Un diamètre de l'aorte abdominale ≥ 3 cm constitue généralement un anévrisme aortique abdominal. La cause est multifactorielle, mais l'athérosclérose est souvent en cause. La plupart des anévrismes se développent lentement (~ 10%/an) sans provoquer de symptômes, et la plupart sont découverts de façon fortuite. Le risque de rupture est proportionnel à la taille de l'anévrisme. Le diagnostic repose sur l'échographie ou la TDM. Le traitement est la chirurgie ouverte ou le traitement endovasculaire.
(Voir aussi Revue générale des anévrismes de l'aorte.)
Les anévrismes de l'aorte abdominale (AAA) représentent les trois quarts des anévrismes de l'aorte et peuvent affecter entre 0,4 et 7,6% de la population, selon la population étudiée (1). La prévalence est 3 fois plus élevée chez l'homme. Les anévrismes de l'aorte abdominale naissent généralement en aval des artères rénales (infrarénaux) (2), mais peuvent parfois atteindre les ostia des artères rénales (pararénaux); 50% impliquent les artères iliaques. Par définition, un diamètre aortique ≥ 3 cm constitue un anévrisme de l'aorte abdominale. La plupart des anévrismes de l'aorte abdominale sont fusiformes (élargissement circonférentiel de l'artère). Beaucoup sont tapissés d'un thrombus laminé.
Références générales
1. O'Donnell TFX, Landon BE, Schermerhorn ML. The case for expanding abdominal aortic aneurysm screening. J Vasc Surg 2020;71(5):1809-1812. doi:10.1016/j.jvs.2019.10.024
2. Jongkind V, Yeung KK, Akkersdijk GJ, et al. Juxtarenal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2010;52(3):760-767. doi:10.1016/j.jvs.2010.01.049
Étiologie des anévrismes de l'aorte abdominale
L'étiologie des anévrismes de l'aorte abdominale est multifactorielle, mais elle implique souvent un affaiblissement de la paroi artérielle, généralement par
Les autres causes comprennent
Traumatisme
Nécrose kystique médiale (dégénérescence de la média aortique)
Déhiscence de l'anastomose post-opératoire
Vascularite (p. ex., artérite de Takayasu)
Rarement, la syphilis et les infections localisées bactériennes ou mycosiques, habituellement dues à un sepsis ou à une endocardite infectieuse, affaiblissent la paroi artérielle et entraînent des anévrismes infectés (mycotiques). Staphylococcus aureus est la première cause d'anévrismes mycotiques, suivie de Salmonella.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque d'anévrismes de l'aorte abdominale comprennent
Tabac (principal facteur de risque)
Âge avancé (incidence maximale entre 70 et 80 ans)
Antécédents familiaux (de 15 à 25%)
Race (plus fréquent chez les patients blancs que chez les patients d'origine africaine)
Sexe masculin
Troubles héréditaires du tissu conjonctif (p. ex., Syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos, syndrome de Loeys-Dietz)
Symptomatologie des anévrismes de l'aorte abdominale
La plupart des anévrismes de l'aorte abdominale sont asymptomatiques. Les symptômes et les signes, s'ils apparaissent, peuvent être non spécifiques et ils résultent généralement de la compression des structures adjacentes. L'augmentation de volume des AAA peut entraîner des douleurs continues, profondes, térébrantes, viscérales et ressenties de façon prépondérante dans la région lombosacrée. Les patients peuvent ressentir une pulsation abdominale anormalement importante. Bien que la plupart des anévrismes se développent lentement, ceux dont le volume augmente rapidement et qui sont sur le point de se rompre peuvent être douloureux.
L'anévrisme peut être ou non palpable comme une masse pulsatile, en fonction de la taille et de la morphologie du patient. La probabilité qu'un patient présentant une masse palpable pulsatile présente un petit anévrisme (c'est-à-dire < 4 cm) est d'environ 55% (valeur prédictive positive); la probabilité ne dépasse 80% que lorsque la masse est > 5 cm de diamètre (1). Un souffle systolique peut être audible au-dessus de l'anévrisme.
