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Carcinome à cellules rénales

(Adénocarcinome rénal)

Par

J. Ryan Mark

, MD, Sidney Kimmel Cancer Center at Thomas Jefferson University

Dernière révision totale sept. 2019| Dernière modification du contenu sept. 2019
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Ressources liées au sujet

Le carcinome à cellules rénales est le cancer rénal le plus fréquent. Les symptômes peuvent comprendre une hématurie, des douleurs de l'hypochondre, une masse palpable et une fièvre d'origine inconnue. Cependant, les symptômes sont souvent absents, de sorte que le diagnostic est généralement suspecté sur des signes de découverte fortuite. Le diagnostic est confirmé par la TDM ou l'IRM et parfois la biopsie. Le traitement précoce des cancers est chirurgical et par une thérapie ciblée, ou un traitement expérimental ou palliatif en cas de cancer évolué.

Le carcinome à cellules rénales est un adénocarcinome et représente 90 à 95% des tumeurs rénales malignes primitives. Les tumeurs rénales primaires moins fréquentes sont le carcinome transitionnel (ou carcinome urothélial), la tumeur de Wilms (le plus souvent chez l'enfant), et le sarcome.

Aux États-Unis, près de 73 820 nouveaux cas de carcinome à cellules rénales et d'autres tumeurs rénales et 14 770 décès (estimations de 2019) se produisent chaque année. Le carcinome à cellules rénales est un peu plus fréquent chez l'homme (le rapport homme:femme est d'environ 3:2). Les personnes touchées ont habituellement entre 50 et 70 ans. Les facteurs de risque sont les suivants:

  • Le tabagisme, qui double le risque (chez 20 à 30% des patients)

  • L'obésité

  • Une prise excessive de phénacétine

  • La polykystose acquise des dialysés

  • L'exposition à certains produits de contraste rx-opaques, à l'amiante, au cadmium, aux produits de tannage du cuir et aux dérivés du pétrole

  • Certains syndromes familiaux, en particulier la maladie de von Hippel–Lindau

Le carcinome à cellules rénales tend à entraîner la formation de thrombus dans la veine rénale, qui s'étend parfois à la veine cave. L'envahissement tumoral de la paroi de la veine rénale est rare. Le carcinome à cellules rénales métastase le plus souvent aux ganglions, aux poumons, aux glandes surrénales, au foie, au cerveau et aux os.

Symptomatologie

Les symptômes n'apparaissent habituellement que tard, lorsque la tumeur est déjà d'un volume conséquent et est métastatique. Les signes d'appel sont par ordre de fréquence l'hématurie, macroscopique ou microscopique, les douleurs de l'hypochondre, la présence d'une masse palpable et une fièvre d'origine inconnue. Parfois, il existe une HTA par ischémie segmentaire ou compression pédiculaire. Des syndromes paranéoplasiques sont observés chez près de 20% des patients. Une polyglobulie peut résulter d'une activité érythropoïétine accrue. Cependant, une anémie peut être également observée. L'hypercalcémie est fréquente et peut nécessiter un traitement. Thrombocytose, cachexie ou amylose secondaire peuvent se développer.

Diagnostic

  • TDM avec injection de produit de contraste ou IRM

Le plus souvent, une masse rénale est détectée fortuitement lors d'une imagerie abdominale (p. ex., une TDM, une échographie) effectuée pour d'autres raisons. Sinon, le diagnostic est suggéré par les données cliniques et confirmé par une TDM abdominale avant ou après l'injection de produit de contraste ou par l'IRM. (Voir Imagerie génito-urinaire). Une masse rénale, augmentée par un produit de contraste, suggère fortement un carcinome à cellules rénales. La TDM et l'IRM fournissent également des renseignements sur l'extension locale et l'envahissement ganglionnaire et veineux. L'IRM fournit des données supplémentaires relatives à l'extension à la veine rénale et à la veine cave et remplace la cavographie. L'échographie et l'UIV peuvent montrer une masse, mais fournissent moins d'informations sur les caractéristiques de la masse et l'extension de la maladie que la TDM ou l'IRM.

Les tumeurs non cancéreuses et cancéreuses peuvent souvent être distinguées radiologiquement, mais parfois la chirurgie est nécessaire pour confirmer le diagnostic. La biopsie à l'aiguille n'est pas suffisamment sensible lorsque les résultats sont équivoques; elle n'est recommandée que lorsqu'existe une lésion infiltrante plutôt qu'une tumeur circonscrite, lorsque la tumeur rénale peut être la métastase d'un autre cancer connu ou parfois afin de confirmer un diagnostic avant une chimiothérapie des métastases.

L'angio-TDM tridimensionnelle, l'angio-TDM ou l'angio-IRM sont utilisées avant l'intervention chirurgicale, en particulier avant une tumorectomie rénale, afin de définir la nature du carcinome à cellules rénales, pour essayer de déterminer plus précisément le nombre d'artères rénales et afin de délimiter la distribution vasculaire. (Voir Imagerie génito-urinaire). Ces techniques d'imagerie ont pratiquement remplacé l'aortographie et l'angiographie sélective de l'artère rénale.

