La décision de traiter une arythmie dépend de ses symptômes et de sa gravité potentielle. Le traitement cible les causes. Si nécessaire, un traitement antiarythmique direct, comprenant des médicaments antiarythmiques, la cardioversion-défibrillation, les cardioverteurs-défibrillateurs implantables (CDI), les pacemakers (et une forme particulière de stimulation cardiaque, la thérapie de resynchronisation cardiaque), l'ablation par cathéter, la chirurgie ou une association de ces méthodes, est utilisé.
La plupart des antiarythmiques sont regroupés en 4 classes principales (classification de Vaughan Williams) en fonction de leur effet électrophysiologique cellulaire dominant, avec des mises à jour ultérieures du système de classification des médicaments plus récents (voir tableau ) (1, 2).
Classe I: les médicaments de classe I sont des inhibiteurs des canaux sodiques (stabilisateurs de membrane) qui bloquent les canaux sodiques rapides et ralentissent la conduction dans les tissus à canaux rapides (myocytes auriculaires et ventriculaires de travail, système de His-Purkinje). Les médicaments de classe I sont subdivisés en sous-classes Ia, Ib et Ic.
Classe II: les médicaments de classe II sont des bêtabloquants, qui agissent principalement sur les tissus à canaux lents (nœuds sino-auriculaire [SA] et auriculoventriculaire [AV]), où ils diminuent la fréquence de l'automatisme, ralentissent la vitesse de conduction et prolongent la période réfractaire.
Classe III: les médicaments de classe III sont principalement des inhibiteurs des canaux potassiques, qui prolongent la durée du potentiel d'action et la période réfractaire dans les tissus à canaux lents et rapides.
Classe IV: les médicaments de classe IV sont les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques, qui dépriment les potentiels d'action dépendants du calcium dans les tissus à canaux lents et diminuent ainsi la fréquence de l'automatisme, ralentissent la vitesse de conduction et prolongent la période réfractaire.
La digoxine, l'adénosine et l'ivabradine n'ont pas été incluses dans la classification initiale de Vaughan Williams. Le système de classification original de Vaughan Williams pour les médicaments antiarythmiques a été étendu (2) pour inclure ces médicaments antiarythmiques et d’autres introduits depuis la classification originale (p. ex., amiodarone, sotalol, flécaïnide).
La digoxine raccourcit les périodes réfractaires auriculaires et ventriculaires et possède une activité vagotonique, elle prolonge donc la conduction et les périodes réfractaires auriculoventriculaires.
L'adénosine ralentit ou bloque la conduction du nœud auriculoventriculaire et peut interrompre les tachyarythmies qui dépendent de la conduction du nœud auriculoventriculaire pour leur maintien.
L'ivabradine inhibe le courant "funny" du nœud sinoauriculaire et ralentit la fréquence du nœud sinoauriculaire.
Médicaments antiarythmiques (classification de Vaughan Williams)
Médicament | Effets indésirables sélectionnés | Commentaires |
|---|---|---|
Classe Ia Utilisations: suppression des extrasystoles auriculaires et ventriculaires, des tachycardies supraventriculaires et des tachycardies ventriculaires, de la fibrillation ou du flutter auriculaires et de la fibrillation ventriculaire | ||
Disopyramide | Effets anticholinergiques (rétention urinaire, glaucome, sécheresse de bouche, vision trouble, troubles intestinaux), hypoglycémie, tachycardie ventriculaire à torsades de pointes, effets inotropes négatifs | Utiliser avec prudence en cas d'altération de la fonction du ventricule gauche ou d'insuffisance rénale Les effets indésirables peuvent contribuer à la non-observance Diminuer le débit de perfusion ou la posologie ou cesser le médicament si l’intervalle QRS s’élargit excessivement † La forme IV n'est pas disponible aux États-Unis |
Procaïnamide* | Hypotension (avec perfusion IV), anticorps antinucléaires positifs ou lupus d'origine médicamenteuse, agranulocytose, tachycardie ventriculaire à torsades de pointes | Préparations à libération prolongée disponibles Diminuer le débit de perfusion ou la posologie ou cesser le médicament si l’intervalle QRS s’élargit excessivement† ou si l’intervalle QTc s’allonge |