Le patient qui a un anévrisme de l'aorte abdominale non dépisté, peut présenter parfois initialement des symptômes liés à une complication ou liés à l'étiologie de l'anévrisme (p. ex., fièvre, sensation de malaise ou perte de poids dus à une infection ou une vascularite).
Complications
Les complications principales des anévrismes de l'aorte abdominale comprennent les suivantes
Rupture
Embolisation distale
Une rupture est plus susceptible de se produire au niveau de la paroi postérolatérale gauche, à 2 à 4 cm en dessous des artères rénales. En cas de rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale, la plupart des patients meurent avant d'atteindre un établissement médical. Le patient, s'il ne décède pas immédiatement, présente généralement initialement des douleurs abdominales ou lombaires, une hypotension et une tachycardie. Dans certains cas, on retrouve des antécédents de traumatisme abdominal récent, souvent minime ou un effort physique isométrique (p. ex., soulever un objet lourd). Même les patients qui atteignent l'hôpital en vie ont une mortalité d'environ 50% (2).
Du matériel thrombotique ou athéromateux peut emboliser distalement et bloquer les artères des reins, de l'intestin et des membres inférieurs. Quand une artère du membre inférieur est bloquée, les patients présentent généralement une douleur unilatérale soudaine au niveau des extrémités et souvent une pâleur et une perte des pouls (voir aussi Occlusion artérielle périphérique aiguë).
Rarement, des anévrismes de l'aorte abdominale volumineux peuvent entraîner une coagulation intravasculaire disséminée, peut-être car le contact avec de larges surfaces d'endothélium anormal déclenche une thrombose rapide avec une surconsommation des facteurs de la coagulation.
Références pour la symptomatologie
1. Venkatasubramaniam AK, Mehta T, Chetter IC, et al. The value of abdominal examination in the diagnosis of abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27(1):56-60. doi:10.1016/j.ejvs.2003.09.006
2. Durieux R, Lardinois MJ, Albert A, Defraigne JO, Sakalihasan N. Outcomes and Predictors of Mortality in a Belgian Population of Patients Admitted with Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm and Treated by Open Repair in the Contemporary Era. Ann Vasc Surg 2022;78:197-208. doi:10.1016/j.avsg.2021.05.015
Diagnostic des anévrismes de l'aorte abdominale
Souvent, une découverte fortuite lors de l'examen clinique ou d'un examen radiologique
Confirmation par l'échographie ou la TDM abdominales
Parfois, l'angio-TDM ou l'angio-IRM
La plupart des anévrismes de l'aorte abdominale sont diagnostiqués fortuitement lors d'un examen clinique ou au cours d'une échographie abdominale, d'une TDM ou d'une IRM abdominale effectuée pour d'autres raisons. Un anévrisme de l'aorte abdominale doit être envisagé chez les patients âgés qui présentent des douleurs abdominales aiguës ou lombaires, qu'une masse pulsatile palpable soit présente ou non.
Ce patient a un anévrisme de l'aorte abdominale mesurant 3,4 cm (entre les croix blanches) ainsi qu'une plaque athéroscléreuse ou un thrombus mural (flèche rouge).
Ce patient a un anévrisme de l'aorte abdominale mesurant 3,4 cm (entre les croix blanches) ainsi qu'une plaque athérosc
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
La flèche blanche montre un anévrisme de l'aorte abdominale de 5 cm avec un flux hétérogène et une plaque murale.
La flèche blanche montre un anévrisme de l'aorte abdominale de 5 cm avec un flux hétérogène et une plaque murale.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
La flèche blanche montre un pseudo-anévrisme de l'aorte abdominale suprarénale. Il existe également une plaque étendue dans l'aorte sous-rénale et les artères iliaques.
