Les indications du traitement des troubles du rythme dépendent des symptômes et de la gravité de ces troubles du rythme. Le traitement cible les causes. Si nécessaire, un traitement antiarythmique, dont des médicaments antiarhythmiques, une cardioversion-défibrillation, un cardioverteur-défibrillateur implantable, un stimulateur cardiaque (et une forme particulière de stimulation cardiaque, un traitement de resynchronisation cardiaque), l'ablation par cathéter, une chirurgie ou une association de ces différentes options est utilisée.
La plupart des médicaments antiarythmiques sont regroupés en 4 classes principales (classification de Vaughan Williams) selon leur effet électrophysiologique cellulaire prédominant (voir tableau Médicaments antiarythmiques (classification de Vaughan Williams)).
Classe I: les médicaments de classe I sont subdivisés en sous-classes a, b, et c. Les médicaments de classe I sont des inhibiteurs des canaux du sodium (stabilisateurs de la membrane cellulaire) qui bloquent les canaux sodiques rapides, ralentissant la conduction électrique des tissus riches en ces canaux (oreillettes, ventricules et faisceau de His-Purkinje).
Classe II: les médicaments de la classe II sont des bêta-bloqueurs, qui agissent essentiellement sur les tissus à canaux lents (nœud sino-auriculaire et auriculoventriculaire) et sur lesquels ils induisent un effet de ralentissement de l'automatisme, de la vitesse de conduction et un allongement de la période réfractaire.
Classe III: les médicaments de classe III sont principalement des inhibiteurs des canaux potassium et ils prolongent la durée du potentiel d'action et la période réfractaire des tissus riches en canaux potassiques à cinétique rapide ou lente.
Classe IV: les médicaments de classe IV sont représentés par les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques, qui dépriment les potentiels d'action dépendant des canaux calciques lents des tissus concernés et qui diminuent la fréquence d'automaticité, ralentissent la conduction et prolongent les périodes réfractaires.
La digoxine, l'adénosine et l'ivabradine n'ont pas été incluses dans la classification initiale de Vaughan Williams. La digoxine raccourcit les périodes réfractaires auriculaires et ventriculaires et possède une activité vagotonique, elle prolonge donc la conduction et les périodes réfractaires auriculoventriculaires.
L'adénosine diminue ou bloque la conduction auriculoventriculaire nodale et peut interrompre les tachyarythmies qui empruntent la conduction auriculoventriculaire nodale.
L'ivabradine inhibe le courant "funny" du nœud sinoauriculaire et ralentit la fréquence du nœud sinoauriculaire. Des mises à jour plus inclusives de la classification de Vaughan Williams ont été proposées (1).
Référence pour les médicaments antiarythmiques
1. Lei M, Wu L, Terrar DA, Huang CLH: Modernized classification of cardiac antiarrhythmic drugs. Circulation 138(17):1879–1896, 2018. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035455
Antiarythmiques de classe I
Médicaments antiarythmiques de classe I
Les inhibiteurs des canaux du sodium (stabilisateurs de la membrane cellulaire) qui bloquent les canaux sodiques rapides, ralentissant la conduction électrique des tissus riches en ces canaux (oreillettes, ventricules et faisceau de His-Purkinje)
Sur l'ECG, cet effet peut être détecté par une prolongation de la durée de l'onde P, un élargissement du complexe QRS, une prolongation de l'espace PR ou une conjugaison de ces phénomènes.
Les médicaments de classe I sont subdivisés selon les effets obtenus sur la cinétique du canal sodique:
Les médicaments de classe Ib ont une cinétique rapide.
Les médicaments de classe Ic possèdent une cinétique lente.
Les médicaments de classe Ia ont une cinétique intermédiaire.
La cinétique du blocage des canaux du sodium détermine la fréquence cardiaque à laquelle leurs effets électrophysiologiques deviennent observables. Les médicaments du groupe Ib ont une cinétique rapide et n'expriment leurs effets électrophysiologiques qu'à des fréquences cardiaques rapides. Ainsi, un ECG enregistré pendant un rythme sinusal normal avec une fréquence cardiaque normale ne révèle généralement aucun signe traduisant un ralentissement de la conduction électrique des tissus riches en canaux sodiques rapides. Les médicaments du groupe Ib ne sont pas des antiarythmiques très puissants et ont des effets minimes sur le tissu auriculaire.
