Revue générale des canalopathies

Les canalopathies sont un groupe de maladies génétiques, auto-immunes ou inflammatoires qui altèrent la fonction des canaux ioniques des cardiomyocytes, ce qui prédispose aux bradyarythmies ou aux tachyarythmies en l'absence de cardiopathie structurelle. Une mort subite cardiaque peut se produire. Les canalopathies constituent un sous-groupe des troubles connus sous le nom de syndromes d'arythmie héréditaire.

Canaux ioniques dans le potentiel d'action cardiaque

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Cette illustration du potentiel d'action cardiaque représente les flux entrants et sortants des ions sodium (Na), potassium (K) et calcium (Ca) via les canaux ioniques (I_Na, I_to, I_Ca,L, I_K et I_K1).

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Les canaux ioniques affectés comprennent ceux qui sont responsables des courants sodiques ou calciques entrants et ceux responsables du courant potassique sortant. Le gain de fonction ou la perte de fonction de ces canaux ioniques, en particulier lorsque les canaux anormaux sont distribués de façon inégale, favorise les environnements électrophysiologiques anormaux. L'électrophysiologie anormale peut être favorable à l'un ou aux deux éléments suivants:

• Un défaut de formation ou de conduction de l'impulsion, qui peut induire des bradyarythmies

• Réentrée et mécanismes d'automatisme anormal, induisant des tachyarythmies

Les canalopathies génétiques les plus fréquentes sont le syndrome de Brugada (BrS), la tachycardie ventriculaire polymorphe catécholaminergique (CPVT), le syndrome de repolarisation précoce (ERS), la fibrillation ventriculaire idiopathique (IVF), la maladie progressive isolée du tissu de conduction cardiaque), les syndromes du QT long (LQTS) et le syndrome du QT court (SQTS). Ensemble, les cas documentés de ces canalopathies génétiques représentent jusqu'à 40% des morts subites cardiaques chez les non-sportifs de ≤ 35 ans sans cardiopathie structurelle ou maladie coronarienne (1, 2). Les canalopathies génétiques non documentées sont également généralement envisagées comme une étiologie significative de la mort subite chez près de 35% de ces patients ne présentant aucune cardiopathie structurelle identifiable à l'autopsie et n'ayant pas bénéficié de tests génétiques anté-mortem (1).

Les troubles rhumatologiques systémiques, dont le syndrome de Sjögren et le lupus érythémateux disséminé, et les troubles inflammatoires produisant des cytokines qui affectent la fonction des canaux ioniques cardiomyocytaires sont de plus en plus reconnus comme des causes de canalopathies. Les anticorps anti-Ro/SSA peuvent induire un syndrome du QT long en inhibant le canal potassique sortant qui est lié au gène humain ether-a-go-go-related (hERG). En outre, l'exposition transplacentaire aux anticorps anti-Ro/SSA in utero est responsable de certains cas de bloc auriculoventriculaire congénital à médiation immunitaire. La production d'anticorps auto-immuns et de cytokines inflammatoires peut également être responsable de la variabilité temporelle de la propension à l'arythmie, telle que les effets délétères de la fièvre en cas de syndrome de Brugada.

Le risque d'arythmie ventriculaire, d'arythmie auriculaire, de maladie du système de conduction et de mort subite varie selon la canalopathie spécifique et, dans de nombreux cas, selon le génotype.

L'évaluation diagnostique des canalopathies génétiques comprend habituellement un ECG, une surveillance cardiaque ambulatoire et parfois des tests d'effort. Des tests génétiques sont fréquemment proposés, mais peuvent ne pas toujours être recommandés si leur sensibilité pour un trouble particulier est faible. Les patients chez qui une canalopathie a été diagnostiquée doivent bénéficier d'un suivi régulier par ECG et d'une surveillance cardiaque ambulatoire pour détecter des troubles du rythme occultes.

Les membres de la famille sont à risque de maladie et doivent subir un bilan clinique (c'est-à-dire pour détecter des symptômes évocateurs d'arythmie), un ECG, une surveillance ambulatoire et, parfois, des tests d'effort pour identifier la présence de la maladie avant son expression sous forme de mort subite. Le dépistage génétique des membres de la famille est effectué lorsque le cas index est porteur d'une mutation connue. Généralement, les parents et les frères et sœurs sont testés en premier, puis d'autres apparentés sont testés en fonction des résultats des tests des parents et du mode de transmission (test en cascade). Les membres de la famille doivent également bénéficier d'une surveillance clinique continue (p. ex., tous les 1 à 3 ans) concernant le développement de troubles du rythme, sauf en cas d'absence de mutation génétique.

Les traitements dépendent des manifestations de la maladie et, lorsqu'elle est disponible, de la stratification du risque, mais tous les patients doivent éviter ou limiter les facteurs déclenchants connus (p. ex., l'effort physique, la fièvre, certains médicaments). Les patients présentant des signes cliniques ou des signes ECG de troubles du rythme ventriculaires importants nécessitent généralement un défibrillateur automatique implantable (DAI), souvent avec une fonctionnalité de stimulateur cardiaque. Certains troubles tirent profit des bêtabloquants et/ou d'autres médicaments antiarythmiques.