La lithiase vésiculaire est la présence d'un ou plusieurs calculs dans la vésicule biliaire (calculs biliaires). Les calculs biliaires sont généralement asymptomatiques. Le symptôme le plus fréquent est la colique biliaire; les calculs biliaires n'entraînent pas de dyspepsie ou de malabsorption des graisses. Les complications les plus graves sont la cholécystite; l'obstruction des voies biliaires (par des calculs dans les voies biliaires [cholédocholithiase]), parfois accompagnée d'une infection (angiocholite); et la pancréatite biliaire. Le diagnostic est généralement fait par une échographie. La lithiase biliaire symptomatique est traitée par cholécystectomie; la lithiase biliaire asymptomatique n'est généralement pas traitée.
(Voir aussi Revue générale de la fonction biliaire.)
La plupart des troubles du tractus biliaire résulte de calculs biliaires. Les facteurs de risque de cholélithiase comprennent (1–4):
Sexe féminin
Obésité (particulièrement chez les hommes)
Grand âge
Inactivité physique
Résistance à l'insuline
Anomalies lipidiques
Maladie cardiaque athéroscléreuse
Antécédents familiaux de cholélithiase
Aux États-Unis, la prévalence des calculs biliaires est estimée à 14% de la population âgée de plus de 20 ans, ayant doublé dans les 3 décennies entre 1988 et 2020. Dans certains pays d'Europe du Nord, la prévalence peut atteindre environ 20% (5). La prévalence augmente généralement avec l'âge et peut plafonner dans la sixième décennie de la vie.
Références générales
1. Colvin HS, Kimura T, Iso H, et al. Risk Factors for Gallstones and Cholecystectomy: A Large-Scale Population-Based Prospective Cohort Study in Japan. Dig Dis. 2022;40(3):385-393. doi:10.1159/000517270
2. Shabanzadeh DM, Sørensen LT, Jørgensen T. Determinants for gallstone formation - a new data cohort study and a systematic review with meta-analysis. Scand J Gastroenterol. 2016;51(10):1239-1248. doi:10.1080/00365521.2016.1182583
3. Unalp-Arida A, Ruhl CE. Increasing gallstone disease prevalence and associations with gallbladder and biliary tract mortality in the US. Hepatology. 2023;77(6):1882-1895. doi:10.1097/HEP.0000000000000264
4. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16024. doi:10.1038/nrdp.2016.24
5. Aerts R, Penninckx F. The burden of gallstone disease in Europe. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18 Suppl 3:49-53. doi:10.1046/j.0953-0673.2003.01721.x
Physiopathologie de la cholélithiase
(Voir figure Vue du foie et de la vésicule biliaire.)
La microlithiase ou boue biliaire est souvent un précurseur des calculs biliaires. Elle est composée de bilirubinate de calcium (un polymère de la bilirubine), de microcristaux de cholestérol, et de mucine. La boue se développe en cas de stase biliaire, comme cela se produit au cours de la grossesse ou d'une nutrition parentérale. La boue biliaire est généralement asymptomatique et disparaît avec la résolution de la cause sous-jacente. Parfois, la boue biliaire peut se transformer en calculs et migrer dans les voies biliaires obstruant ainsi les canaux et entraînant des coliques hépatiques, des angiocholites ou des pancréatites biliaires.
Il existe plusieurs types de calculs biliaires.
Les calculs de cholestérol représentent > 85% des calculs dans les pays occidentaux (1). Pour que les calculs de cholestérol se forment, il faut que:
La bile soit sursaturée en cholestérol. Normalement, le cholestérol est rendu soluble dans l'eau par combinaison avec les sels biliaires et la lécithine pour former des micelles mixtes. La sursaturation de la bile en cholestérol résulte le plus souvent d'une sécrétion excessive de cholestérol (comme dans l'obésité ou le diabète), d'une réduction de la sécrétion des sels biliaires (p. ex., dans la mucoviscidose du fait d'une malabsorption des sels biliaires) ou de la sécrétion de la lécithine (p. ex., comme dans un trouble génétique rare qui entraîne une forme familiale évolutive de cholestase intrahépatique).
L'excès de cholestérol précipite sous la forme de microcristaux. La précipitation est accélérée par la mucine, une glycoprotéine, ou d'autres protéines de la bile.