Une rx thorax et un bilan hépatique sont essentiels. Si la rx thorax est anormale, une TDM du thorax est effectuée. Si la phosphatase alcaline est élevée, la scintigraphie osseuse est nécessaire. L'ionogramme sanguin, l'urée sanguine, la créatinine et la calcémie sont mesurés. L'urée et la créatinine sériques ne sont pas anormales, à moins que les deux reins ne soient pathologiques.

Classification par stades

Les renseignements qui découlent du bilan rendent possible la classification préliminaire par stade. Le système TNM (tumeur, ganglion [node], métastase) a été récemment affiné (voir tableaux AJCC/TNM classification par stade du carcinome à cellules rénales et Définitions TNM du carcinome à cellules rénales). Au moment du diagnostic, le carcinome à cellules rénales est localisé chez 45% des patients, localement invasif chez environ 33% et étendu à des organes à distance chez 25%.

Tableau
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Classification par stades AJCC/TNM* du carcinome à cellules rénales

Stade

Tumeur

Métastases ganglionnaires régionales

Métastases à distance

I

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T1, T2

N1

M0

T3

N0, N1

M0

IV

T4

Tout N

M0

Tout T

Tout N

M1

*Pour les définitions AJCC/TNM, voir tableau: Définitions TNM du carcinome à cellules rénales.

AJCC = American Joint Commission on Cancer; TNM = tumeur, ganglion, métastase (tumor, node, metastasis).

Adapté d'après Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Tableau
icon

Définitions TNM du carcinome à cellules rénales

Signe

Définition

Tumeur primitive

TX

Aucune information pour évaluer la tumeur primitive

T0

Aucun signe de tumeur primitive

T1

≤ 7 cm dans sa plus grande dimension

Limitée au rein

T1a

≤ 4 cm dans sa plus grande dimension

T1b

> 4 cm mais ≤ 7 cm dans sa plus grande dimension

T2

≥ 7 cm dans sa plus grande dimension

Limitée au rein

T2a

> 7 cm mais ≤ 10 cm dans sa plus grande dimension

T2b

> 10 cm dans sa plus grande dimension

T3

S'étend dans les veines majeures ou envahit les tissus périrénaux mais pas au-delà du fascia de Gérota ni dans la glande surrénale

T3a

S'étend dans les veines rénales ou des branches segmentaires ou envahit la graisse péri-rénale et/ou du sinus rénal, mais pas au-delà du fascia de Gérota

T3b

La tumeur se développe dans la partie de la grande veine menant au cœur (veine cave) qui se trouve dans l'abdomen.

T3c

La tumeur s'est développée dans la partie de la veine cave qui se trouve dans le thorax ou dans la paroi de la veine cave

T4

La tumeur s'est propagée au-delà du fascia de Gerota (la couche fibreuse qui entoure le rein et le tissu adipeux à proximité). La tumeur peut s'être propagée dans la glande surrénale (au-dessus du rein).

Métastases ganglionnaires régionales

NX

Non évaluable

N0

Non

N1

Présent

Métastases à distance

M0

Non

M1

Métastases à distance, dont la propagation aux ganglions lymphatiques lointains

TNM = tumeur, ganglion, métastase (tumor, node, metastasis).

D'après des données de Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2018.

Pronostic

La survie à 5 ans va d'environ 81% selon l'American Joint Commission on Cancer (AJCC) stade regroupant I (T1N0 M0) à 8% pour le stade IV (T4 ou M1). Le pronostic est défavorable en cas de carcinome à cellules rénales métastatique ou récidivant, car les traitements sont habituellement inefficaces, bien qu'utiles à titre palliatif.

Traitement

  • Pour le carcinome à cellules rénales précoce, traitement chirurgical

  • En cas de carcinome à cellules rénales avancé, thérapies palliatives ou protocoles expérimentaux

Traitements curateurs

La néphrectomie élargie (ablation du rein, de la glande surrénale, de la graisse périrénale et du fascia de Gerota) est le traitement standard d'un carcinome à cellules rénales localisé et assure une chance raisonnable de guérison. Les résultats de la chirurgie à ciel ouvert et ceux de la chirurgie cœlioscopique sont comparables; la récupération est plus aisée avec les procédures laparoscopiques. La chirurgie d'épargne néphronique (néphrectomie partielle) est possible et appropriée chez nombre de patients, même chez ceux dont le rein controlatéral est normal, si la tumeur est < 4 à 7 cm. La néphrectomie partielle gagne en popularité parce qu'elle entraîne une incidence moindre de maladie rénale chronique que la néphrectomie radicale. La suppression non chirurgicale de tumeurs rénales par congélation (cryochirurgie) ou par énergie thermique (radio fréquence), souvent par voie percutanée, n'est pas actuellement recommandée comme traitement de première intention. Elle est effectuée chez des patients très sélectionnés, mais on ne dispose pas pour l'instant de données à long terme concernant leur efficacité et leurs indications.

