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Diabète insipide central

(Diabète insipide sensible à la vasopressine)

Par

Ian M. Chapman

, MBBS, PhD, University of Adelaide, Royal Adelaide Hospital

Dernière révision totale août 2019| Dernière modification du contenu août 2019
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Le diabète insipide est dû à un déficit en vasopressine (ADH) ou vasopressine secondaire à une anomalie hypothalamo-hypophysaire (diabète insipide central) ou à une résistance du rein à la vasopressine (diabète insipide néphrogénique). Une polyurie et une polydipsie se développent. Le diagnostic repose sur le test de restriction hydrique qui évalue la capacité maximale qu'a le rein à concentrer les urines; les taux plasmatiques de vasopressine et la réponse à l'administration de vasopressine permettent de distinguer un diabète insipide central d'un diabète insipide néphrogénique. Le traitement repose sur la desmopressine ou la lypressine. Certains diurétiques (principalement des thiazidiques) et des médicaments stimulant la libération de vasopressine, tels que le chlorpropamide peuvent constituer un traitement non hormonal.

Physiopathologie

Le principal effet de la vasopressine est de favoriser la conservation de l'eau par le rein en augmentant la perméabilité à l'eau de l'épithélium du tube collecteur. À fortes concentrations, la vasopressine favorise également une vasoconstriction. Comme l'aldostérone, la vasopressine joue un rôle important dans l'homéostasie hydrique, la régulation volémique et l'hydratation cellulaire. Les principaux stimuli de la libération de la vasopressine sont l'augmentation de la pression osmotique de l'eau dans le corps (détectée par les osmorécepteurs de l'hypothalamus) et la déplétion volémique (détectée par les barorécepteurs vasculaires).

Le lobe pituitaire postérieur est le principal site de stockage et de libération de la vasopressine, mais la vasopressine est synthétisée dans l'hypothalamus. L'hormone nouvellement synthétisée est libérée dans la circulation sanguine si les noyaux hypothalamiques et une partie de l'axe neurohypophysaire sont intacts. Seulement environ 10% des neurones neurosécrétoires doivent rester intacts pour éviter l’apparition d’un diabète insipide central. Le diabète insipide central résulte donc toujours d'une atteinte des noyaux supraoptique et paraventriculaire de l'hypothalamus ou d'une atteinte de la tige pituitaire.

Le diabète insipide central peut être

  • Complet (absence de vasopressine)

  • Partiel (quantités insuffisantes de vasopressine)

Le diabète insipide central peut également être

  • Primitif, marqué alors par une perte importante des noyaux hypothalamiques du système neurohypophysaire

  • Secondaire (acquis)

Étiologie

Diabète insipide central primitif

Des anomalies génétiques du gène de la vasopressine situé sur le chromosome 20 sont responsables des formes autosomiques dominantes de diabète insipide central primaire, mais de nombreux cas sont idiopathiques.

Diabète insipide central secondaire

Le diabète insipide central peut également être secondaire (acquis), causé par des lésions diverses, dont l'hypophysectomie, les blessures crâniennes (fractures du crâne particulièrement de la base), les tumeurs suprasellaires et intrasellaires (primaires ou métastatiques), une histiocytose à cellules de Langerhans, hypophysite lymphocytaire, des granulomes (sarcoïdose ou tuberculose), des lésions vasculaires (anévrismes et thromboses) et des infections (encéphalites, méningites).

Symptomatologie

Les symptômes du diabète insipide central primitif peuvent être insidieux ou apparaître brutalement, ils peuvent survenir à tout âge. Le diabète insipide central primitif se traduit uniquement par une polydipsie et une polyurie. En cas de diabète insipide central secondaire, il s'ajoute au syndrome polyuropolydipsique, les symptômes en rapport avec la maladie causale.

La quantité de liquide absorbée par le patient peut être très importante, de même que le volume d'urines très diluées émis (3 à 30 L/jour) (gravité spécifique habituellement < 1,005 [200 mmol/kg] et osmolalité < 200 mOsm/L). On observe presque toujours une nycturie. Une déshydratation et une hypovolémie peuvent apparaître rapidement si les pertes urinaires ne sont pas compensées par les apports.

Les causes fréquentes de polyurie comprennent les suivantes

  • Diabète sucré (le plus fréquent)

  • Diabète insipide central (une carence en vasopressine)

  • Diabète insipide néphrogénique (résistance rénale à la vasopressine)

  • Absorption importante d'eau compulsive ou habituelle (polydipsie psychogène)

Diagnostic

  • Test de restriction hydrique

  • Parfois, taux de vasopressine

Le diabète insipide central doit être distingué des autres causes de polyurie en particulier de la polydipsie psychogène (voir tableau Causes fréquentes de polyurie) et du diabète insipide néphrogénique. Les tests diagnostiques pour le diabète insipide central (et le diabète insipide néphrogénique) reposent sur le fait que, chez le sujet normal, l'augmentation de l'osmolalité plasmatique doit s'accompagner d'une diminution de la diurèse et d'une augmentation de l'osmolalité urinaire.

