Des examens d'imagerie sont souvent utilisés pour évaluer les patients qui présentent des troubles rénaux et urologiques.
Radiographie d'abdomen sans préparation
Une rx abdominale sans agents de contraste radio-opaques est effectuée pour vérifier le positionnement des stents urétéraux ou des calculs rénaux, ou pour vérifier la croissance de ces derniers. Cependant, la rx simple est moins sensible que la TDM pour le diagnostic initial de lithiase urinaire et manque les détails anatomiques, ce n'est donc pas l'examen de choix.
Rx avec contraste
Les clichés effectués après l'administration de produits de contraste hydrosolubles visualisent les voies excrétrices urinaires. Les agents non ioniques iso-osmolaires (p. ex., iohexol, iopamidol) sont à présent largement utilisés; ils ont moins d'effets indésirables que les anciens agents hyperosmolaires mais présentent malgré tout un risque de néphropathie secondaire à l'injection de produit de contraste.
Dans l'urographie, une rx est effectuée après l'administration d'un produit de contraste radio-opaque, par voie IV, percutanée antérograde ou rétrograde, ou par voie cystoscopique rétrograde. Les contre-indications principales chez tous les patients sont une allergie à l'iode et les facteurs de risque de néphropathie secondaire à l'injection de produit de contraste.
Urographie IV (UIV)
L'urographie intraveineuse a été largement supplantée par la TDM et l'IRM rapide multidimentionnelle avec ou sans produit de contraste. La compression abdominale pendant l'urographie intraveineuse peut améliorer la visualisation du bassinet et des uretères proximaux (pendant la contraction) et des uretères distaux (après relâchement abdominal). Des rx supplémentaires à 12 et 24 heures de l'injection du produit de contraste sont indiqués dans l'obstruction post-rénale ou l'hydronéphrose.
Urographie percutanée antérograde
Dans l'urographie percutanée antérograde, un produit de contraste radio-opaque est introduit par une néphrostomie existante ou, moins fréquemment, par perforation percutanée du bassinet guidé par radioscopie. Parfois, une urétérostomie ou un conduit iléal sont utilisés. L'urographie antérograde est utilisée dans les circonstances suivantes:
Quand l'urographie rétrograde est infructueuse (p. ex., du fait d'une obstruction tumorale au niveau vésical)
Quand de volumineux calculs rénaux nécessitant une chirurgie percutanée doivent être évalués
Quand un carcinome urothélial des voies excrétrices supérieures est suspecté
Lorsque les patients ne tolèrent pas l'anesthésie générale ou le degré de sédation requis pour l'urographie rétrograde
Les complications sont liées à la ponction et à la mise en place du cathéter dans le système génito-urinaire et comprennent hémorragie, infection, lésions des poumons ou du côlon, hématurie, douleur et extravasation urinaire prolongée.
Urétrographie rétrograde
L'urographie rétrograde utilise la cystoscopie et la cathétérisation urétérale afin d'introduire le produit de contraste directement dans les uretères et le haut appareil. Une sédation ou une anesthésie générale sont exigées. Cette technique peut être utilisée lorsque la TDM et l'IRM avec agents de contraste IV sont contre-indiquées (p. ex., en cas de maladie rénale chronique) ou n'est pas disponible ou lorsque les résultats sont équivoques (p. ex., en cas d'insuffisance rénale).
Elle est également utile afin d'explorer en détail la voie excrétrice pyélocalicielle et les uretères pour vérifier une lésion, une sténose ou une fistule. Une surdistension et un reflux d'un rein dans le système veineux peuvent déformer les calices et cacher les détails. Le risque d'infection est donc plus élevé qu'avec les autres types d'urographie. La formation d'un œdème urétéral aigu et d'une sténose secondaire sont des complications rares.
