Les indications du traitement des troubles du rythme dépendent des symptômes et de la gravité de ces troubles du rythme. Le traitement cible les causes. Si nécessaire, un traitement antiarythmique, dont des médicaments antiarhythmiques, une cardioversion-défibrillation, un cardioverteur-défibrillateur implantable, un stimulateur cardiaque (et une forme particulière de stimulation cardiaque, le traitement de resynchronisation cardiaque), ablation par cathéter, chirurgie ou une association de ces différentes options est parfois nécessaire.
Les stimulateurs cardiaques détectent les événements électriques et répondent, lorsque cela est nécessaire, en délivrant des stimuli électriques au cœur. Les électrodes des stimulateurs cardiaques permanents sont implantées par voie transveineuse ou par thoracotomie, mais une stimulation externe temporaire peut être utilisée dans des conditions d'urgence directement sur le thorax. La fonctionnalité de stimulation cardiaque est également incluse dans les cardioverteurs-défibrillateurs implantables.
Filmed on location and with the assistance of the Einstein Center for Clinical Competence, Einstein Healthcare Network, Charles Bortle, EdD, Director.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Filmed on location and with the assistance of the Einstein Center for Clinical Competence, Einstein Healthcare Network, Charles Bortle, EdD, Director.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Indications de la pose d'un pacemaker
Les indications de la pose d'un pacemaker sont nombreuses (voir tableau) mais généralement relèvent d'une bradycardie symptomatique ou d'un bloc auriculoventriculaire de haut degré. Certaines tachyarythmies peuvent être réduites par une stimulation antitachycardique (overdrive), qui consiste en une stimulation auriculaire ou ventriculaire brève à fréquences élevées; le stimulateur est ensuite ralenti à la vitesse désirée. Néanmoins, les tachyarythmies ventriculaires sont mieux traitées par des appareils qui disposent de fonctions de cardioversion et de défibrillation (défibrillateurs implantables).
Types de stimulateurs cardiaques
Les types de stimulateurs sont identifiés par 3 à 5 lettres (voir tableau Codes de pacemaker), représentant les cavités cardiaques stimulées, les cavités détectées, et comment le stimulateur répond à un événement détecté (stimulation inhibée ou déclenchée), s'il peut augmenter la fréquence cardiaque à l'effort (modulation de fréquence), et si la stimulation est multisite (dans les deux oreillettes, les deux ventricules ou plus d'une sonde de stimulation dans une seule cavité). Par exemple, un stimulateur cardiaque de type VVIR stimule le ventricule (V), détecte le ventricule (V), s'inhibe en réponse à un événement électrique détecté (I) et est en mesure d'accélérer sa fréquence à l'effort (R).
Les stimulateurs cardiaques VVI et DDD sont les appareils le plus souvent utilisés. Ils offrent une survie équivalente. Par comparaison avec les stimulateurs VVI, les stimulateurs physiologiques (AAI, DDD, VDD) réduisent le risque de fibrillation auriculaire et d'insuffisance cardiaque tout en améliorant la qualité de vie des patients.
Les progrès récents réalisés dans la conception des stimulateurs cardiaques comprennent des circuits électroniques qui consomment moins d'énergie, de nouvelles batteries et des électrodes enrobées de corticostéroïdes (qui réduisent le seuil de stimulation), ce qui augmente la longévité des stimulateurs cardiaques. Le mode "switch" ou de repli correspond à une adaptation automatique du mode de stimulation cardiaque en réponse à des événements détectés (p. ex., passage du mode DDDR à VVIR lors de la détection d'une fibrillation auriculaire). Les stimulateurs cardiaques ventriculaires sans fil constitués d'un générateur d'impulsions et d'électrodes entièrement contenues dans le ventricule droit ont été récemment introduits. Ils sont placés par voie transveineuse en utilisant des systèmes de délivrance spécialement conçus et sont retenus dans le ventricule droit par des vis ou des attaches. Les stimulateurs cardiaques sans électrode actuellement utilisés ont une taille d'environ 1 mL, un poids de 2 grammes et une configuration VVI ou VVIR.
Complications dues à l'utilisation d'un stimulateur cardiaque
Les stimulateurs cardiaques peuvent dysfonctionner
Événements par hyperdétection
Événements par hypodétection
Echec de la stimulation
Échec de la capture
Stimulation à un rythme anormal
Les tachycardies représentent une des complications particulièrement fréquentes. Les stimulateurs cardiaques pourvus d'une fonction d'adaptation de fréquence peuvent majorer le nombre de stimuli délivrés en réponse à des vibrations ou à des contractions musculaires ou en cas d'interférences électromagnétiques induites par les champs magnétiques d'une IRM. Dans la tachycardie induite par un stimulateur cardiaque, un stimulateur cardiaque double chambre fonctionnant normalement détecte une extrasystole ventriculaire ou un complexe stimulé transmis à l'oreillette (c'est-à-dire, par le nœud auriculoventriculaire ou une voie rétrograde), ce qui déclenche une stimulation ventriculaire selon un cycle rapide et répété.
Les autres complications associées aux dispositifs fonctionnant normalement comprennent l'inhibition par écoute croisée durant laquelle la détection de l'impulsion électrique auriculaire par la sonde ventriculaire du stimulateur double chambre inhibe la stimulation ventriculaire et le syndrome du pacemaker, au cours duquel une asynchronie auriculoventriculaire induite par une stimulation ventriculaire entraîne des symptômes cérébraux vagues et fluctuants (p. ex., des vertiges), des sensations au niveau du cou (p. ex., des pulsations), ou des signes respiratoires (p. ex., une dyspnée). Le syndrome du pacemaker est traité par la restauration du synchronisme auriculoventriculaire par la stimulation auriculaire (AAI), une seule sonde de stimulation auriculaire détection ventriculaire (VDD), ou un pacemaker double chambre (DDD), le plus souvent ce dernier.
Les interférences environnementales proviennent de sources électromagnétiques comme le bistouri électrique et l'IRM, bien que l'IRM puisse ne présenter aucun danger si le générateur et les électrodes du stimulateur cardiaque se trouvent en dehors de l'aimant. Les téléphones cellulaires et les dispositifs de sécurité électroniques sont une source potentielle d'interférences; les téléphones ne doivent pas être en contact direct avec le dispositif mais ne posent pas de problème lorsqu'ils sont utilisés normalement. Passer sous un portique de détection de métaux n'entraîne pas de dysfonctionnement du stimulateur cardiaque si le patient ne s'y attarde pas.