Quinidine | Symptômes gastro-intestinaux, thrombocytopénie, anomalies de la fonction hépatique, tachycardie ventriculaire à torsades de pointes | Diminuer le débit de perfusion ou la posologie ou cesser le médicament si l’intervalle QRS s’élargit excessivement† ou si l’intervalle QTc s’allonge |
Classe Ib Utilisations: suppression des troubles du rythme ventriculaires (extrasystoles ventriculaires, tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire) | ||
Lidocaïne | Tremblements, convulsions, somnolence, délire, paresthésies en cas d'administration rapide; risque de bradyarythmies après un infarctus aigu du myocarde | Réduire la posologie après les 24 premières heures Métabolisme de premier passage hépatique important |
Mexilétine | Nausées, vomissements, tremblements, convulsions | Les formes orales à libération prolongée et IV ne sont pas disponibles aux États-Unis |
Classe Ic Utilisations: suppression des extrasystoles auriculaires et ventriculaires, des tachycardies supraventriculaires et des tachycardies ventriculaires, de la fibrillation ou du flutter auriculaires et de la fibrillation ventriculaire | ||
Flécaïnide | Parfois, vision trouble et paresthésies Proarythmique en cas de cardiopathie structurale coexistante | Diminuer la posologie ou arrêter le médicament si l’intervalle QRS s’élargit La forme IV n'est pas disponible aux États-Unis. |
Propafénone | Effet bêta-bloquant, aggravation possible de l'hyperréactivité bronchique, troubles gastro-intestinaux | La pharmacocinétique n'est pas linéaire; les augmentations de la dose ne doivent pas dépasser 50% de la dose précédente Métabolisme de premier passage saturable La forme IV n'est pas disponible aux États-Unis. |
Classe II (bêta-bloquants) Utilisations: tachyarythmies supraventriculaires (extrasystoles auriculaires, tachycardie sinusale, tachycardies supraventriculaires, fibrillation et flutter auriculaires) et troubles du rythme ventriculaires (souvent comme traitement d'appoint) | ||
Acébutolol | Pour tous les bêta-bloquants: troubles gastro-intestinaux, insomnie, cauchemars, léthargie, dysfonction érectile, bloc auriculoventriculaire possible chez les patients présentant un dysfonctionnement du nœud auriculoventriculaire; aggravation de l'hyperréactivité bronchique (aggravation avec les bêta-bloquants "non sélectifs", propranolol, nadolol, timolol) | Relativement contre-indiqué chez les patients atteints de troubles bronchospastiques des voies respiratoires |
Aténolol | ||
Bétaxolol | ||
Bisoprolol | ||
Carvédilol | ||
Esmolol | ||
Métoprolol | ||
Nadolol | ||
Propranolol | ||
Timolol | ||
Classe III (médicaments stabilisants de membrane) Utilisations: toutes les tachyarythmies sauf les torsades de pointes | ||
Amiodarone‡ | Toxicité pulmonaire, allongement de l’intervalle QTc; torsades de pointes; bradycardie; coloration grise ou bleue de la peau exposée au soleil; anomalies hépatiques; neuropathie périphérique; microdépôts cornéens, altération de la fonction thyroïdienne; augmentation de la créatinine sérique | Effets bêta-bloquants, inhibiteurs calciques et inhibiteurs sodiques non compétitifs, avec un long délai d'action Prolonge la période réfractaire de manière plus homogène que les autres médicaments allongeant l'intervalle QT, de sorte que les torsades de pointes sont moins fréquentes. La forme IV peut être utilisée pour la conversion du rythme |
Azimilide* | Tachycardies ventriculaires à type de torsades de pointes | — |
Brétylium* | Hypotension | A également des propriétés de la classe II. Utilisé pour traiter les tachyarythmies ventriculaires réfractaires potentiellement mortelles (tachycardie ventriculaire rebelle, fibrillation ventriculaire récurrente) |
Dofétilide | Tachycardies ventriculaires à type de torsades de pointes | Contre-indiqué en cas d’allongement de l’intervalle QTc ou de diminution du débit de filtration glomérulaire |
Dronédarone | Allongement de l'intervalle QTc, tachycardie ventriculaire (TV) avec torsades de pointes, bradycardie, troubles gastrointestinaux, hépatotoxicité, augmentation de la créatinine sérique | Molécule d'amiodarone modifiée avec une demi-vie plus courte, un plus petit volume de distribution, moins d'effets indésirables et une efficacité plus faible Ne doit pas être utilisé en cas d’antécédents d’insuffisance cardiaque ou de fibrillation auriculaire permanente. |