Urétrocystographie
Dans l'urétrocystographie, le produit de contraste radio-opaque est introduit directement dans l'urètre et la vessie. Cette technique fournit plus de détails que d'autres examens d'imagerie pour l'évaluation des pathologies suivantes:
Infections des voies urinaires récidivantes
Traumatismes suspectés de l'urètre ou de la vessie (p. ex., perforation)
L'urétrocystographie mictionnelle est effectuée pendant les mictions et est principalement utilisée afin de donner une image de l'urètre postérieure (p. ex., sténoses ou valvules). Les effets indésirables comprennent les infections urinaires et le sepsis urinaire.
Angiographie
L'angiographie conventionnelle par cathétérisation a été largement remplacée par l'imagerie vasculaire non invasive (p. ex., angio-IRM, angio-TDM, échographie, scintigraphie). Les indications restantes comprennent l'imagerie de l'activité rénine dans la veine rénale, et l'angioplastie avec pose d'un stent en cas de sténose de l'artère rénale. L'artériographie est aussi rarement utilisée pour le bilan et le traitement d'une hémorragie rénale et avant une chirurgie partielle rénale. L'angiographie à soustraction digitale n'est plus utilisée lorsque la TDM à séquence rapide ou hélicoïdale (spirale) est disponible.
Échographie
L'échographie peut fournir des images utiles de nombreuses structures génito-urinaires sans exposer le patient à des rayonnements ionisants. Les images sont interprétées dès qu'elles sont obtenues, de sorte que le technicien peut se concentrer sur les zones préoccupantes et obtenir des informations supplémentaires si nécessaire. Ses principaux inconvénients sont la nécessité d'un opérateur qualifié et le temps nécessaire. Une vessie pleine permet de fournir de meilleures images de certaines structures, mais aucune autre préparation n'est nécessaire.
Les structures qui peuvent être radiographiées et les pathologies fréquentes comprennent les suivantes:
Reins: pour l'hydronéphrose, les calculs et les tumeurs
Vessie: pour les volumes de la vessie (p. ex., volume post-mictionnel, évalué immédiatement après la miction; en cas de rétention urinaire suspectée due à une obstruction de l'évacuation), de diverticules, et de calculs
Scrotum: pour l'hydrocèle, le spermatocèle, les tumeurs testiculaires, le varicocèle et (avec mesure Doppler du flux sanguin) pour une torsion du testicule
Prostate: pour mesurer le volume de la prostate (p. ex., pour évaluer l'hyperplasie prostatique bénigne ou interpréter les résultats de l'antigène prostatique spécifique) et pour guider la biopsie à l'aiguille
Pénis: pour évaluer la maladie de La Peyronie; par Doppler, pour évaluer le flux sanguin (lors de l'évaluation des troubles de l'érection)
Urètre: pour mesurer la longueur et le calibre de la sténose de l'urètre
Tomodensitométrie (TDM)
La TDM procure une vue générale du système urinaire et des structures avoisinantes. La TDM conventionnelle ou hélicoïdale est utilisée pour la plupart des objectifs avec ou sans produits de contraste IV. L'utilisation d'un produit de contraste iodé avec l'une ou l'autre technique est proche de l'urographie intraveineuse mais procure des détails supplémentaires. Auparavant, chez les patients traumatisés, on craignait que l'utilisation de produits de contraste rende difficile la distinction entre une hémorragie abdominale et une lésion des voies urinaires, mais les techniques et les protocoles d'imagerie modernes permettent cette distinction. La TDM hélicoïdale sans agent de contraste est l'examen de choix de l'imagerie des calculs; la TDM bi-énergie peut fournir des informations supplémentaires qui peuvent permettre de déterminer la composition du calcul.
Le principal inconvénient de la TDM est qu'elle expose les patients à une dose de rayonnements ionisants relativement importante.
L'angio-TDM est une alternative moins invasive que l'angiographie conventionnelle.
Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)
Par rapport à la TDM, l'IRM est plus sûre dans le cas des patients à risque de néphropathie secondaire à l'injection de produit de contraste, elle n'expose pas les patients à des rayonnements ionisants et fournit des détails de meilleure qualité concernant les tissus mous (mais elle montre les os et les calculs de manière insuffisante). L'IRM est contre-indiquée en cas de présence d'implants métalliques ferromagnétiques (c'est-à-dire, contenant du fer) et magnétiquement activés ou périphériques (p. ex., stimulateurs cardiaques) contrôlés électroniquement. Voir aussi le MRI safety web site.
