Les indications du traitement des troubles du rythme dépendent des symptômes et de la gravité de ces troubles du rythme. Le traitement cible les causes. Si nécessaire, un traitement antiarythmique, une cardioversion-défibrillation en courant continu, un cardioverteur-défibrillateur implantable, un stimulateur cardiaque (et une forme particulière de stimulation cardiaque, la thérapie de resynchronisation cardiaque), ablation par cathéter, chirurgie ou une association de ces différentes options est parfois nécessaire.
Un choc électrique transthoracique en courant continu d'amplitude suffisante dépolarise la totalité du myocarde, ce qui rend le cœur entier momentanément réfractaire à toutes nouvelles dépolarisations. Par la suite, le pacemaker cardiaque intrinsèque le plus rapide, en général le nœud sinusal, reprend le contrôle du rythme cardiaque. Ainsi, la cardioversion/défibrillation électrique met fin très efficacement aux tachyarythmies qui résultent de phénomènes de réentrée. Cependant, elle est moins efficace en termes d'arrêt des tachyarythmies qui résultent d'automatisme car le rythme qui s'ensuit est une reprise de la tachyarythmie automatique. Pour les tachyarythmies autres que la fibrillation ventriculaire et la tachycardie ventriculaire sans pouls, le choc électrique en courant continu délivré doit être synchrone des complexes QRS (cardioversion en courant continu) car un choc délivré pendant la période vulnérable du cœur (proche du pic de l'onde T) peut transformer le trouble du rythme en fibrillation ventriculaire. Dans la fibrillation ventriculaire, la synchronisation du choc électrique avec le complexe QRS n'est ni requise ni possible. Un choc en courant continu appliqué sans synchronisation à un complexe QRS est une défibrillation en courant continu.
La cardioversion ou la défibrillation en courant continu peuvent être délivrées en
Courant monophasique
Courant biphasique
Le courant monophasique se déplace dans une seule direction entre les deux électrodes. Dans les dispositifs biphasiques, le courant inverse la direction à mi-chemin de l'onde de choc. Le dispositif biphasique nécessite moins d'énergie et a été démontré permettre des taux plus élevés de restauration d'une circulation spontanée. Cependant, les résultats de survie sont similaires avec les deux dispositifs (1). La plupart des défibrillateurs externes manuels et automatiques sont à présent biphasiques en raison d'une efficacité accrue sur la restauration du rythme sinusal. Les dispositifs biphasiques sont également de plus petite taille (rendant les dispositifs plus portables).
Procédure de cardioversion en courant continu
En cas de cardioversion élective, les patients doivent être à jeun pendant 6 à 8 heures pour éviter tout risque d'inhalation. Comme la procédure peut se révéler terrifiante et douloureuse, une brève anesthésie générale ou une analgésie et une sédation IV (p. ex., fentanyl 1 mcg/kg, puis midazolam 1 à 2 mg toutes les 2 min avec un maximum de 5 mg) sont nécessaires. Un équipement et du personnel de réanimation doivent être présents pour maintenir la ventilation.
Les électrodes (patchs) utilisées pour la cardioversion sont placées de façon antéropostérieure (le long du bord gauche sternal au-dessus du 3e et 4e espace intercostal et sous l'omoplate gauche) ou en antérolatéral (entre la clavicule et le 2e espace intercostal du côté droit du sternum et au-dessus des 5e et 6e espaces intercostaux à la pointe du cœur). Lorsque la synchronisation avec les complexes QRS est confirmée sur le moniteur, un choc peut être délivré.
Le niveau énergétique le plus adapté varie selon la tachyarythmie traitée. L'efficacité de la cardioversion et de la défibrillation est augmentée par l'utilisation d'un choc biphasique, durant lequel la polarité du courant est automatiquement inversée au milieu de l'onde de choc.
Pour la défibrillation de la fibrillation ventriculaire ou de la tachycardie ventriculaire sans pouls, le niveau d'énergie du premier choc est
120 à 200 joules pour les dispositifs biphasiques (ou selon les indications du fabricant) bien que de nombreux praticiens utilisent la puissance maximale du dispositif dans ce contexte
360 joules pour les dispositifs monophasiques (ou selon les spécifications du fabricant)
Les chocs ultérieurs sont au même niveau d'énergie ou plus élevés pour les dispositifs biphasiques et sont au même niveau pour les dispositifs monophasiques.
Pour la cardioversion synchronisée de la fibrillation auriculaire, le niveau d'énergie pour le premier choc est de
100 à 200 joules pour les dispositifs biphasiques (ou selon les indications du fabricant)
200 joules pour les dispositifs monophasiques (ou selon les indications du fabricant)
Les chocs ultérieurs sont au même niveau d'énergie ou plus élevés pour les dispositifs biphasiques et monophasiques.
La cardioversion ou défibrillation peut également être appliquée directement sur le cœur en cas de thoracotomie ou à l'intérieur du cœur via des cathéters d'électrophysiologie intracardiaques; ainsi, les niveaux d'énergie nettement plus faibles sont nécessaires.
Complications suite à une cardioversion en courant continu
Les complications des cardioversions sont habituellement mineures et comprennent les extrasystoles auriculaires et ventriculaires et un risque d'hypotonie musculaire. Moins fréquemment, mais plus volontiers lors que le patient présente une fonction ventriculaire gauche limite ou lorsque des chocs répétés sont pratiqués, la cardioversion provoque des lésions cellulaires et il y a un risque de dissociation électromécanique.
Références générales
1. Schneider T, Martens PR, Paschen H, et al: Multicenter, randomized, controlled trial of 150-J biphasic shocks compared with 200-J to 360-J monophasic shocks in the resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest victims. Circulation 102:1780–1787, 2000.
