(Voir aussi Revue générale des troubles du rythme Revue générale des troubles du rythme Le cœur normal bat de manière régulière, coordonnée parce que les impulsions électriques générées et transmises par des myocytes aux caractéristiques électriques particulières déclenchent une... en apprendre davantage 
.)
Certains experts utilisent un seuil de fréquence ≥ 100 battements/minute pour définir la tachycardie ventriculaire. Les rythmes situés en dessous de cette fréquence sont appelés rythmes idioventriculaires accélérés ou de tachycardie ventriculaire lente; ils sont généralement bénins et ne sont pas traités à moins d'être associés à des symptômes hémodynamiques.
La plupart des patients qui font une tachycardie ventriculaire ont une cardiopathie évoluée, en particulier des antécédents d' infarctus du myocarde Infarctus du myocarde aigu L'infarctus du myocarde aigu est une nécrose du myocarde provoquée par l'obstruction aiguë d'une artère coronaire. Les symptômes comprennent une gêne thoracique avec ou sans dyspnée, nausées... en apprendre davantage 
ou une cardiomyopathie Revue générale des cardiomyopathies Une cardiomyopathie est un trouble primitif du muscle cardiaque. Elle diffère des troubles cardiaques structurels tels qu'une coronaropathie, une valvulopathie ou une cardiopathie congénitale... en apprendre davantage . Des troubles hydro-électrolytiques (en particulier une hypokaliémie Hypokaliémie L'hypokaliémie est une concentration sérique du potassium < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L) causée par un déficit des stocks de K corporels totaux ou par un déplacement anormal du potassium vers... en apprendre davantage ou une hypomagnésémie Hypomagnésémie L'hypomagnésémie correspondant à une concentration sérique de magnésium < 1,8 mg/dL (< 0,70 mmol/L). Les causes comprennent un apport et une absorption en magnésium inadéquats ou une excrétion... en apprendre davantage ), une acidose, une hypoxémie et certains effets indésirables de médicaments qui contribuent au déclenchement de la tachycardie ventriculaire. Le syndrome du QT long Syndrome du QT long et torsades de pointes Les torsades de pointes sont une forme particulière de tachycardie ventriculaire polymorphe survenant chez le patient présentant un allongement pathologique de l'intervalle QT. La tachycardie... en apprendre davantage (congénital ou acquis) est associé à une forme particulière de tachycardie ventriculaire, appelée torsade de pointes.
La tachycardie ventriculaire peut être monomorphe ou polymorphe, soutenue ou non.
Tachycardie ventriculaire monomorphe: foyer anormal unique ou voie de réentrée et complexes QRS réguliers, d'apparence identique
Tachycardies ventriculaires polymorphes: différents foyers ou voies métaboliques et QRS de morphologie variables
Tachycardie ventriculaire non soutenue: dure < 30 s
Tachycardie ventriculaire soutenue: dure ≥ 30 s ou est stoppée plus tôt par un collapsus hémodynamique
Une tachycardie ventriculaire dégénère souvent en fibrillation ventriculaire Fibrillation ventriculaire La fibrillation ventriculaire est une arythmie ventriculaire totalement anarchique sans contraction cardiaque efficace. Elle entraîne rapidement une perte de connaissance et le décès du patient... en apprendre davantage 
et donc en arrêt cardiaque Arrêt cardiaque L'arrêt cardiaque correspond à l'arrêt de l'activité mécanique cardiaque qui provoque l'arrêt de la circulation du sang. L'arrêt cardiaque arrête la circulation du sang vers les organes vitaux... en apprendre davantage .
Symptomatologie de la tachycardie ventriculaire
Une tachycardie ventriculaire de courte durée ou lente peut être totalement asymptomatique. Les tachycardies ventriculaires soutenues sont presque toujours symptomatiques, entraînant des palpitations, une syncope, une défaillance cardiaque ou une mort subite.
Diagnostic de la tachycardie ventriculaire
Électrocardiographie (ECG)
Le diagnostic de tachycardie ventriculaire repose sur l'ECG (voir figure Tachycardie ventriculaire à QRS larges Tachycardie ventriculaire à QRS larges 
). Toute tachycardie à complexes QRS larges (QRS ≥ 0,12 s) doit être considérée comme une tachycardie ventriculaire jusqu'à preuve du contraire.