Tableau
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Causes fréquentes de polyurie

Mécanisme

Exemple

Polyurie sensible à la vasopressine

Diminution de la synthèse de la vasopressine

Diabète insipide primitif héréditaire (habituellement autosomique dominant)

Diabète insipide primaire, héréditaire associé au diabète sucré, à une atrophie optique, à une surdité neurosensorielle et à une atonie de la vessie et des uretères

Diabète insipide acquis (secondaire) (étiologies développées dans le texte)

Diminution de la libération de la vasopressine

Polydipsie psychogène (diabète insipide dipsogénique)

Polyurie résistant à la vasopressine

Résistance rénale à la vasopressine

Diabète insipide néphrogénique congénital (habituellement récessif lié à l'X)

Diabète insipide néphrogénique acquis: une maladie rénale chronique, une maladie systémique ou métabolique (p. ex., myélome, amylose, néphropathie hypokaliémique ou hypercalcémique, drépanocytose), certains médicaments (p. ex., lithium, déméclocycline)

Diurèse osmotique

Hyperglycémie (diabète sucré)

Solutés mal résorbés (mannitol, sorbitol, urée)

Le test de restriction hydrique est le test le plus simple et le plus fiable pour diagnostiquer un diabète insipide central, mais il ne doit être pratiqué que sous surveillance stricte et continue. Il peut entraîner une déshydratation sévère. D'autre part, si une polydipsie psychogène est suspectée, le patient doit être surveillé pour éviter l'absorption cachée de boissons.

Le test commence le matin par une pesée du patient, un prélèvement de sang veineux pour déterminer les concentrations d'électrolytes et l'osmolalité et unemesure de l'osmolalité urinaire. L'urine émise est collectée toutes les heures, et sa densité ou, de préférence, son osmolalité, est mesurée. La restriction hydrique est interrompue en cas d'hypotension orthostatique et de tachycardie posturale, de perte de 5% du poids initial, d'absence de concentration urinaire > 0,001 de gravité spécifique ou > 30 mOsm/L sur les prélèvements recueillis périodiquement. Les ionogrammes et l'osmolalité sériques sont alors à nouveau déterminés. La vasopressine exogène est alors administrée (5 unités de vasopressine aqueuse par voie sous-cutanée, 10 mcg de desmopressine [DDAVP] intranasale ou 4 IM mcg ou IV). L'urine est collectée pour mesurer la gravité spécifique et l'osmolalité urinaire une dernière fois, 60 min après l'injection d'ADH et le test est terminé.

Chez le sujet sain, l'osmolalité urinaire après l'épreuve de restriction hydrique (souvent gravité spécifique > 1,020 ou > 700 mOsm/L [700 mmol/kg]), dépassant ainsi l'osmolalité plasmatique; l'osmolalité n'augmente pas de plus de 5% après l'injection d'ADH. En cas de diabète insipide central, les patients ne peuvent généralement pas concentrer leur urine au-dessus de l'osmolalité plasmatique mais peuvent augmenter leur osmolalité urinaire de > 50 à > 100% après administration de vasopressine exogène. En cas de diabète insipide central partiel, la concentration urinaire peut être supérieure à l'osmolalité plasmatique mais l'augmentation de l'osmolalité urinaire est de 15 à 50% après administration de vasopressine. Les patients qui ont un diabète insipide néphrogénique sont incapables de concentrer l'urine au-delà de l'osmolalité plasmatique et ne montrent aucune réponse supplémentaire à l'administration de vasopressine (voir tableau Résultats du test de restriction hydrique).

Le dosage de la vasopressine circulante est une méthode la plus directe de diagnostic de diabète insipide central; en fin de test de restriction hydrique (avant l'injection de vasopressine) le taux d'ADH est bas en cas de diabète insipide central et augmente, de manière appropriée, en cas de diabète insipide néphrogénique. Cependant, les taux de vasopressine sont difficiles à mesurer, et le test n'est pas partout disponible. En outre, la pratique d'une épreuve de restriction hydrique rend inutile la détermination directe de la vasopressine. Les taux plasmatiques de vasopressine sont diagnostiques après une déshydratation ou après une injection de solution saline hypertonique.

Pièges à éviter

  • Un test de privation d'eau sous surveillance constante car une déshydratation grave peut survenir.

