ou éplérénone) sont indiqués chez les patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche associée à des symptômes d'insuffisance cardiaque ou un diabète au décours d'un syndrome coronarien aigu, afin de réduire la morbidité et la mortalité (5, 14).
Thérapie de reperfusion dans l'angor instable
Chez les patients souffrant d'angor instable, la coronarographie est souvent réalisée avant la sortie si le patient est stable, ou immédiatement chez les patients instables (avec choc cardiogénique, symptômes d'insuffisance cardiaque nouveaux ou en aggravation, symptômes ischémiques réfractaires, instabilité hémodynamique ou électrique). Les signes angiographiques aident à déterminer si une intervention coronarienne percutanée ou un pontage aorto-coronarien sont indiqués. Le choix de la stratégie de reperfusion est traité plus avant dans Revascularisation en cas de syndromes coronariens aigus.
Les fibrinolytiques, qui peuvent être bénéfiques chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) ne pouvant bénéficier d'une angiographie et d'une intervention coronaire percutanée immédiates, ne sont pas indiqués chez les patients présentant un angor instable (5).
Conseils et pièges à éviter
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Rééducation et traitement après le retour à domicile
Évaluation fonctionnelle
Réadaptation cardiaque
Modifications du style de vie: exercice régulier, modification de l'alimentation, perte de poids, sevrage tabagique
Le traitement pharmacologique post-aigu est abordé ci-dessus.
Les patients qui n'ont pas subi de coronarographie à l'admission, qui ne présentent pas de caractéristiques à haut risque (p. ex., insuffisance cardiaque, angor récidivant, tachycardie ou fibrillation ventriculaire après 24 h, complications mécaniques telles que nouveaux souffles, choc) et qui ont une fraction d'éjection > 40% doivent habituellement effectuer un test d'effort de quelque forme que ce soit avant ou peu après la sortie de l'hôpital.
Des programmes supervisés de réadaptation cardiaque réalisés en clinique ou à l'hôpital, ou des programmes à domicile, sont recommandés pour tous les patients après un syndrome coronarien aigu (5) et diminuent la mortalité cardiovasculaire après revascularisation (15).
L'épisode aigu et la prise en charge de l'angor instable doivent être l'occasion d'aborder les facteurs de risque cardiovasculaire modifiables. Il est possible d'améliorer le pronostic en évaluant l'état physique et émotionnel du patient et en discutant avec lui, lui donnant des conseils sur le mode de vie (p. ex., tabagisme, régime alimentaire, travail, effort) et en gérant agressivement les facteurs de risque.
Références pour le traitement
1. Nakayama N, Yamamoto T, Kikuchi M, et al: Prehospital Administration of Aspirin and Nitroglycerin for Patients With Suspected Acute Coronary Syndrome—A Systematic Review. Circ Rep 4(10):449–457, 2022. doi:10.1253/circrep.CR-22-0060
2. Antithrombotic Trialists' Collaboration: Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients [published correction appears in BMJ 2002 Jan 19;324(7330):141]. BMJ 324(7329):71–86, 2002. doi:10.1136/bmj.324.7329.71
3. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;145(3):e18-e114. doi:10.1161/CIR.0000000000001038
4. Bhatt DL, Stone GW, Mahaffey KW, et al. Effect of platelet inhibition with cangrelor during PCI on ischemic events. N Engl J Med. 2013;368(14):1303-1313. doi:10.1056/NEJMoa1300815
5. Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025;151(13):e771-e862. doi:10.1161/CIR.0000000000001309
6. Ibrahim K, Shah R, Goli RR, et al. Fentanyl Delays the Platelet Inhibition Effects of Oral Ticagrelor: Full Report of the PACIFY Randomized Clinical Trial. Thromb Haemost. 2018;118(8):1409-1418. doi:10.1055/s-0038-1666862
7. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al. Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J. 2016;37(3):245-252. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547
8. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al. Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J. 2005;149(6):1043-1049. doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010
9. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337. doi:10.1093/eurheartj/ehab484
10. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361(11):1045-1057. doi:10.1056/NEJMoa0904327
11. Ibanez B, Latini R, Rossello X, et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction without Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2025;393(19):1889-1900. doi:10.1056/NEJMoa2504735
12. Munkhaugen J, Kristensen AMD, Halvorsen S, et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction in Patients without Heart Failure. N Engl J Med. 2025;393(19):1901-1911. doi:10.1056/NEJMoa2505985
13. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators, Yusuf S, Sleight P, et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med. 2000;342(3):145-153. doi:10.1056/NEJM200001203420301
14. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191
15. Dibben G, Faulkner J, Oldridge N, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2021;11(11):CD001800. doi:10.1002/14651858.CD001800.pub4
Pronostic de l'angor instable
Le pronostic après un épisode d'angor instable dépend de l'étendue et du nombre d'artères coronaires touchées, ainsi que d'autres facteurs tels que l'âge, la gravité des symptômes, le degré de décalage du segment ST et le risque préexistant de coronaropathie (1, 2). Outre l'estimation du pronostic, le calcul du risque à l'aide des scores TIMI ou GRACE peut orienter la décision de revasculariser ou d'adopter une approche plus conservatrice en cas d'angor instable (3).
Les études utilisant la définition actuelle de l'angor instable avec un dosage de la troponine cardiaque de haute sensibilité rapportent un taux d'infarctus du myocarde à 1 an de 1,4 à 1,9% et un taux de mortalité globale à 1 an de 0,6 à 2,2% (4, 5).
Références pour le pronostic
1. Figueras J, Domingo E, Hermosilla E. Long-term prognosis of clinical variables, coronary reserve and extent of coronary disease in patients with a first episode of unstable angina. Int J Cardiol. 2005;98(1):27-34. doi:10.1016/j.ijcard.2003.08.005
2. Sabatine MS, Antman EM. The thrombolysis in myocardial infarction risk score in unstable angina/non-ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2003;41(4 Suppl S):89S-95S. doi:10.1016/s0735-1097(02)03019-x
3. Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025;151(13):e771-e862. doi:10.1161/CIR.0000000000001309
4. Dakshi A, Salmon T, Collinson P, Ihsan J, Campbell M, Khand A. Unstable angina in the context of high-sensitive troponins: Still a marker of high risk? A comparison of outcomes with adjudicated type 1 myocardial infarction. Int J Cardiol. 2023;391:131226. doi:10.1016/j.ijcard.2023.131226
5. Paiva LMV, Vieira MJ, Simões M, Ferreira MJ, Gonçalves L. Unstable Angina Risk Stratification Using High-Sensitivity Cardiac Troponin and Coronary Angiography. Am J Cardiol. 2024;221:1-8. doi:10.1016/j.amjcard.2024.03.034
Points clés
L'angor instable est défini comme une ischémie myocardique associée à une réduction du flux coronarien, mais sans myonécrose.
Les symptômes de l'angor instable comprennent l'apparition ou l'aggravation des douleurs thoraciques ou la survenance d'une douleur thoracique au repos.
Le diagnostic repose sur les symptômes, les ECG sériés et l'absence d'élévation significative de la troponine cardiaque.
Le traitement immédiat comprend de l'oxygène, des anti-angineux, des antiplaquettaires et des anticoagulants.
Chez les patients présentant des symptômes réfractaires, un état de choc, une hypotension ou des troubles du rythme soutenus, réaliser une angiographie en urgence.
Chez les patients stables, réaliser une angiographie au cours de l'hospitalisation, ou envisager une stratification non invasive du risque.
Après stabilisation, instaurer ou poursuivre un traitement par antiagrégants plaquettaires, bêtabloquants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, et statines.
Instaurer une réadaptation cardiaque et prendre en charge de manière intensive les facteurs de risque.
