Le syndrome de Brugada est une canalopathie héréditaire, caractérisée par de grandes ondes J et une élévation en dôme du segment ST associées à une inversion de l'onde T dans les dérivations V1-V3, ce qui entraîne un risque accru de tachycardie ventriculaire (TV) et de fibrillation ventriculaire (FV), conduisant à une syncope et à une mort subite. Le diagnostic repose sur l'ECG et souvent des tests électrodiagnostiques de provocation et/ou des tests génétiques. Le traitement consiste en un défibrillateur automatique implantable (DAI). Les membres de la famille doivent être dépistés.
Dans l'ensemble, l'incidence du syndrome de Brugada est d'environ 5 pour 10 000 (1), avec une grande variabilité selon l'ethnie et, par conséquent, selon la région géographique. La majorité des patients présentant un syndrome de Brugada cliniquement apparent sont des hommes (80 à 90%) (2, 3). Le syndrome de Brugada peut causer jusqu'à environ un tiers des morts subites d'origine cardiaque chez les jeunes hommes (4, 5). (Voir aussi Revue générale des troubles du rythme et Revue générale des canalopathies.)
Références générales
1. Vutthikraivit W, Rattanawong P, Putthapiban P, et al: Worldwide Prevalence of Brugada Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Acta Cardiol Sin 34(3):267–277, 2018. doi: 0.6515/ACS.201805_34(3).20180302B
2. Krahn AD, Behr ER, Hamilton R, Probst V, Laksman Z, Han HC. Brugada Syndrome. JACC Clin Electrophysiol. 2022;8(3):386-405. doi:10.1016/j.jacep.2021.12.001
3. Sroubek J, Probst V, Mazzanti A, et al. Programmed Ventricular Stimulation for Risk Stratification in the Brugada Syndrome: A Pooled Analysis. Circulation. 2016;133(7):622-630. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.017885
4. Gaita F, Cerrato N, Giustetto C, Garberoglio L, Calò L. Brugada syndrome: identification of subjects at risk and therapy. Eur Heart J Suppl. 2024;26(Suppl 1):i69-i73. doi:10.1093/eurheartjsupp/suae021
5. Wilde AAM, Semsarian C, Márquez MF, et al. European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) Expert Consensus Statement on the state of genetic testing for cardiac diseases. Europace. 2022;24(8):1307-1367. doi:10.1093/europace/euac030
Physiopathologie du syndrome de Brugada
Le syndrome de Brugada résulte de mutations qui:
Diminuent les courants de sodium ou de calcium vers l'intérieur OU
Augmentent les courants précoces de potassium vers l'extérieur
Ces anomalies conduisent à une perte précoce du plateau du potentiel d'action, en particulier dans les cellules épicardiques de la voie d'éjection du ventricule droit, ce qui produit des modifications caractéristiques de l'ECG précordial droit et une tendance aux tachyarythmies ventriculaires. Bien que différentes mutations aient été rapportées, la plupart sont situées dans le gène SCN5A, produisant une perte de fonction du courant de sodium entrant (1).
En général, les patients ne présentent aucune manifestation clinique de cardiopathie structurelle, bien que la plupart aient des anomalies structurelles microscopiques dans la région épicardique de la chambre de chasse du ventricule droit. Des liens avec d'autres cardiopathies structurelles génétiques et acquises sont de plus en plus reconnus, tout comme les syndromes de chevauchement avec le syndrome du QT long de type 3, le syndrome de repolarisation précoce et la cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit (CAVD) (1, 2, 3).
Références pour la physiopathologie
1. Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, et al. J-Wave syndromes expert consensus conference report: Emerging concepts and gaps in knowledge. Europace. 2017;19(4):665-694. doi:10.1093/europace/euw235
2. Moncayo-Arlandi J, Brugada R. Unmasking the molecular link between arrhythmogenic cardiomyopathy and Brugada syndrome. Nat Rev Cardiol. 2017;14(12):744-756. doi:10.1038/nrcardio.2017.103
3. Veltmann C, Barajas-Martinez H, Wolpert C, et al. Further Insights in the Most Common SCN5A Mutation Causing Overlapping Phenotype of Long QT Syndrome, Brugada Syndrome, and Conduction Defect. J Am Heart Assoc. 2016;5(7):e003379. doi:10.1161/JAHA.116.003379
Symptomatologie du syndrome de Brugada
La majorité des patients chez lesquels un syndrome de Brugada est diagnostiqué sont asymptomatiques (1). Cependant, chez certains patients, il induit des syncopes ou une mort subite d'origine cardiaque par tachycardie ventriculaire polymorphe et fibrillation ventriculaire. Les troubles du rythme ventriculaires peuvent entraîner une mort subite pendant le sommeil. Environ 10 à 20% des patients développent des tachyarythmies auriculaires, principalement une fibrillation auriculaire (2, 3), et certains se présentent avec une fibrillation auriculaire comme première manifestation clinique de la maladie (4).