Ibutilide | Tachycardie ventriculaire avec torsades de pointes | Utilisé pour mettre fin à une fibrillation auriculaire et à un flutter auriculaire |
Sotalol | Semblable à la classe II; dépression possible de la fonction ventriculaire gauche et tachycardie ventriculaire avec torsades de pointes | Les formulations disponibles en clinique ont également une activité bêtabloquante (classe II) À éviter en cas d'insuffisance rénale |
Vernakalant | Hypotension (en particulier en cas d'insuffisance cardiaque) Bradyarythmies (en particulier avec bêta-blocage concomitant) | Utilisé pour arrêter la fibrillation auriculaire d'apparition récente Non disponible aux États-Unis |
Classe IV (inhibiteurs calciques) Utilisations: interruption des tachycardies supraventriculaires et ralentissement d'une fibrillation auriculaire ou d'un flutter auriculaire rapides | ||
Diltiazem | Peut déclencher une fibrillation ventriculaire chez les patients présentant une tachycardie ventriculaire, inotropisme négatif | La forme IV est utilisée pour ralentir la fréquence de la réponse ventriculaire à la fibrillation auriculaire ou au flutter auriculaire. |
Vérapamil | Peut déclencher une fibrillation ventriculaire chez les patients atteints de tachycardie ventriculaire, inotropisme négatif | La forme IV est utilisée pour interrompre les tachycardies à complexes fins impliquant le nœud auriculoventriculaire. |
Autres antiarythmiques | ||
Adénosine | Dyspnée, gêne thoracique et bouffées de chaleur, bronchospasme | Ralentit ou bloque la conduction nodale auriculoventriculaire Durée d’action extrêmement courte Les contre-indications incluent l'asthme et le bloc auriculoventriculaire de haut degré Le dipyridamole potentialise les effets |
Digoxine | Symptômes gastro-intestinaux; troubles du rythme multiples (extrasystoles ventriculaires, tachycardie ventriculaire, extrasystoles auriculaires, tachycardie auriculaire, bloc auriculoventriculaire du 2e ou 3e degré, ou leurs associations) | Contre-indiquée en cas de pré-excitation ventriculaire (syndrome de Wolff-Parkinson-White manifeste) parce que la digoxine raccourcit les périodes réfractaires de la voie accessoire; si une fibrillation auriculaire survient, la réponse ventriculaire peut être excessive et potentiellement mortelle |
*Disponibilité incertaine. | ||
† La durée du QRS devrait s’allonger. Le médicament n’est changé que si l’augmentation de la durée est excessive. | ||
‡ La posologie de l'amiodarone varie considérablement selon l'âge et l'indication; les informations de prescription du fabricant doivent être vérifiées. | ||
AF = fibrillation auriculaire; APB = extrasystole auriculaire; AV = atrioventriculaire; GFR = débit de filtration glomérulaire; GI = gastro-intestinal; IV = intraveineux; LV = ventricule gauche; QTc = intervalle QT corrigé pour la fréquence cardiaque; SVT = tachycardie supraventriculaire; VF = fibrillation ventriculaire; VPB = extrasystole ventriculaire; VT = tachycardie ventriculaire. | ||
Références pour les médicaments antiarythmiques
1. Vaughan Williams EM. Classification of antidysrhythmic drugs. Pharmacol Ther B 1975;1(1):115-138. doi:10.1016/0306-039x(75)90019-7
2. Lei M, Wu L, Terrar DA, Huang CLH: Modernized classification of cardiac antiarrhythmic drugs. Circulation 138(17):1879–1896, 2018. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035455
Antiarythmiques de classe I
Les médicaments antiarythmiques de classe I sont
Les inhibiteurs des canaux du sodium (stabilisateurs de la membrane cellulaire) qui bloquent les canaux sodiques rapides, ralentissant la conduction électrique des tissus riches en ces canaux (oreillettes, ventricules et faisceau de His-Purkinje)
Sur l'électrocardiogramme (ECG), cet effet peut se manifester par un élargissement de l'onde P ou du complexe QRS, une prolongation de l'intervalle PR, ou une association de ces anomalies.
Les médicaments de classe I sont subdivisés en fonction de la cinétique des effets sur les canaux sodiques, qui déterminent les fréquences cardiaques auxquelles leurs effets électrophysiologiques se manifestent.