Les microcristaux doivent s'agréger et grandir. Ce processus est facilité par l'effet liant de la mucine qui forme un échafaudage et par la rétention de microcristaux dans une vésicule biliaire à contractilité altérée à cause de l'excès de cholestérol dans la bile.
Les calculs noirs pigmentaires sont de petits calculs durs composés de bilirubinate et des sels inorganiques de calcium (p. ex., carbonate de calcium, phosphate de calcium). Les facteurs qui accélèrent leur développement sont une hépatopathie alcoolique, une hémolyse chronique et l'âge.
Les calculs bruns pigmentaires sont mous et gras, composés de bilirubinate et d'acides gras (palmitate ou stéarate de calcium). Ils se forment au cours d'une infection, d'une inflammation ou d'une infestation parasitaire (p. ex., les douves du foie).
Les calculs grandissent de près de 1 ou 2 mm/an et nécessitent 5 à 20 ans avant de devenir suffisamment grands pour entraîner des symptômes de maladies. La plupart des calculs se forment dans la vésicule biliaire, mais les calculs bruns pigmentaires se forment dans les canaux biliaires. Les calculs peuvent migrer vers les voies biliaires après la cholécystectomie ou, en particulier dans le cas de calculs bruns pigmentaires, se développer en amont des sténoses conséquence de la stase biliaire.
Référence pour la physiopathologie
1. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016;65(1):146-181. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
Symptomatologie de la lithiase biliaire
La majorité (jusqu'à 80%) des personnes qui ont des calculs biliaires sont asymptomatiques (1). Chez les patients restants, les symptômes vont d'une douleur caractéristique (colique biliaire) à la cholécystite aiguë ou à l'angiocholite qui peut mettre en jeu le pronostic vital. La colique biliaire est le symptôme le plus fréquent.
Les calculs peuvent parfois migrer à travers le canal cystique sans entraîner de symptômes. Cependant, la plupart des migrations de calculs biliaires entraînent une obstruction du canal cystique, qui, même transitoire, provoque une colique biliaire. La colique biliaire commence typiquement dans l'hypochondre droit, mais peut apparaître ailleurs dans l'abdomen. Elle est souvent mal localisée, en particulier chez les personnes âgées et les patients diabétiques. Elle peut irradier dans le dos ou à la pointe de l'omoplate.
Les épisodes commencent soudainement, deviennent intenses en 15 min à 1 heure, ont une intensité constante (pas de coliques) pendant habituellement < 6 heures, mais parfois jusqu'à 12 heures, puis disparaissent peu à peu en 30 à 90 min, laissant une douleur sourde. La douleur est habituellement suffisamment intense pour nécessiter une consultation en urgence. Des nausées et quelques vomissements surviennent souvent, mais il n'y a ni fièvre ni frissons, sauf en cas de cholécystite aiguë. Une sensibilité modérée de l'hypochondre droit ou de l'épigastre peut être présente; mais sans signe d'irritation péritonéale. Entre les épisodes, le patient est asymptomatique.
Bien que la colique biliaire puisse suivre un repas abondant, l'alimentation riche en lipides pourrait ne pas être le seul facteur déclenchant. Les signes de dyspepsie, tels que des éructations, un météorisme et des nausées, sont parfois attribués à tort à une pathologie de la vésicule biliaire. Ces symptômes sont fréquents, ils ont une prévalence quasi égale dans la lithiase biliaire, l'ulcère gastroduodénal et les troubles fonctionnels du tube digestif.
Pièges à éviter
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Le lien entre gravité ou fréquence de la colique biliaire et les modifications pathologiques de la vésicule biliaire est limité (1). La colique biliaire peut survenir en l'absence de cholécystite aiguë. Si une colique hépatique dure > 12 heures, surtout si elle est accompagnée de vomissements ou de fièvre, une cholécystite aiguë ou une pancréatite est probable.
Référence pour la symptomatologie
1. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16024. doi:10.1038/nrdp.2016.24
Diagnostic de la cholélithiase
Échographie
Parfois TDM, IRM ou échographie endoscopique
Les calculs sont suspectés en cas de colique biliaire. L'échographie abdominale est l'examen d'imagerie de choix pour détecter les calculs de la vésicule biliaire; elle a une sensibilité et une spécificité de 95% (1). L'échographie détecte aussi avec précision la boue biliaire. La TDM et l'IRM sont des options. L'échoendoscopie détecte avec précision les petits calculs (< 3 mm) et peut être nécessaire si d'autres tests sont non concluants.