Les médicaments du groupe Ic possèdent une cinétique plus lente; ils expriment leurs effets électrophysiologiques à toutes les fréquences cardiaques. Ainsi, un ECG obtenu en rythme et fréquence normaux peut montrer un ralentissement de la conduction électrique des tissus pourvus de canaux sodiques rapides. Les médicaments de classe Ic sont des antiarythmiques plus puissants.
Comme les médicaments de classe Ia ont une cinétique intermédiaire, leurs effets sur le ralentissement de la conduction des tissus à canaux rapides peuvent être ou non décelés sur un ECG enregistré pendant un rythme normal à des fréquences normales. Les médicaments de classe Ia bloquent également les canaux potassium responsables de la repolarisation, en majorant ainsi les périodes réfractaires des tissus riches en canaux potassiques rapides. Sur l'ECG, cette propriété se remarque par un allongement significatif de l'intervalle QT même à des fréquences cardiaques normales. Les médicaments des classes Ib et Ic ne bloquent pas directement les canaux potassiques.
Les principales indications de tous les médicaments de classe I sont les tachyarythmies ventriculaires (tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire) et dans le cas des médicaments de classe Ia et Ic, les tachyarythmies supraventriculaires (fibrillation auriculaire, flutter auriculaire, tachycardies supraventriculaires).
Les effets indésirables des médicaments de classe I comprennent la proarythmie, une arythmie plus grave que l'arythmie traitée et qui constitue l'effet indésirable le plus inquiétant. Tous les médicaments de classe I peuvent aggraver les tachycardies ventriculaires. Les médicaments de classe I ont également tendance à déprimer la contractilité ventriculaire. Ces effets indésirables étant plus susceptibles de se produire chez les patients présentant un trouble cardiaque structural, les médicaments de classe I ne sont généralement utilisés que chez les patients qui n'ont pas de trouble cardiaque structural ou chez les patients qui ont un trouble cardiaque structurel mais qui n'ont pas d'alternatives thérapeutiques. Les médicaments de classe I provoquent d'autres effets indésirables spécifiques de sous-classe ou d'un médicament particulier.
Médicaments antiarythmiques de classe Ia
Les médicaments de classe Ia ont une cinétique qui se trouve à un point intermédiaire entre la cinétique rapide de la classe Ib et la cinétique lente de la classe Ic. Leurs effets sur le ralentissement de la conduction des tissus à canaux rapides peuvent être ou non décelés sur un ECG enregistré pendant un rythme normal à des fréquences normales. Les médicaments de classe Ia bloquent les canaux potassium responsables de la repolarisation, en majorant ainsi les périodes réfractaires des tissus riches en canaux potassiques rapides. Sur l'ECG, cette propriété se remarque par un allongement significatif de l'intervalle QT même à des fréquences cardiaques normales.
Les principales indications des médicaments de classe Ia sont
Tachyarythmies supraventriculaires (fibrillation auriculaire, flutter auriculaire, tachycardie auriculaire)
Tachyarythmies ventriculaires (tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire)
Les médicaments de classe Ia sont également utilisés pour la suppression des extrasystoles auriculaires ou ventriculaires.
Les médicaments de classe Ia peuvent provoquer des torsades de pointes. Les médicaments de classe Ia peuvent organiser et ralentir les tachyarythmies auriculaires de façon à permettre une conduction auriculoventriculaire 1:1 avec accélération marquée de la fréquence ventriculaire.
Médicaments antiarythmiques de classe Ib
Les médicaments du groupe Ib ont une cinétique rapide; ils n'expriment leurs effets électrophysiologiques qu'à des fréquences cardiaques rapides. Ainsi, un ECG enregistré pendant un rythme sinusal normal avec une fréquence cardiaque normale ne révèle généralement aucun signe traduisant un ralentissement de la conduction électrique des tissus riches en canaux sodiques rapides. Les médicaments du groupe Ib ne sont pas des antiarythmiques très puissants et ont des effets minimes sur le tissu auriculaire. Les médicaments de classe Ib ne bloquent pas directement les canaux potassiques.