Les médicaments de classe Ib ont une cinétique rapide, ils n'expriment donc leurs effets électrophysiologiques qu'à des fréquences cardiaques rapides. Ainsi, un ECG enregistré pendant un rythme sinusal normal avec une fréquence cardiaque normale ne révèle généralement aucun signe traduisant un ralentissement de la conduction électrique des tissus riches en canaux sodiques rapides. Les médicaments de classe Ib ne sont pas des antiarythmiques très puissants et ont des effets minimes sur le tissu auriculaire.
Les médicaments de classe Ic ont une cinétique lente, ils expriment donc leurs effets électrophysiologiques à toutes les fréquences cardiaques. Ainsi, un ECG obtenu en rythme et fréquence normaux montre généralement un ralentissement de la conduction électrique des tissus pourvus de canaux sodiques rapides. Les médicaments de classe Ic sont des antiarythmiques plus puissants que les médicaments de classe 1b.
Comme les médicaments de classe Ia ont une cinétique intermédiaire, leurs effets sur le ralentissement de la conduction des tissus à canaux rapides peuvent être ou non décelés sur un ECG enregistré pendant un rythme normal à des fréquences normales. Les médicaments de classe Ia bloquent également les canaux potassiques de repolarisation, prolongeant les périodes réfractaires des tissus à canaux rapides. Sur l'ECG, cet effet se traduit par un allongement de l'intervalle QT même à des fréquences cardiaques normales. Les médicaments des classes Ib et Ic ne bloquent pas directement les canaux potassiques.
Les principales indications de tous les médicaments de classe I sont les tachyarythmies ventriculaires (tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire). Les médicaments de classe Ia et Ic sont également indiqués dans les tachyarythmies supraventriculaires (fibrillation auriculaire, flutter auriculaire, tachycardies supraventriculaires) (1).
Les effets indésirables des médicaments de classe I comprennent la proarythmie, une arythmie plus grave que l'arythmie traitée et qui constitue l'effet indésirable le plus inquiétant. Tous les médicaments de classe I peuvent aggraver les tachycardies ventriculaires (TV). Les médicaments de classe I ont également tendance à déprimer la contractilité ventriculaire. Ces effets indésirables étant plus susceptibles de se produire chez les patients présentant un trouble cardiaque structurel, les médicaments de classe I ne sont généralement utilisés que chez les patients qui n'ont pas de trouble cardiaque structurel ou chez les patients qui ont un trouble cardiaque structurel mais qui n'ont pas d'autres alternatives thérapeutiques. Les médicaments de classe I provoquent d'autres effets indésirables spécifiques de sous-classe ou d'un médicament particulier.
Médicaments antiarythmiques de classe Ia
Les médicaments de classe Ia ont une cinétique qui se trouve à un point intermédiaire entre la cinétique rapide de la classe Ib et la cinétique lente de la classe Ic. Leurs effets sur le ralentissement de la conduction des tissus à canaux rapides peuvent être ou non décelés sur un ECG enregistré pendant un rythme normal à des fréquences normales. Les médicaments de classe Ia bloquent les canaux potassiques responsables de la repolarisation, prolongeant ainsi les périodes réfractaires des tissus à canaux rapides. Sur l'ECG, cet effet se traduit par un allongement de l'intervalle QT même à des fréquences normales.
Les principales indications des médicaments de classe Ia sont
Tachyarythmies supraventriculaires (fibrillation auriculaire, flutter auriculaire, tachycardie auriculaire)
Tachyarythmies ventriculaires (tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire)
Les médicaments de classe Ia sont également utilisés pour la suppression des extrasystoles auriculaires ou ventriculaires.
Les médicaments de classe Ia peuvent provoquer des tachycardies ventriculaires avec torsades de pointes. Les médicaments de classe Ia peuvent organiser et ralentir les tachyarythmies auriculaires de façon à permettre une conduction auriculoventriculaire 1:1 avec accélération marquée de la fréquence ventriculaire.
Médicaments antiarythmiques de classe Ib
Les médicaments de classe Ib ont une cinétique rapide; ils n'expriment leurs effets électrophysiologiques qu'à des fréquences cardiaques rapides. Ainsi, un ECG obtenu pendant un rythme normal à des fréquences normales ne montre généralement aucun signe de ralentissement de la conduction des tissus à canaux rapides. Les médicaments de classe Ib ne sont pas des antiarythmiques très puissants et ont des effets minimes sur le tissu auriculaire. Les médicaments de classe Ib ne bloquent pas directement les canaux potassiques.
Les médicaments de classe Ib sont utilisés pour la suppression des tachyarythmies ventriculaires (tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire) et des extrasystoles ventriculaires (2).