Tableau
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Test de restriction hydrique

Paramètre

Normale

Diabète insipide central complet

Diabète insipide central partiel

Diabète insipide néphrogénique complet

Diabète insipide néphrogénique partiel

Polydipsie psychogène

Uosm après déshydratation (étape 1)

Très élevée (> 700-800 mOsm/kg [> 700-800 mmol/kg])

Très basse (inférieure à l'osmolalité plasmatique)

Bas (≥ 300 mOsm/kg [≥ 300 mmol/kg])

Très basse (inférieure à l'osmolalité plasmatique)

Très basse (inférieure à l'osmolalité plasmatique)

Élevée (500–600 mOsm/kg [500–600 mmol/kg])

Augmentation de la valeur de l'Uosm après vasopressine (étape 2)

Minime (< 5%)

50 à > 100%

15–50%

< 50 mOsm/kg (< 50 mmol/kg)

Jusqu'à 45%

Aucun changement

Uosm = osmolalité urinaire.

Polydipsie psychogène

Le diagnostic différentiel entre polydipsie psychogène et diabète insipide est parfois difficile. Il s'agit de patients, qui dans un contexte de troubles psychologiques, peuvent absorber et éliminer jusqu'à 6 L/jour de liquide. Contrairement aux patients qui ont un diabète insipide central et un diabète insipide néphrogénique, ils n'ont habituellement pas de nycturie et leur soif ne les réveille pas la nuit. L'absorption pathologique et continue de grandes quantités d'eau peut conduire à une hyponatrémie potentiellement mortelle.

Lors de l'épreuve de restriction hydrique, ces patients peuvent concentrer leurs urines. Cependant, la surconsommation chronique d'eau entraîne une diminution de la tonicité de la médullaire du rein. Par conséquent, les patients qui présentent une polydipsie de longue date ne sont plus capables de concentrer suffisamment leurs urines lors de l'épreuve de restriction hydrique. Ils ont alors une réponse identique à celle des patients qui souffrent d'un diabète insipide central partiel. Cependant, contrairement au diabète insipide central, les patients qui ont une polydipsie psychogène ne montrent pas de réponse à la vasopressine exogène après privation d'eau. Cette réponse ressemble au diabète insipide néphrogénique, si ce n'est que vasopressine les taux sont bas par rapport aux taux élevés présents dans le diabète insipide néphrogénique. Ces patients pourront à nouveau concentrer leurs urines plusieurs semaines après une restriction modérée des apports liquidiens à 2 L/jour.

Traitement

  • Médicaments hormonaux, p. ex., desmopressine

  • Médicaments non hormonaux, p. ex., diurétiques

Le traitement du diabète insipide central repose sur la substitution hormonale du déficit en ADH et le traitement de la cause. Une altération rénale peut survenir en l'absence de traitement.

Une restriction sodée peut également être utile en diminuant la diurèse en réduisant la charge en soluté.

Médicaments hormonaux

La desmopressine, un analogue synthétique de la vasopressine dont les propriétés vasoconstrictrices sont minimales, a une activité antidiurétique d'une durée de 12 à 24 h chez la plupart des patients et peut être administrée par voie nasale, en sous-cutané, IV ou par voie orale. La desmopressine est la préparation de choix pour les adultes et les enfants et est disponible en solution nasale sous 2 formes. Un flacon compte-gouttes avec un cathéter nasal calibré qui a l'avantage de délivrer des doses de 5 à 20 mcg mais est difficile à utiliser. Un spray qui délivre 10 mcg de desmopressine dans le 0,1 mL du liquide et est plus facile à utiliser mais la dose administrée est la même à chaque pulvérisation.

Pour chaque patient, la durée d'action d'une posologie délivrée doit être établie, car les variations individuelles sont notables. La durée d'action peut être déterminée suivant les volumes et l'osmolalité des urines à intervalles de temps réguliers. La posologie du soir est la dose la plus faible permettant d'éviter la nycturie. Les doses matinales et vespérales doivent être ajustées séparément. La posologie habituelle chez les sujets de > 12 ans est de 10 à 40 mcg, la plupart nécessitant 10 mcg 2 fois/jour. Chez l'enfant de 3 mois à 12 ans, la posologie habituelle est de 2,5 à 10 mcg 2 fois/jour.

Un surdosage peut entraîner une rétention d'eau et une diminution de l'osmolalité plasmatique, pouvant même entraîner des crises convulsives chez le petit enfant. Dans ce cas, l'administrer de furosémide permet d'induire une diurèse. Des céphalées peuvent représenter un effet indésirable gênant mais elles disparaissent généralement avec la diminution les posologies. Rarement, la desmopressine entraîne une légère augmentation de la PA. L'absorption par la muqueuse nasale peut être variable, en particulier en cas d'infection des voies respiratoires supérieures ou de rhinite allergique. Lorsque l'administration intranasale de desmopressine est inappropriée, elle peut être administrée par voie en sous-cutané en utilisant environ un dixième de la dose intranasale. La desmopressine peut être administrée en IV si un effet rapide est nécessaire (p. ex., en cas d'hypovolémie). Avec la desmopressine par voie orale, la dose équivalente à la formulation intranasale est imprévisible, une titration individuelle de la dose est donc nécessaire. La posologie orale initiale est de 0,1 mg par voie orale 3 fois/jour et la dose d'entretien est habituellement de 0,1 à 0,2 mg 3 fois/jour.