Les médicaments de classe Ib sont utilisés pour la suppression des tachyarythmies ventriculaires (tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire) et les extrasystoles ventriculaires.
Médicaments antiarythmiques de classe Ic
Les médicaments du groupe Ic possèdent une cinétique plus lente; ils expriment leurs effets électrophysiologiques à toutes les fréquences cardiaques. Ainsi, un ECG obtenu en rythme et fréquence normaux peut montrer un ralentissement de la conduction électrique des tissus pourvus de canaux sodiques rapides. Les médicaments de classe Ic sont des antiarythmiques plus puissants que les médicaments de classe Ia ou Ib. Les médicaments de classe Ic ne bloquent pas directement les canaux potassiques.
Les médicaments de classe Ic peuvent organiser et ralentir les tachyarythmies auriculaires suffisamment pour permettre une conduction auriculoventriculaire 1:1 avec accélération marquée de la fréquence ventriculaire.
Les médicaments de classe Ic sont utilisés pour la suppression des troubles suivants
Médicaments antiarythmiques de classe II
Médicaments antiarythmiques de classe II
bêta-Bloqueurs
Les bêta-bloqueurs agissent essentiellement sur les tissus à canaux lents (nœud sino-auriculaire et auriculoventriculaire) et sur lesquels ils induisent un effet de ralentissement de l'automatisme, de la vitesse de conduction et un allongement de la période réfractaire. Ainsi, ils ralentissent la fréquence cardiaque, allongent l'espace PR et la conduction nodale; le nœud auriculoventriculaire transmet les dépolarisations auriculaires rapides à une fréquence plus lente aux ventricules.
Les médicaments de classe II sont principalement utilisés pour traiter les tachycardies supraventriculaires, dont la tachycardie sinusale, et pour ralentir la réponse ventriculaire à la fibrillation auriculaire ou au flutter auriculaire. Ces médicaments sont également utilisés pour traiter les tachycardies ventriculaires, pour élever le seuil de la fibrillation ventriculaire et réduire les effets proarythmiques ventriculaires de la stimulation bêta-adrénergique.
Les bêta-bloqueurs sont généralement bien tolérés; leurs effets indésirables comprennent une asthénie, des troubles du sommeil et des dyspepsies. Ces médicaments sont contre-indiqués chez le patient asthmatique.
Antiarythmiques de classe III
Les médicaments de classe III sont
Médicaments stabilisateurs de la membrane, principalement inhibiteurs des canaux potassiques
Les médicaments de classe III prolongent la durée du potentiel d'action et la réfractarité dans les tissus à canaux lents et rapides. Ainsi, la capacité de tous les tissus cardiaques à transmettre des impulsions électriques rapides est réduite, cependant sans réelle réduction significative des vitesses de conduction. Comme le potentiel d'action est prolongé, la fréquence de l'automatisme cellulaire est réduite. L'effet prédominant sur l'ECG est un allongement de l'intervalle QT.
Ces médicaments sont utilisés pour traiter les tachyarythmies supraventriculaires et ventriculaires. Les médicaments de classe III sont associés à un risque proarythmique ventriculaire, en particulier la tachycardie ventriculaire avec torsades de pointes et ils ne sont pas utilisés en cas de torsades de pointes.
Médicaments antiarythmiques de classe IV
Les médicaments de classe IV sont les suivants
Inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques
Ces médicaments dépriment les potentiels d'action dépendant des canaux calciques lents des tissus concernés et diminuent donc la fréquence d'automaticité, ralentissent la conduction et prolongent les périodes réfractaires. La fréquence cardiaque est ralentie, l'espace PR est allongé et le nœud auriculoventriculaire transmet les dépolarisations auriculaires rapides à des fréquences plus lentes. Ces médicaments sont utilisés principalement pour traiter les tachycardies supraventriculaires. Ils peuvent également être utilisés pour ralentir la réponse ventriculaire à la fibrillation auriculaire ou au flutter auriculaire. Une forme de tachycardie ventriculaire (septale gauche ou tachycardie ventriculaire de Belhassen) peut être traitée par le vérapamil.