Pour les tumeurs progressant dans la veine rénale et la veine cave, la chirurgie peut être curative en l'absence de métastases ganglionnaires ou à distance.

Si les deux reins sont atteints, la néphrectomie partielle de l'un ou des deux reins est préférable à une néphrectomie élargie bilatérale si cela est techniquement réalisable.

La radiothérapie n'est plus associée à la néphrectomie; cependant, la radiothérapie stéréotaxique corporelle pour les petites masses rénales est à l'étude.

L'utilisation adjuvante de la thérapie systémique après la chirurgie n'a pu prolonger la survie dans de multiples essais cliniques, mais des améliorations de survie sans maladie ont été observées chez les patients prenant du sunitinib comme adjuvant dans le S-TRAC et ont conduit à son utilisation approuvée après résection chez les patients à haut risque (1).

Traitements palliatifs

Les mesures palliatives peuvent comprendre une néphrectomie, l'embolisation de la tumeur et une éventuelle radiothérapie externe. La résection de métastases constitue un traitement palliatif et, si leur nombre est limité, prolonge la vie de certains patients, en particulier ceux dont l'intervalle de temps entre le traitement initial (néphrectomie) et le développement des métastases est long. Bien que le carcinome à cellules rénales métastatique soit traditionnellement qualifié de radiorésistant, la radiothérapie peut constituer un traitement palliatif lorsqu'il existe des métastases osseuses.

Chez certains patients, le traitement médicamenteux réduit la taille de la tumeur et augmente l'espérance de vie. Environ 10 à 20% des patients répondent à l'interféron-alpha-2b ou à l'IL-2, bien que la réponse ne soit durable que chez < 5%. De nombreuses thérapies ciblées ont prouvé leur efficacité sur les tumeurs avancées: sunitinib, sorafénib, bévacizumab, pazopanib, cabozantinib, axitinib et lenvatinib (inhibiteurs de tyrosine kinase) et le temsirolimus et l'évérolimus, qui inhibent la cible de la rapamycine chez les mammifères (mammalian target of rapamycin [mTOR]).

Les plus récentes thérapies systémiques disponibles du carcinome à cellules rénales métastatiques qui ont amélioré le traitement ciblé est le nivolumab et le pembrolizumab. Ces anticorps monoclonaux contre PD-1 bloquent l'interaction PD-1/PD-L1 entre les cellules tumorales et les cellules T infiltrantes, bloquant ainsi l'inhibition de la réponse immunitaire induite par la voie PD-1, y compris la réponse immunitaire antitumorale. Le nivolumab a prolongé la survie globale de 5,4 mois (25,0 versus 19,6 mois, P < 0,002) par rapport à l'évérolimus des patients qui ont un carcinome à cellules rénales avancé qui avait été traité par un ou plusieurs inhibiteurs de tyrosine kinase (2). Il a été récemment démontré que l'association nivolumab/ipilimumab permet d'obtenir une survie globale supérieure à celle obtenue avec le sunitinib dans le carcinome à cellules rénales métastatique à risque intermédiaire et à risque faible (3). De même, l'association pembrolizumab/axitinib a surclassé le sunitinib en améliorant la survie globale, la survie sans progression et le taux de réponse objective dans tous les groupes à risque (4). Ces deux associations sont à présent utilisées en première intention en cas de cancer du rein métastatique.

Les autres traitements sont expérimentaux. Ils comprennent la transplantation de cellules-souches, d'autres interleukines, le traitement anti-angiogénétique (p. ex., thalidomide) et la vaccinothérapie. La chimiothérapie traditionnelle avec un seul médicament ou en association, de même que les progestatifs, est inefficace.

La néphrectomie cytoréductive avant le traitement systémique est controversée à présent que CARMENA (Clinical Trial to Assess the Importance of Nephrectomy), un essai randomisé de phase III comparant la néphrectomie cytoréductrice suivie de sunitinib et de sunitinib seul a montré que la survie n'était pas moins bonne lorsque le sunitinib seul était utilisé (5).

Une meilleure connaissance des sous-types génétiques de carcinome à cellules rénales conduit à l'évolution des recommandations de prise en charge qui sont plus spécifiques.

Références pour le traitement

Points clés

  • Le carcinome à cellules rénales est un adénocarcinome et représente 90 à 95% des tumeurs rénales malignes primitives.

  • Les symptômes (le plus souvent une hématurie macro- ou microscopique) ne se manifestent que lorsque la tumeur est grosse ou métastatique, sa découverte est donc souvent fortuite.

  • Diagnostiquer le carcinome à cellules rénales par IRM ou par TDM avec injection de produit de contraste et pratiquer une rx thorax et un bilan hépatique.

  • Traiter la plupart des carcinomes à cellules rénales localisés par néphrectomie radicale.

  • Traiter le carcinome à cellules rénales avancé par immunothérapie combinée, des thérapies médicamenteuses ciblées, l'interféron alpha-2b ou l'IL-2, la radiothérapie palliative et/ou la chirurgie

Médicaments mentionnés dans cet article

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TORISEL
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SUTENT
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