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Infection nécrosante des tissus mous

(Cellulite nécrosante; fasciite nécrosante; infection sous-cutanée nécrosante)

Par

A. Damian Dhar

, MD, JD, North Atlanta Dermatology

Dernière révision totale sept. 2019| Dernière modification du contenu sept. 2019
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L'infection nécrosante des tissus mous (fasciite nécrosante) est une infection habituellement due à un mélange de microrganismes aérobies et anaérobies qui entraînent la nécrose du tissu sous-cutané, fascia inclus. Cette infection touche le plus souvent les extrémités et le périnée. Les tissus atteints deviennent rouges, chauds et tuméfiés, rappelant une cellulite sévère, et la douleur se développe de façon disproportionnée par rapport aux signes cliniques. Au cours de l'exploration chirurgicale, on trouve un exsudat gris, un fascia superficiel friable et une absence de pus. À défaut de traitement rapide, la zone se gangrène. Les patients sont gravement malades. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen clinique et s'appuie sur des éléments en faveur d'une infection foudroyante. Le traitement comprend des produits antimicrobiens et une mise à plat chirurgicale. Le pronostic est défavorable en l'absence d'une prise en charge énergique précoce.

Étiologie

Il existe trois sous-types d'infection nécrosante des tissus mous:

  • Type I

  • Type II

  • Type III

L'infection nécrosante des tissus mous de type I, impliquant typiquement le tronc et le périnée, résulte d'une infection polymicrobienne comprenant habituellement des streptocoques du groupe A (p. ex., Streptococcus pyogenes) et un mélange de bactéries aérobies et anaérobies (p. ex., Bacteroides spp). Ces microrganismes atteignent le tissu sous-cutané à partir d'un ulcère, d'un traumatisme, ou d'une infection plus superficielle. Les streptocoques peuvent provenir d'un foyer infectieux distant par la circulation sanguine. La fasciite nécrosante périnéale (également appelée gangrène de Fournier) est habituellement la complication d'une chirurgie récente, d'abcès périrectaux, d'une infection des glandes périurétrales ou d'une infection rétropéritonéale par perforation d'un viscère de l'abdomen. Le diabétique est plus exposé au risque de fasciite nécrosante de type I. Les infections de type I produisent souvent des gaz dans les tissus mous, rendant leur manifestation similaire à celle de la gangrène gazeuse (myonécrose à Clostridium), qui est une infection monomicrobienne (1).

Manifestations de l'infection nécrosante des tissus mous

L'infection nécrosante des tissus mous de type II est le plus souvent causée par des streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A; Staphylococcus aureus est le deuxième agent pathogène le plus fréquent. Les patients sont plus jeunes, ont peu de problèmes de santé documentés, mais ils peuvent avoir des antécédents d'utilisation de drogues intraveineuses, de traumatismes ou de chirurgie récente. L'infection peut se propager localement rapidement et induire des complications systémiques telles qu'un choc toxique.

L'infection nécrosante des tissus mous (fasciite nécrosante) de type III est habituellement associée à des blessures aquatiques subies dans les zones côtières plus chaudes. Vibrio vulnificus est l'agent pathogène habituel. Les infections de type III présentent des similitudes cliniques avec les infections de type II et peuvent se propager rapidement.

Référence pour l'étiologie

  • 1. Stevens DL, Bryant AE: Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med 377(23):2253–2265, 2017. doi: 10.1056/NEJMra1600673.

Physiopathologie

L'infection nécrosante des tissus mous entraîne une ischémie tissulaire par occlusion étendue des petits vaisseaux sous-cutanés. L'occlusion des vaisseaux entraîne un infarcissement cutané et sa nécrose, qui favorise la croissance des microrganismes anaérobies stricts (p. ex., Bacteroides) tout en favorisant le métabolisme anaérobie des bactéries aéro-anaérobie facultatives (p. ex., Escherichia coli), ce qui aboutit à la gangrène. Le métabolisme anaérobie produit un dégagement d'hydrogène et d'azote qui sont des gaz relativement insolubles qui s'accumulent dans les tissus sous-cutanés.