En outre, en raison du risque de fibrose systémique néphrogénique, l'IRM avec gadolinium est contre-indiquée chez le patient qui a un taux de filtration glomérulaire < 30 mL/min.
Les applications urologiques de l'IRM comprennent l'évaluation des kystes rénaux et des petites masses rénales. L'IRM est également utile dans l'imagerie des vaisseaux sanguins (p. ex., dans la sténose de l'artère rénale et la thrombose de la veine rénale), et son utilisation est en augmentation à mesure que l'IRM devient plus largement disponible.
L'IRM multiparamétrique est actuellement l'imagerie de choix pour le système de classification par stade du cancer de la prostate et pour l'imagerie en série de patients atteints d'un cancer de la prostate sous surveillance active. Une IRM multiparamétrique comprend l'utilisation d'un contraste paramagnétique et consiste en 3 techniques d'imagerie (paramètres) distincts: l'imagerie pondérée en T2, l'imagerie pondérée en diffusion et l'imagerie dynamique de contraste. Une technique connue sous le nom de biopsie par fusion IRM est parfois utilisée lors d'une biopsie de la prostate. Une IRM de la prostate est effectuée avant la biopsie de la prostate guidée par échographie, au cours de laquelle l'image IRM est numériquement combinée (fusionnée) avec l'image échographique pour mieux identifier les lésions qui doivent être biopsiées.
Scintigraphie
Les traceurs corticaux qui se lient aux cellules tubulaires proximales (p. ex., acide technétium-99m dimercaptosuccinique [99mTc DMSA]) sont utilisés pour l'imagerie du parenchyme rénal. Les traceurs excréteurs qui sont rapidement filtrés et excrétés dans l'urine (p. ex., iode-125 iothalmate, 99mTc acide diéthylènetriamine pentaacétique [DTPA], 99mTc mercaptoacétyltriglycine-3 [MAG3]) sont utilisés pour évaluer le taux de filtration glomérulaire (débit de filtration glomérulaire) et la perfusion rénale globale. La scintigraphie peut être utilisée pour évaluer la fonction rénale. Elle a également l'avantage de ne pas nécessiter de contraste IV et peut être utilisée en toute sécurité chez les patients à risque de néphropathie de contraste. La scintigraphie fournit également plus d'informations que l'UIV ou les autres imageries pour les troubles suivants:
Les emboles rénaux segmentaires
Les séquelles cicatricielles du parenchyme rénal secondaire à un reflux vésico-urétéral
La traduction fonctionnelle d'une sténose de l'artère rénale
La fonction rénale chez des donneurs vivants avant la transplantation
Le pertechténate de 99mTc peut être utilisé pour visualiser le flux sanguin vers les testicules et distinguer la torsion de l'épididymite en cas de douleurs testiculaires aiguës, bien que l'échodoppler soit plus fréquemment utilisé car plus rapide. Aucune préparation du patient n'est nécessaire, mais il faut l'interroger au sujet d'allergies connues au traceur.
Les nouveaux agents de tomographie à émission de positrons (PET) détectent le cancer métastatique de la prostate. Les PET à la FDG de routine ne sont pas très utiles dans la plupart des cas de cancer de la prostate mais peuvent être utiles pour d'autres tumeurs génito-urinaires telles que le cancer du rein ou le cancer du testicule. La nouvelle imagerie PET comprend le ciblage du PSMA (prostate-specific membrane antigen) à la surface des cellules cancéreuses de la prostate. Ces PET-PSMA peuvent souvent détecter des lésions métastatiques à des taux de PSA très bas, y compris en cas de récidive locale après chirurgie, ainsi que celles des ganglions lymphatiques, osseuses et d'autres sites métastatiques.