La flèche blanche montre un pseudo-anévrisme de l'aorte abdominale suprarénale. Il existe également une plaque étendue
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Ce patient a un anévrisme de l'aorte abdominale mesurant 3,4 cm (entre les croix blanches) ainsi qu'une plaque athéroscléreuse ou un thrombus mural (flèche rouge).
Ce patient a un anévrisme de l'aorte abdominale mesurant 3,4 cm (entre les croix blanches) ainsi qu'une plaque athérosc
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
La flèche blanche montre un anévrisme de l'aorte abdominale de 5 cm avec un flux hétérogène et une plaque murale.
La flèche blanche montre un anévrisme de l'aorte abdominale de 5 cm avec un flux hétérogène et une plaque murale.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
La flèche blanche montre un pseudo-anévrisme de l'aorte abdominale suprarénale. Il existe également une plaque étendue dans l'aorte sous-rénale et les artères iliaques.
La flèche blanche montre un pseudo-anévrisme de l'aorte abdominale suprarénale. Il existe également une plaque étendue
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Lorsque les symptômes ou l'examen clinique suggèrent un anévrisme de l'aorte abdominale, l'échographie, la TDM ou l'IRM de l'abdomen sont habituellement les examens de choix (1). Les patients symptomatiques doivent immédiatement subir un examen pour faire le diagnostic avant une rupture catastrophique. Chez les patients hémodynamiquement instables, avec une suspicion de rupture, l'échographie au lit du malade donne des informations plus rapidement, mais le météorisme intestinal peut en limiter la précision.
Les examens biologiques, dont la numération formule sanguine (NFS), les électrolytes, l'urée sanguine, la créatinine, le temps de prothrombine (TP), le temps de thromboplastine partielle (TTP), le groupe sanguin et l'épreuve de compatibilité croisée, sont effectués en vue d'une éventuelle intervention chirurgicale.
En l'absence de suspicion de rupture, l'angio-TDM ou l'angio-IRM peuvent caractériser plus précisément la taille et l'anatomie de l'anévrisme. Si des thrombus tapissent la paroi de l'anévrisme, l'angiographie conventionnelle peut sous-estimer la taille réelle; la TDM peut fournir une estimation plus précise. L'aortographie est parfois nécessaire si l'on suspecte une maladie de l'artère rénale ou aorto-iliaque ou si l'on envisage une correction par endoprothèses couvertes (endoprothèses).
Les radiographies sans préparation de l'abdomen ne sont ni sensibles, ni spécifiques; cependant, si elles sont effectuées pour d'autres raisons, la radiographie peut montrer une calcification aortique qui délimite la paroi de l'anévrisme.
Si un anévrisme mycotique est suspecté, des hémocultures bactériennes et fongiques doivent être pratiquées.
Le dépistage chez les hommes de > 65 ans qui ont été fumeurs par échographie abdominale diminue la mortalité, mais la réduction absolue est faible chez les hommes qui sont par ailleurs à faible risque. Le dépistage peut également provoquer de l'anxiété, en particulier dans le cas des anévrismes gérés par une simple surveillance. Certaines autorités recommandent une prise de décision partagée.
Référence pour le diagnostic
1. Isselbacher EM, Preventza O, Hamilton Black J 3rd, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2022;146(24):e334-e482. doi:10.1161/CIR.0000000000001106
Traitement des anévrismes de l'aorte abdominale
Prise en charge médicale, en particulier arrêt du tabac et contrôle de la pression artérielle
Chirurgie ouverte ou traitement endovasculaire
Certains anévrismes de l'aorte abdominale augmentent de volume à raison de 10% par an. L'augmentation de volume se produit souvent par étapes avec des périodes au cours desquelles on n'observe pas de croissance. D'autres anévrismes augmentent de façon exponentielle.
Le contrôle des facteurs de risque d'athérosclérose, en particulier le sevrage tabagique et l'utilisation de médicaments antihypertenseurs le cas échéant, est important. Si anévrisme de petite taille (< 4 cm) ou de taille moyenne (entre 4 et 5 cm). Lorsque l'anévrisme devient > 5 cm chez une femme ou > 5,5 cm chez un homme et que le risque de complications périopératoires est inférieur au risque estimé de rupture, la chirurgie de l'anévrisme de l'aorte abdominale est indiquée (1). Le risque de rupture par rapport à celui des complications périopératoires doit être discuté franchement avec le patient.