Symptomatologie

Le principal symptôme de l'infection nécrosante des tissus mous est une douleur intense. En cas de sensibilité normale, une douleur disproportionnée par rapport aux signes cliniques peut être un indice précoce. Cependant, dans les zones dénervées par une neuropathie périphérique, elle peut être minime ou absente. Le tissu sous-cutané est rouge, chaud et tuméfié puis rapidement, et de couleur anormale. Des bulles, un crépitement sous-cutané (provenant des gaz issus des tissus mous) et une gangrène se développent. Les plans sous-cutanés (dont l'aponévrose adjacente) se nécrosent, avec une large extension aux tissus environnants. Les muscles sont initialement indemnes. L'état général du patient est altéré, avec fièvre élevée, tachycardie, confusion mentale allant jusqu'au coma et hypotension. Le patient peut être bactériémique ou en choc septique et avoir besoin d'une réanimation notamment hémodynamique. Un choc toxique streptococcique peut se développer.

Diagnostic

  • Examen clinique

  • Hémocultures et culture de la plaie

Le diagnostic de fasciite nécrosante repose sur l'anamnèse et l'examen clinique et est confirmé par les examens complémentaires par une leucocytose, la présence de gaz dans les tissus mous à la rx, hémocultures positives et un état hémodynamique et métabolique altéré.

Au cours de l'exploration chirurgicale, on trouve un exsudat gris, un fascia superficiel friable et une absence de pus.

Pronostic

La mortalité est d'environ 30% pour toutes les causes. Les facteurs de mauvais pronostic sont l'âge avancé, l'existence de comorbidités, un diagnostic et un traitement tardifs et une mise à plat chirurgicale insuffisante.

Traitement

  • Un débridement chirurgical

  • Des antibiotiques

  • Une amputation si nécessaire

Le traitement de la fasciite nécrosante est principalement chirurgical qui ne doit pas être retardé par des examens diagnostiques.

Les antibiotiques IV sont des adjuvants, comprenant habituellement 2 ou plusieurs médicaments; un protocole empirique en attendant les résultats de la coloration de Gram et des cultures comprend la pénicilline G 4 millions d'unités toutes les 4 heures associée à la clindamycine 600 à 900 mg toutes les 8 heures ou à la ceftriaxone 2 g toutes les 12 heures. La présence de bulles, d'ecchymoses, de zones collectées, d'un crépitement ou le caractère systémique de l'infection nécessitent l'exploration chirurgicale immédiate et le débridement de la zone infectée. L'incision initiale doit être étendue jusqu'à ce qu'il ne soit plus possible de séparer la peau et le tissu sous-cutané du fascia profond avec le doigt ou l'aide d'un instrument. L'erreur la plus fréquente est une intervention chirurgicale insuffisante; il faut répéter l'opération tous les 1 à 2 jours, avec une incision ultérieure et, au besoin, le débridement doit être effectué régulièrement.

L'amputation d'un membre peut s'avérer nécessaire.

Pièges à éviter

  • Si les signes suggèrent une infection nécrosante sous-cutanée, prendre des dispositions pour un traitement chirurgical sans délai et mettre en place un traitement par liquide et antibiothérapie IV. L'erreur la plus fréquente est une intervention chirurgicale insuffisante.

Un remplissage vasculaire avec des solutés IV peut être nécessaire, que ce soit avant ou après l'intervention. Le choix de l'antibiothérapie doit être adapté et ajusté en fonction de l'examen direct (avec coloration de Gram) et de la culture des tissus prélevés en per-opératoire. L'oxygénothérapie adjuvante hyperbare comme traitement adjuvant peut également être utile; il n'y a pas de preuve de son efficacité. Les immunoglobulines IV ont été suggérées dans le syndrome de choc toxique streptococcique avec infection sous-cutanée nécrosante.

Points clés

  • Une infection nécrosante des tissus mous peut se développer à partir d'un ulcère contigu, ou d'une infection, d'une dissémination hématogène, ou après un traumatisme.

  • Évoquer une infection nécrosante des tissus mous en cas de signes caractéristiques ou de douleur hors de proportion avec les signes cliniques, en particulier chez les diabétiques ou en cas d'autres facteurs de risque.

  • Organiser le traitement chirurgical tout en instituant un traitement par liquides IV et une antibiothérapie, sans attendre d'effectuer les examens.

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