Les événements surviennent plus souvent la nuit et ne sont habituellement pas liés à l'exercice. Les événements peuvent également être provoqués par la fièvre et certains médicaments, dont les inhibiteurs des canaux sodiques, les bêta-bloqueurs, certains antidépresseurs et antipsychotiques, le lithium, l'alcool et la cocaïne (5).
Références pour la symptomatologie
1. Krahn AD, Behr ER, Hamilton R, Probst V, Laksman Z, Han HC. Brugada Syndrome. JACC Clin Electrophysiol. 2022;8(3):386-405. doi:10.1016/j.jacep.2021.12.001
2. Bordachar P, Reuter S, Garrigue S, et al. Incidence, clinical implications and prognosis of atrial arrhythmias in Brugada syndrome. Eur Heart J. 2004;25(10):879-884. doi:10.1016/j.ehj.2004.01.004
3. Giustetto C, Cerrato N, Gribaudo E, et al: Atrial fibrillation in a large population with Brugada electrocardiographic pattern: prevalence, management, and correlation with prognosis. Heart Rhythm 11(2):259–265, 2014. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.10.043
4. Rodríguez-Mañero M, Namdar M, Sarkozy A, et al: Prevalence, clinical characteristics and management of atrial fibrillation in patients with Brugada syndrome. Am J Cardiol 111(3):362–367, 2013. doi:10.1016/j.amjcard.2012.10.012
5. Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, et al. J-Wave syndromes expert consensus conference report: Emerging concepts and gaps in knowledge. Europace. 2017;19(4):665-694. doi:10.1093/europace/euw235
Diagnostic du syndrome de Brugada
Électrocardiographie (ECG)
Anamnèse familiale
Tests de provocation pour induire des modifications caractéristiques de l'ECG
Tests génétiques
Le diagnostic doit être envisagé en cas d'arrêt cardiaque ou de syncope inexpliqués ou d'antécédents familiaux de ce syndrome, lorsque les sujets affectés n'ont pas de maladie cardiaque structurelle.
Le diagnostic initial du syndrome de Brugada est basé sur un tracé ECG caractéristique, le tracé de Brugada de type 1 (voir figure ). L'aspect ECG de type 1 du syndrome de Brugada présente un sus-décalage important du point J et du segment ST en V1 et V2 (impliquant parfois V3) qui fait que le complexe QRS dans ces dérivations ressemble à un bloc de branche droit. Le segment ST est arrondi et descend pour produire une inversion de l'onde T. Ces caractéristiques peuvent être plus évidentes sur les dérivations V1 et V2 enregistrées aux deuxième ou troisième espaces intercostaux plutôt qu'au quatrième espace intercostal habituel. Seul un aspect de type 1 spontané est considéré comme diagnostique du syndrome de Brugada selon le score du syndrome de Brugada de Shanghai (1).
Les degrés moindres de ces aspects (tracés ECG de Brugada de type 2 et de type 3) ne sont pas considérés comme diagnostiques. Les aspects de type 2 et de type 3 peuvent évoluer en un aspect de type 1 spontanément, en cas de fièvre ou en réponse à des médicaments. Ce dernier est à la base d'un test de provocation utilisant habituellement l'ajmaline, le procaïnamide, le flécaïnide ou le pilsicaïnide par voie IV. Des scores ont été développés pour faciliter le diagnostic du syndrome de Brugada, avec un diagnostic de syndrome de Brugada « possible » défini pour les cas limites (1). L'application des critères cliniques, génétiques et des antécédents familiaux est nécessaire pour établir le diagnostic (1).
Les tests génétiques sont habituellement recommandés et ont un rendement d'environ 20% (2).
Le diagnostic du syndrome de Brugada comprend la prise en compte et l'exclusion d'autres troubles qui produisent des signes cardiaques similaires, dont l'hypothermie, l'hypocalcémie, le bloc de branche droit, la cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit, l'embolie pulmonaire aiguë et l'occlusion de l'artère interventriculaire antérieure ou de la branche du cône de l'artère coronaire droite (1).
Aspect ECG de Brugada de type 1
Sus-décalage net du point J se prolongeant par un segment ST en dôme, conduisant à une onde T inversée dans les dérivations V1 et V2. |
Références pour le diagnostic
1. Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, et al. J-Wave syndromes expert consensus conference report: Emerging concepts and gaps in knowledge. Europace. 2017;19(4):665-694. doi:10.1093/europace/euw235
2. Wilde AAM, Semsarian C, Márquez MF, et al. European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) Expert Consensus Statement on the state of genetic testing for cardiac diseases. J Arrhythm. 2022;38(4):491-553. doi: 10.1002/joa3.12717
Traitement du syndrome de Brugada
Parfois, un défibrillateur automatique implantable (DAI)
Quinidine
Ablation par cathéter
Dépistage des membres de la famille
Il est important d'éviter les facteurs qui peuvent déclencher des troubles du rythme. Les patients doivent surveiller leur température en cas de maladie infectieuse et prendre un traitement antipyrétique en cas de fièvre. Lorsque cela est possible, les médecins doivent arrêter tout médicament prédisposant et prescrire des alternatives. Les patients doivent éviter les substances, en particulier la cocaïne et les excès d'alcool, qui sont arythmogènes en cas de syndrome de Brugada (pour une liste à jour, voir www.brugadadrugs.org).