La nécessité d'un traitement chirurgical est liée à la taille de l'anévrisme, qui est liée au risque de rupture (voir tableau ).
Taille des anévrismes de l'aorte abdominale et risques de rupture*
Diamètre des anévrismes de l'aorte abdominale | Risque de rupture (%/année) |
|---|---|
< 4 cm | 0 |
4–4,9 cm | 0,5–5% |
5–5,9 cm* | 3–15% |
6–6,9 cm | 10–20% |
7–7,9 cm | 20–40% |
> 8 cm | 30–50% |
*Une réparation chirurgicale programmée doit être envisagée pour les anévrismes de > 5,0–5,5 cm. | |
AAA = anévrisme de l'aorte abdominale. | |
Data from Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW Jr, et al. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg 2003;37(5):1106-1117. doi:10.1067/mva.2003.363 | |
Les anévrismes de l'aorte abdominale rompus doivent être traités chirurgicalement en urgence par chirurgie à ciel ouvert ou pose d'un stent. Sans traitement, la mortalité est proche de 100%. Il n'y a pas de différence claire en termes de mortalité du traitement chirurgical à ciel ouvert par rapport au stent endovasculaire (2). La mortalité reste élevée, car de nombreux patients ont également une athérosclérose coronarienne, cérébrovasculaire et périphérique.
Les patients qui présentent un choc hémorragique nécessitent un remplissage et des transfusions sanguines, mais la pression artérielle moyenne ne doit pas être élevée à > 70 à 80 mmHg (hypotension permissive), car l'hémorragie pourrait s'aggraver. Le contrôle préopératoire de la pression artérielle et la prévention de l'HTA sont importants.
Conseils et pièges à éviter
|
La réparation chirurgicale programmée est recommandée pour
Les anévrismes > 5 cm chez la femme et > 5,5 cm chez l'homme (lorsque le risque de rupture augmente à > 5 à 10%/an), sauf si des pathologies médicales coexistantes contre-indiquent la chirurgie (1)
Les autres indications de la chirurgie élective comprennent les suivantes
Augmentation de la taille de l'anévrisme de > 0,5 cm dans les 6 mois indépendamment de la taille
Douleur abdominale chronique
Complications thromboemboliques
Anévrisme de l'artère iliaque ou fémorale causant une ischémie des membres inférieurs
Anévrismes > 4,5 cm en cas de syndrome de Marfan
Avant une réparation programmée, une recherche clinique de maladie coronarienne est souvent nécessaire et peut nécessiter ou non une évaluation plus poussée (voir tableau ) car certains patients présentant un anévrisme de l'aorte abdominale sont sujets à un risque important d'événements cardiovasculaires. Un traitement médical agressif et le contrôle des facteurs de risque sont essentiels. Une angioplastie ou un pontage coronarien préopératoire systématique ne s'est pas avéré nécessaire chez la plupart des patients pouvant être préparés par une bonne prise en charge médicale avant la réparation de l'anévrisme; la revascularisation coronarienne ne doit être envisagée que chez les patients présentant une coronaropathie instable (p. ex., syndrome coronarien aigu, y compris angor instable) ou de multiples facteurs de risque de coronaropathie.
La réparation chirurgicale consiste à remplacer la portion anévrismale de l'aorte abdominale par une prothèse synthétique. Si les artères iliaques sont atteintes, la prothèse doit être étendue aux artères iliaques. Si une réparation aorto-bifémorale est effectuée, il est important d'assurer un flux sanguin vers au moins une artère iliaque interne (artère hypogastrique) pour éviter un dysfonctionnement érectile vasculogène et une ischémie pelvienne. Si l'anévrisme s'étend au-dessus des artères rénales, les artères rénales doivent être réimplantées sur la prothèse ou pontées.
