Insuffisance veineuse chronique et syndrome postphlébitique

Le retour veineux des membres inférieurs fait appel à la contraction des muscles du mollet pour entraîner le sang des sinusoïdes IM (soléaires) et des veines du muscle gastrocnémien à l'intérieur et dans des veines profondes. Les valvules veineuses dirigent le sang vers les veines en aval vers le cœur. L'insuffisance veineuse chronique se produit lorsqu'une obstruction veineuse (p. ex., en cas de thrombose veineuse profonde Thrombose veineuse profonde La thrombose veineuse profonde correspond à la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde d'un membre (habituellement le mollet ou les cuisses) ou le petit bassin. La thrombose veineuse... en apprendre davantage ), une insuffisance valvulaire veineuse ou une réduction de la contraction des muscles entourant les veines (p. ex., consécutivement à une immobilité), réduisent le débit veineux et augmentent la pression veineuse (hypertension veineuse). L'accumulation de liquide dans les membres inférieurs (p. ex., dans l'insuffisance cardiaque droite) peut également être un facteur contributif en provoquant une hypertension veineuse. L'hypertension veineuse prolongée entraîne un œdème, une inflammation et une hypoxie tissulaires, cause des symptômes. La pression peut être transmise aux veines superficielles si les valvules des veines perforantes qui relient les veines superficielles et profondes sont inefficaces.

Le facteur de risque le plus fréquent d'insuffisance veineuse chronique est la

D'autres facteurs de risque sont

Les cas idiopathiques sont souvent secondaires à des antécédents de thrombose veineuse profonde occulte.

Le syndrome postphlébitique correspond à une insuffisance veineuse chronique symptomatique après une thrombose veineuse profonde. Les facteurs de risque du syndrome postphlébitique après thrombose veineuse profonde sont la thrombose proximale, la récidive homolatérale, un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 22 kg/m². L'âge, le sexe féminin et le traitement par œstrogènes sont également associés au syndrome, mais sont probablement aspécifiques. L'utilisation de bas de contention après une thrombose veineuse profonde diminue le risque.

L'insuffisance veineuse chronique cliniquement évidente peut ne pas causer de symptôme mais provoque toujours des signes; le syndrome postphlébitique provoque toujours des symptômes. Les deux troubles sont une source de préoccupation et peuvent reproduire les symptômes d'une thrombose veineuse profonde aiguë et toutes deux peuvent induire une réduction significative de l'activité physique et de la qualité de vie.

Les symptômes comprennent une sensation de lourdeur, de pesanteur, une gêne, des crampes, une fatigabilité et des paresthésies des jambes; ces symptômes s'aggravent debout ou en marchant et sont soulagés par le repos et l'élévation. Le prurit peut accompagner des modifications de la peau. Les signes forment un continuum: aucun signe au niveau des veines variqueuses Veines variqueuses Les veines variqueuses sont formées par la dilatation des veines superficielles des membres inférieurs. Habituellement, aucune cause n'est évidente. Les veines variqueuses sont généralement... en apprendre davantage (rare) jusqu'à l'œdème et à la dermatite de stase Dermatite de stase La dermatite de stase est une inflammation, généralement de la peau des membres inférieurs, provoquée par un œdème chronique. Les symptômes sont le prurit, la desquamation et l'hyperpigmentation... en apprendre davantage au niveau des jambes et des chevilles, avec ou sans ulcération (voir tableau ). Le mollet peut être douloureux lorsqu'il est comprimé.

La dermite veineuse de stase se reconnaît à une hyperpigmentation rouge brunâtre, à des ectasies veineuses, à une lipodermatosclérose (panniculite fibrosante sous-cutanée) et à des ulcères de stase veineuse.

Des ulcères de stase veineuse peuvent se développer spontanément ou après grattage ou traumatisme cutané. Ils se produisent généralement au niveau de la malléole interne, tendent à être superficiels et humides et peuvent être malodorants (en particulier lorsqu'ils sont mal soignés) ou douloureux. Ils ne pénètrent pas l'aponévrose profonde. En revanche, les ulcères secondaires à l' artériopathie périphérique Maladie artérielle périphérique La maladie artérielle périphérique est l'athérosclérose des membres (pratiquement toujours inférieurs) cause d'ischémie. Une artériopathie périphérique modérée peut être asymptomatique ou provoquer... en apprendre davantage exposent finalement les tendons ou l'os.

Les œdèmes des jambes tendent à être unilatéraux ou asymétriques; l'œdème bilatéral symétrique résulte le plus souvent d'un trouble systémique (p. ex., insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque est un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire. L’insuffisance ventriculaire gauche entraîne une dyspnée d’effort et une asthénie et l’insuffisance ventriculaire... en apprendre davantage , hypoalbuminémie) ou est associé à certains médicaments (p. ex., inhibiteurs calciques).

En général, en l'absence de soins appropriés des membres inférieurs, le patient qui présente des manifestations d'insuffisance veineuse chronique ou un syndrome postphlébitique risque une aggravation vers des formes plus avancées.