Le diagnostic est confirmé par la présence à l'ECG d'une activité d'onde P dissociée, de battements de capture ou de fusion, l'uniformité des vecteurs QRS dans les dérivations V (concordance) avec des vecteurs d'ondes T discordants (opposé des vecteurs QRS), et un axe de QRS dans le plan frontal dans le quadrant Nord-Ouest. Le diagnostic différentiel comprend tachycardie supraventriculaire Tachycardies supraventriculaires réentrantes dont le syndrome de Wolff-Parkinson-White Les tachycardies supraventriculaires par réentrée utilisent un circuit de réentrée dont une des voies au moins est située au-dessus de la bifurcation de His. Le patient a des épisodes paroxystiques... en apprendre davantage réalisée avec un bloc de branche ou par une voie accessoire (voir figure Critères de Brugada modifiés pour la tachycardie ventriculaire Critères de Brugada modifiés pour la tachycardie ventriculaire 
). Cependant, certains patients supportant étonnamment bien la tachycardie ventriculaire, conclure qu'une tachycardie à complexes QRS larges bien tolérée est nécessairement d'origine supraventriculaire est une erreur. L'utilisation de médicaments appropriés à la tachycardie supraventriculaire (p. ex., vérapamil, diltiazem) en cas de tachycardie ventriculaire peut provoquer un collapsus hémodynamique et la mort.
Pièges à éviter
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Tachycardie ventriculaire à QRS larges
La durée du QRS est de 160 ms. Une onde P indépendante peut être mise en évidence en II (flèches). Il y a une déviation axiale hypergauche dans le plan frontal. |
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Traitement de la tachycardie ventriculaire
Aigu: parfois, cardioversion synchronisée en courant continu, parfois antiarythmiques de classe I ou de classe III
Long terme: habituellement, cardioverteur-défibrillateur implantable
Aigu
Le traitement de la tachycardie ventriculaire aiguë dépend des symptômes et de sa durée.
La tachycardie ventriculaire sans pouls a besoin d'une défibrillation Défibrillation La réanimation cardiorespiratoire est une réponse organisée, séquentielle à l' arrêt cardiaque, comprenant Reconnaissance de l'absence de respiration et circulation Manœuvres vitales de base... en apprendre davantage ≥100 joules.
Les tachycardies ventriculaires soutenues stables peuvent être traitées par cardioversion électrique en courant continu Cardioversion-défibrillation en courant continu (CC) Les indications du traitement des troubles du rythme dépendent des symptômes et de la gravité de ces troubles du rythme. Le traitement cible les causes. Si nécessaire, un traitement antiarythmique... en apprendre davantage ≥ 100 joules.
La tachycardie ventriculaire soutenue stable peut être également traitée par des médicaments antiarythmiques IV de classe I ou de classe III (voir tableau Médicaments antiarythmiques Médicaments antiarythmiques (classification de Vaughan Williams) 
). La lidocaïne agit rapidement, mais est souvent inefficace. Si la lidocaïne est inefficace, le procaïnamide IV peut être administré, mais son effet peut demander jusqu'à 1 heure pour apparaître. L'amiodarone IV est fréquemment utilisée, mais en général elle n'agit pas rapidement. L'inefficacité du procaïnamide IV ou de l'amiodarone IV est une indication de la cardioversion.
Les tachycardies ventriculaires non soutenues ne nécessitent pas de traitement immédiat à moins que les épisodes soient récurrents ou symptomatiques. Dans ce type de situation, on peut utiliser les mêmes antiarythmiques que dans le cas des tachycardies ventriculaires soutenues.