La pose d'une endoprothèse dans la lumière anévrismale par voie fémorale est une alternative moins invasive qui induit une morbidité et une mortalité aiguës moins élevées que les réparations ouvertes. Cette technique exclut l'anévrisme du flux sanguin systémique et réduit le risque de rupture. L'anévrisme se thrombose finalement, et 50% des anévrismes diminuent de diamètre. Les résultats à court terme sont bons et les résultats à long terme sont favorables (3). Les complications incluent l'angulation, la plicature, la thrombose, la migration de l'endoprothèse et l'endofuite (persistance d'un flux sanguin dans le sac anévrismal après la mise en place de l'endoprothèse endovasculaire). Ainsi, les consultations de suivi doivent être plus fréquentes après la mise en place d'une endoprothèse endovasculaire qu'après une réparation chirurgicale. En l'absence de complication, on recommande des contrôles par imagerie à 1 mois, 6 mois, 12 mois, puis 1 fois par an. Une anatomie complexe (p. ex., collet de l'anévrisme court sous les artères rénales, tortuosité artérielle sévère) rend la mise en place habituelle d'une endoprothèse difficile chez ces patients; cependant, des dispositifs ont été développés pour surmonter ces problèmes. En général, pour réussir une réparation endovasculaire, les chirurgiens doivent choisir un dispositif approprié aux caractéristiques anatomiques du patient.
Dans la plupart des cas, la réparation des anévrismes < 5 cm ne semble pas améliorer la survie. Les anévrismes doivent être surveillés par échographie ou TDM abdominales tous les 6 à 12 mois pour détecter une augmentation de taille qui indiquerait un traitement.
Le traitement d'un anévrisme mycotique consiste en un traitement antimicrobien intensif dirigé contre le pathogène, suivi de l'exérèse de l'anévrisme. Un diagnostic et un traitement précoces améliorent le pronostic.
Complications chirurgicales
L'infarctus du myocarde est la principale cause de décès postopératoire précoce.
Les complications des réparations de l'anévrisme de l'aorte abdominale comprennent les suivantes
Lésion d'une veine principale due au clampage proximal
Dysfonction érectile (à la suite de lésions nerveuses ou d'une diminution du débit sanguin)
Infection de la prothèse
Pseudo-anévrisme
Occlusion athéroscléreuse de la prothèse
Références pour le traitement
1. Isselbacher EM, Preventza O, Hamilton Black J 3rd, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2022;146(24):e334-e482. doi:10.1161/CIR.0000000000001106
2. Badger S, Forster R, Blair PH, Ellis P, Kee F, Harkin DW. Endovascular treatment for ruptured abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev. 2017;5(5):CD005261. Published 2017 May 26. doi:10.1002/14651858.CD005261.pub4
3. EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet 2005;365(9478):2179-2186. doi:10.1016/S0140-6736(05)66627-5
Points clés
Un diamètre aortique abdominal ≥ 3 cm constitue un anévrisme de l'aorte abdominale.
Les anévrismes de l'aorte abdominale augmentent de volume à raison de 10% par an, mais certains grossissent de façon exponentielle; environ 20% gardent la même taille indéfiniment.
Le risque de rupture est proportionnel à la taille de l'anévrisme.
Établir le diagnostic par échographie ou TDM abdominale; en l'absence de rupture d'anévrisme, l'angio-TDM ou l'angio-IRM peuvent déterminer plus précisément la taille et la morphologie des anévrismes.
Les anévrismes de l'aorte abdominale rompus doivent être traités chirurgicalement en urgence par chirurgie à ciel ouvert ou pose d'un stent; même dans ce cas, la mortalité reste élevée.
Le traitement chirurgical programmé est recommandé pour les anévrismes > 5 cm chez la femme, pour ceux > 5,5 cm chez l'homme, et pour ceux qui augmentent rapidement de volume ou qui provoquent des complications ischémiques ou emboliques.