Le diagnostic est habituellement basé sur l'anamnèse et l'examen clinique. Un système de codification clinique qui distingue 5 symptômes (douleur, crampes, pesanteur, prurit, paresthésies) et 6 signes cliniques (œdème, hyperpigmentation, induration, ectasies veineuses, rougeur, douleur à la compression du mollet) selon une échelle de 0 (absent ou minimal) à 3 (grave) est de plus en plus reconnu comme un instrument diagnostique standard. Les scores de 5 à 14 à l'occasion de 2 consultations séparées de ≥ 6 mois indiquent une maladie faible à modérée et les scores ≥ 15 indiquent une atteinte sévère.

L'échodoppler des membres inférieurs permet d'exclure ou de confirmer une thrombose veineuse profonde de façon fiable. L'absence d'œdème et une réduction de l'indice cheville-bras permettent d'évoquer l' artériopathie périphérique Maladie artérielle périphérique La maladie artérielle périphérique est l'athérosclérose des membres (pratiquement toujours inférieurs) cause d'ischémie. Une artériopathie périphérique modérée peut être asymptomatique ou provoquer... en apprendre davantage plutôt que l'insuffisance veineuse chronique et le syndrome postphlébitique.

Certains spécialistes considèrent aussi que la perte de poids, l'exercice régulier et la diminution des apports alimentaires en sodium peuvent être bénéfiques en cas d'insuffisance veineuse chronique bilatérale. Cependant, toutes ces interventions sont difficiles à mettre en œuvre.

L'élévation de la jambe au-dessus du niveau de l'oreillette droite diminue l'hyperpression et l'œdème veineux et est indiquée chez tous les patients, et doit être réalisée au minimum 3 fois/jour pendant ≥ 30 min. Cependant, la plupart des patients ne peuvent adhérer à ce schéma pendant la journée.

La compression est efficace en traitement et prévention des effets de l'insuffisance veineuse chronique et le syndrome postphlébitique et est indiquée chez tous les patients. Les bandages élastiques sont initialement utilisés jusqu'à résolution de l'œdème et des ulcères et à la stabilisation de la taille de la jambe; des bas de contention du commerce sont ensuite utilisés. Les bas qui procurent une pression circonférentielle de 20 à 30 mmHg sont indiqués en cas de veines variqueuses plus petites et d'insuffisance veineuse chronique modérée; 30 à 40 mmHg sont indiqués en cas de veines variqueuses plus importantes et de maladie modérée; et 40 à > 60 mmHg est indiqué dans les maladies graves. Les bas doivent être portés dès le réveil, avant que l'œdème ne s'aggrave avec l'activité et doivent exercer une pression maximale aux chevilles et progressivement moins importante en amont. La compliance à ce traitement est variable; de nombreux patients jeunes ou plus actifs considèrent les bas irritants, gênants ou inesthétiques; les patients âgés peuvent avoir de la difficulté à les mettre.

La compression pneumatique intermittente utilise une pompe qui, gonfle et dégonfle cycliquement des jambières en plastique creuses. La compression pneumatique intermittente fournit une compression externe, expulsant le sang et les liquides des jambes. La compression pneumatique intermittente permet de traiter efficacement le syndrome postphlébitique et les ulcères de stase veineuse graves, mais peut ne pas être plus efficace que la compression fournie par les bas de contention.

Les soins locaux sont importants pour la prise en charge des ulcères de stase veineuse Traitement direct de la plaie Les ulcères de pression sont des zones de nécrose et d'ulcération des tissus mous au niveau desquelles les tissus sont comprimés entre des proéminences osseuses et des surfaces dures externes... en apprendre davantage . Lorsqu'une botte d'Unna (bandages imprégnés d'oxyde de zinc) est correctement appliquée, couverte par des pansements compressifs et changée une fois/semaine, presque tous les ulcères guérissent. Les pansements occlusifs interactifs (p. ex., hydrocolloïdes tels que le chlorure d'aluminium) fournissent un milieu humide pour la cicatrisation des plaies et favorisent la croissance de nouveaux tissus; ils peuvent être utilisés pour des ulcères accompagnés d'une exsudation légère à modérée, mais ils ont probablement peu d'avantages par rapport à une botte d'Unna et sont coûteux. Les pansements passifs secs sont absorbants, ce qui les rend plus indiqués en cas d'exsudats importants.

Les médicaments n'ont pas de rôle dans le traitement de l'insuffisance veineuse chronique, bien que l'on administre à de nombreux patients de l'aspirine, des corticostéroïdes locaux, des diurétiques pour les œdèmes ou des antibiotiques.

La ligature veineuse chirurgicale (p. ex., stripping, reconstruction valvulaire) est également généralement inefficace. Une greffe de peau autologue ou de peau créée à partir de kératinocytes épidermiques ou de fibroblastes dermiques peut représenter une option chez les patients souffrant d'ulcères de stase lorsque toutes les autres mesures ont été inefficaces, mais la greffe subira elle aussi une ulcération si la stase veineuse sous-jacente n'est pas traitée.

La prévention primaire de l'insuffisance veineuse chronique implique une anticoagulation adéquate après une thrombose veineuse profonde et l'utilisation de bas de compression jusqu'à 2 ans après une thrombose veineuse profonde ou le traumatisme veineux d'un membre inférieur. Cependant, une étude récente utilisant des bas de compression n'a pas montré de diminution du taux de syndrome post-phlébitique. Les modifications du style de vie (p. ex., la perte de poids, l'exercice régulier, la réduction du sodium alimentaire) peuvent diminuer le risque en diminuant la pression veineuse au niveau des membres.