Pièges à éviter

  • La durée d'action d'une dose donnée de desmopressine varie fortement selon les sujets et elle doit être établie pour chaque patient.

La lypressine (lysine-8- vasopressine), une molécule synthétique, est administrée par spray nasal à des doses de 2 à 4 unités (7,5 à 15 mcg) toutes les 3 à 8 h, mais du fait de sa courte durée d'action, elle a été largement remplacée par la desmopressine.

La vasopressine aqueuse, 5 à 10 unités en sous-cutané ou IM, peut être administrée afin de permettre une réponse antidiurétique qui dure habituellement 6 h. Ainsi, ce produit n'est que peu indiqué au long cours mais peut être utilisé à la phase initiale du traitement du diabète insipide central ou en cas d'intervention chirurgicale. La vasopressine synthétique peut également être administrée 2 à 4 fois/jour en spray nasal à une posologie et une fréquence adaptées à chaque patient. Le tannate de vasopressine dans de l'huile 0,3 à 1 mL (1,5 à 5 unités) IM peut contrôler les symptômes pendant une période allant jusqu'à 96 h.

Médicaments non hormonaux

Au moins 3 groupes de médicaments non hormonaux sont utiles pour réduire la polyurie:

  • Les diurétiques, principalement thiazidiques

  • Médicaments provoquant la libération de vasopressine (p. ex., chlorpropamide, carbamazépine, clofibrate)

  • Inhibiteurs des prostaglandines

Ces agents sont particulièrement utiles dans le diabète insipide central partiel et n'ont pas les effets indésirables de la vasopressine exogène.

Les diurétiques thiazidiques réduisent paradoxalement le volume urinaire en cas de diabète insipide central partiel et complet (et de diabète insipide néphrogénique), essentiellement par réduction du volume du liquide extra-cellulaire et augmentation de la réabsorption tubulaire proximale. Le volume urinaire peut être réduit de 25 à 50% avec 15 à 25 mg/kg de chlorothiazide.

Le chlorpropamide, la carbamazépine et le clofibrate peuvent diminuer ou supprimer les besoins en vasopressine chez certains patients qui ont un diabète insipide central partiel. Aucun n'est efficace dans le diabète insipide néphrogénique. Le chlorpropamide 3 à 5 mg/kg par voie orale 1 ou 2 fois/jour entraîne une certaine libération de vasopressine et potentialise également l'action de la vasopressine sur le rein. Le clofibrate 500 à 1000 mg par voie orale 2 fois/jour ou la carbamazépine 100 à 400 mg par voie orale 2 fois/jour ne sont conseillés que chez l'adulte. Ces médicaments sont utilisés en synergie avec un diurétique. Le chlorpropamide peut cependant favoriser une hypoglycémie importante.

Les inhibiteurs de la prostaglandine (p. ex., Indométhacine 0,5 à 1,0 mg/kg par voie orale 3 fois/jour, bien que la plupart des anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS] soient efficaces) sont modestement efficaces. Ils peuvent réduire le volume urinaire mais généralement de 10 à 25% au maximum, peut-être par une diminution du débit sanguin rénal et du taux de filtration glomérulaire. En association avec l'indométhacine, une restriction sodée et un diurétique thiazidique peuvent diminuer le volume urinaire dans le diabète insipide néphrogénique.

Points clés

  • Le diabète insipide central est causé par un déficit en vasopressine qui diminue la capacité des reins à réabsorber l'eau, ce qui entraîne une polyurie massive (3 à 30 L/jour).

  • La cause peut être une maladie génétique primitive ou diverses tumeurs, des lésions d'infiltration, des blessures ou des infections qui affectent le système hypothalamo-hypophysaire.

  • Diagnostiquer par test de privation d'eau; les patients ne peuvent concentrer au maximum l'urine après une déshydratation, mais ils peuvent concentrer l'urine après avoir reçu de la vasopressine exogène.

  • Des taux bas de vasopressine font le diagnostic, mais les taux de vasopressine sont difficiles à mesurer, et le test n'est pas partout disponible.

  • Traiter toute cause pouvant être traitée et administrer de la desmopressine, un analogue synthétique de la vasopressine.

Médicaments mentionnés dans cet article

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DIABINESE
DIURIL
OSMITROL, RESECTISOL
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