Médicaments antiarythmiques de classe Ic
Les médicaments de classe Ic possèdent une cinétique lente; ils expriment leurs effets électrophysiologiques à toutes les fréquences cardiaques. Ainsi, un ECG obtenu en rythme et fréquence normaux montre généralement un ralentissement de la conduction électrique des tissus pourvus de canaux sodiques rapides. Les médicaments de classe Ic sont des antiarythmiques plus puissants que les médicaments de classe Ib. Les médicaments de classe Ic ne bloquent pas directement les canaux potassiques.
Les médicaments de classe Ic peuvent organiser et ralentir les tachyarythmies auriculaires suffisamment pour permettre une conduction auriculoventriculaire 1:1 avec accélération marquée de la fréquence ventriculaire.
Les médicaments de classe Ic sont utilisés pour la suppression des troubles suivants
Références des médicaments antiarythmiques de classe 1
1. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC) [published correction appears in Eur Heart J 2020 Nov 21;41(44):4258. doi: 10.1093/eurheartj/ehz827]. Eur Heart J 2020;41(5):655-720. doi:10.1093/eurheartj/ehz467
2. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society [published correction appears in J Am Coll Cardiol 2018 Oct 2;72(14):1760. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.2132]. J Am Coll Cardiol 2018;72(14):e91-e220. doi:10.1016/j.jacc.2017.10.054
Médicaments antiarythmiques de classe II
Les médicaments antiarythmiques de classe II sont les
bêta-Bloqueurs
Les bêta-bloqueurs agissent essentiellement sur les tissus à canaux lents (nœuds sino-auriculaire et auriculoventriculaire), où ils diminuent l'automatisme, ralentissent la vitesse de conduction et allongent la période réfractaire. Ainsi, la fréquence cardiaque est ralentie, l'intervalle PR est allongé et le nœud auriculoventriculaire transmet les dépolarisations auriculaires rapides à une fréquence plus basse.
Les médicaments de classe II sont principalement utilisés pour traiter les tachycardies supraventriculaires, dont la tachycardie sinusale, et pour ralentir la réponse ventriculaire à la fibrillation auriculaire ou au flutter auriculaire. Ces médicaments sont également utilisés pour traiter les tachycardies ventriculaires, pour élever le seuil de la fibrillation ventriculaire et réduire les effets proarythmiques ventriculaires de la stimulation bêta-adrénergique.
Les bêta-bloqueurs sont généralement bien tolérés; leurs effets indésirables comprennent une asthénie, des troubles du sommeil et des troubles gastro-intestinaux. Ces médicaments sont contre-indiqués chez le patient asthmatique.
Antiarythmiques de classe III
Les médicaments de classe III sont
Médicaments stabilisateurs de la membrane, principalement inhibiteurs des canaux potassiques
Les médicaments de classe III prolongent la durée du potentiel d'action et la réfractarité dans les tissus à canaux lents et rapides. Ainsi, la capacité de tous les tissus cardiaques à transmettre des impulsions à des fréquences élevées est réduite, mais la vitesse de conduction n'est pas significativement affectée. Comme le potentiel d'action est prolongé, la fréquence de l'automatisme cellulaire est réduite. L'effet prédominant sur l'ECG est un allongement de l'intervalle QT.
Ces médicaments sont utilisés pour traiter les tachyarythmies supraventriculaires et ventriculaires. Les médicaments de classe III présentent un risque de proarythmie ventriculaire, en particulier de tachycardie ventriculaire (TV) à torsades de pointes, et ne sont pas utilisés chez les patients atteints de TV à torsades de pointes.
Médicaments antiarythmiques de classe IV
Les médicaments de classe IV sont les suivants
Inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques
Ces médicaments dépriment les potentiels d'action dépendants du calcium dans les tissus à canaux lents et diminuent ainsi la fréquence de l'automatisme, ralentissent la vitesse de conduction et prolongent la période réfractaire. La fréquence cardiaque est ralentie, l'intervalle PR est allongé et le nœud auriculoventriculaire transmet les dépolarisations auriculaires rapides à une fréquence plus faible. Ces médicaments sont utilisés principalement pour traiter les tachycardies supraventriculaires. Ils peuvent également être utilisés pour ralentir la réponse ventriculaire à la fibrillation auriculaire ou au flutter auriculaire. Une forme de tachycardie ventriculaire (TV) (TV septale gauche, de Belhassen ou fasciculaire) peut être traitée par le vérapamil.