Les patients qui ont un aspect ECG de syndrome de Brugada de type 1 spontané ou provoqué et une tachycardie ventriculaire soutenue, un arrêt cardiaque, et dans certains cas une syncope présumée due à une arythmie ventriculaire doivent généralement bénéficier de la pose d'un défibrillateur automatique implantable (DAI) (1, 2).
Le traitement optimal du syndrome de Brugada chez les patients diagnostiqués sur la base de l'aspect ECG et d'antécédents familiaux, mais n'ayant ni syncope ni arythmie, est mal défini, bien qu'ils présentent un risque accru de mort subite. De multiples systèmes de score ont été développés pour aider à déterminer si un DAI est un traitement approprié chez ces patients (3, 4, 5).
Le rôle des explorations électrophysiologiques dans la stratification du risque chez les patients présentant un ECG de Brugada de type 1 sans symptômes arythmiques est actuellement débattu. Chez les patients asymptomatiques présentant un ECG de Brugada de type 1 spontané, une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation ventriculaire inductible lors d'une stimulation ventriculaire programmée limitée à 2 extrastimuli est associée à un risque accru d'événements arythmiques graves ultérieurs (6). Ainsi, une exploration électrophysiologique peut être envisagée chez les patients asymptomatiques présentant un ECG de Brugada de type 1 spontané, notamment si le résultat est susceptible d'influencer la décision d'implanter un DAI (p. ex., en cas d'arythmie ventriculaire inductible démontrée) (1, 2).
Lorsque les décharges fréquentes du DAI doivent être supprimées, ou lorsque le patient est éligible à un DAI mais le refuse, la quinidine, qui bloque le courant potassique sortant transitoire qui peut être augmenté dans le syndrome de Brugada, doit être utilisée, ou envisagée (1, 2). L'isoprotérénol IV a également été utilisé pour les tachyarythmies ventriculaires fréquemment récurrentes (7). Chez les patients réfractaires à un tel traitement, l'ablation par cathéter du substrat arythmogène peut être envisagée (8).
Références pour le traitement
1. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2018;138(13):e272-e391. doi: 10.1161/CIR.0000000000000549
2. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997-4126. doi:10.1093/eurheartj/ehac262
3. Kawada S, Morita H, Antzelevitch C, et al. Shanghai Score System for Diagnosis of Brugada Syndrome: Validation of the Score System and System and Reclassification of the Patients. JACC Clin Electrophysiol. 2018;4(6):724-730. doi:10.1016/j.jacep.2018.02.009
4. Honarbakhsh S, Providencia R, Garcia-Hernandez J, et al. A Primary Prevention Clinical Risk Score Model for Patients With Brugada Syndrome (BRUGADA-RISK). JACC Clin Electrophysiol. 2021;7(2):210-222. doi:10.1016/j.jacep.2020.08.032
5. Rattanawong P, Mattanapojanat N, Mead-Harvey C, et al. Predicting arrhythmic event score in Brugada syndrome: Worldwide pooled analysis with internal and external validation. Heart Rhythm. 2023;20(10):1358-1367. doi:10.1016/j.hrthm.2023.06.013
6. Sroubek J, Probst V, Mazzanti A, et al. Programmed Ventricular Stimulation for Risk Stratification in the Brugada Syndrome: A Pooled Analysis. Circulation. 2016;133(7):622-630. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.017885
7. Brodie OT, Michowitz Y, Belhassen B: Pharmacological Therapy in Brugada Syndrome. Arrhythm Electrophysiol Rev 7(2):135–142, 2018. doi: 10.15420/aer.2018.21.2
8.Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ, et al. J-Wave syndromes expert consensus conference report: Emerging concepts and gaps in knowledge. Europace. 2017;19(4):665-694. doi:10.1093/europace/euw235
Points clés
Le syndrome de Brugada est un trouble génétique entraînant des modifications caractéristiques de l'ECG et un risque accru d'arythmies ventriculaires, qui peuvent entraîner des syncopes et parfois une mort subite cardiaque à un âge relativement jeune.
Les facteurs de risque de troubles du rythme symptomatiques comprennent la fièvre et de nombreux médicaments et d'autres substances (p. ex., alcool, cocaïne).
Le diagnostic repose sur l'ECG, parfois avec des tests de provocation.
Un défibrillateur automatique implantable (DAI) peut être nécessaire.