Long terme
Le premier objectif est de réduire le risque de mort subite plutôt que de faire simplement cesser le trouble du rythme. La meilleure protection du patient est assurée par l'implantation d'un cardioverteur-défibrillateur implantable Cardioverteurs-défibrillateurs implantables Les indications du traitement des troubles du rythme dépendent des symptômes et de la gravité de ces troubles du rythme. Le traitement cible les causes. Si nécessaire, un traitement antiarythmique... en apprendre davantage 
. Cependant, la décision concernant le type de traitement est complexe et dépend de la probabilité estimée de l'existence d'une tachycardie ventriculaire mettant en jeu le pronostic vital ainsi que de la sévérité de la cardiopathie sous-jacente (voir tableau Indications des cardioverteurs-défibrillateurs implantables Indications des cardioverteurs-défibrillateurs implantables dans la tachycardie et la fibrillation ventriculaires ).
Le traitement à long terme n'est pas nécessaire lorsque l'épisode de tachycardie ventriculaire résulte d'une cause transitoire (p. ex., pendant les 48 heures après le début d'un infarctus du myocarde) ou une cause réversible (troubles acidocétosique, troubles hydro-électrolytiques, effet proarythmique médicamenteux).
En l'absence de causes transitoires ou réversibles, le patient qui a présenté une tachycardie ventriculaire soutenue, doit recevoir un cardioverteur-défibrillateur implantable. Dans la plupart des tachycardies ventriculaires soutenues avec cardiopathie sous-jacente significative, un traitement par bêta-bloqueurs est également nécessaire. Si le cardioverteur-défibrillateur implantable ne peut être implanté, l'amiodarone peut être le traitement antiarythmique de choix pour prévenir le risque de mort subite.
Les tachycardies ventriculaires non soutenues constituant un facteur de risque de mort subite en cas de cardiopathie sous-jacente (notamment si la fraction d'éjection est < 0,35), des investigations complémentaires sont alors nécessaires. Ces patients doivent recevoir un cardioverteur-défibrillateur implantable.
Lorsque la prévention des tachycardies ventriculaires est primordiale (habituellement chez le patient porteur d'un cardioverteur-défibrillateur implantable qui présente de fréquents épisodes de tachycardie ventriculaire), un antiarythmique ou une ablation Ablation pour arythmie cardiaque Les indications du traitement des troubles du rythme dépendent des symptômes et de la gravité de ces troubles du rythme. Le traitement cible les causes. Si nécessaire, un traitement antiarythmique... en apprendre davantage par cathéter ou une ablation chirurgicale du substrat responsable du mécanisme arythmogène est nécessaire. N'importe quelle classe, Ia, Ib, Ic, II, ou III de médicaments antiarythmiques Médicaments utilisés dans les troubles du rythme Les indications du traitement des troubles du rythme dépendent des symptômes et de la gravité de ces troubles du rythme. Le traitement cible les causes. Si besoin, un traitement antiarythmique... en apprendre davantage peut être utilisée. En l'absence de contre-indications, le premier choix se porte sur les bêta-bloqueurs à moins qu'ils ne soient contre-indiqués. Lorsqu'un autre médicament est nécessaire, le sotalol est fréquemment proposé, puis l'amiodarone.
L' ablation Ablation pour arythmie cardiaque Les indications du traitement des troubles du rythme dépendent des symptômes et de la gravité de ces troubles du rythme. Le traitement cible les causes. Si nécessaire, un traitement antiarythmique... en apprendre davantage (percutanée par transcathéter) est le plus souvent utilisée chez le patient atteint de tachycardie ventriculaire avec un syndrome bien défini (p. ex., tachycardie ventriculaire infundibulaire, septale gauche [Tachycardie ventriculaire de Belhassen, tachycardie ventriculaire sensible au vérapamil]) chez des sujets qui n'ont pas de cardiopathie.
Points clés
Toute tachycardie à complexes QRS larges (QRS ≥ 0,12 s) doit être considérée comme une tachycardie ventriculaire jusqu'à preuve du contraire.
Les patients qui n'ont pas de pouls doivent subir une cardioversion.
La cardioversion synchronisée ou les médicaments antiarythmiques peuvent être essayés si le patient est stable.
Les patients qui ont fait un épisode de tachycardie ventriculaire soutenu sans cause transitoire ou réversible doivent généralement être appareillés avec un cardioverteur-défibrillateur implantable.