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Les examens biologiques sont généralement inutiles; leurs résultats sont normaux en dehors des complications.
Les calculs et la boue biliaire, asymptomatiques, sont souvent détectés de façon fortuite par l'imagerie, habituellement par l'échographie réalisée pour d'autres raisons. Environ 10 à 15% des calculs biliaires sont calcifiés et visibles sur des radiographies d'abdomen sans préparation.
Référence pour le diagnostic
1. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16024. doi:10.1038/nrdp.2016.24
Traitement de la cholélithiase
Si les calculs sont symptomatiques: cholécystectomie laparoscopique ou parfois dissolution par l'acide ursodésoxycholique
Pour les calculs asymptomatiques: prise en charge non interventionnelle (la surveillance simple)
La plupart des patients asymptomatiques estiment que les désagréments, le coût et le risque d'une intervention à froid sont disproportionnés par rapport à l'intérêt de l'ablation d'un organe qui peut ne jamais déclencher de maladie clinique. Les symptômes surviennent chez environ 1 à 4% des patients par an atteints de lithiase biliaire asymptomatique; si et quand les symptômes surviennent, l'ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie) est indiquée car la douleur est susceptible de récidiver et de graves complications peuvent se développer (1).
Chirurgie
La chirurgie peut être réalisée à ciel ouvert ou en laparoscopie.
La cholécystectomie à ciel ouvert, qui implique une grande incision abdominale et une exploration directe, est sûre et efficace. Sa mortalité globale est d'environ 0,1% lorsqu'elle est réalisée électivement en dehors d'une période de complications.
La cholécystectomie par laparoscopie est le traitement de choix (2, 3). En utilisant une optique et une instrumentation introduites à travers de petites incisions abdominales, le procédé est moins invasif que la cholécystectomie à ciel ouvert. Le résultat est une convalescence beaucoup plus courte, un inconfort postopératoire diminué et des résultats esthétiques plus favorables qu'avec la technique ouverte, sans augmentation de la morbidité ou de la mortalité. La cholécystectomie laparoscopique est convertie en une procédure à ciel ouvert dans 4 à 8% des cas (2), habituellement en raison d'une impossibilité d'identifier l'anatomie biliaire ou de gérer une complication. L'âge avancé augmente généralement le risque opératoire de la cholécystectomie quelle que soit sa voie d'abord.
La cholécystectomie prévient efficacement la colique biliaire, mais est moins efficace pour prévenir d'autres symptômes gastro-intestinaux tels que la dyspepsie (1). La cholécystectomie n'entraîne pas de troubles nutritionnels ni de besoin de limitations alimentaires. Certains patients peuvent développer une diarrhée, qui manifeste une malabsorption des sels biliaires.
Chez un malade asymptomatique une cholécystectomie prophylactique peut être justifiée en cas de calculs volumineux (> 3 cm) ou de vésicule calcifiée (vésicule porcelaine); ces troubles augmentent le risque de cancer de la vésicule biliaire (4). Il existe une controverse qui concerne la vésicule porcelaine en tant qu'indication d'une cholécystectomie prophylactique (5, 6). De plus, une cholécystectomie prophylactique peut être effectuée chez les patients porteurs de calculs biliaires asymptomatiques subissant une chirurgie bariatrique.
Dissolution des calculs
En cas de refus de la chirurgie ou de risque élevé (p. ex., maladie concomitante ou âge avancé), les calculs de la vésicule biliaire peuvent être dissous en administrant des acides biliaires par voie orale pendant plusieurs mois. Les meilleurs candidats pour ce traitement sont ceux présentant de petits calculs radiotransparents (plus susceptibles d'être composés de cholestérol) dans une vésicule fonctionnelle, en particulier dont le canal cystique est libre de toute obstruction (ce caractère est indiqué par un remplissage normal à la choléscintigraphie ou encore par l'absence de calculs dans le collet vésiculaire).
L'acide ursodésoxycholique oral (ou ursodiol) peut dissoudre les petits calculs (< 0,5 cm de diamètre) (7), mais pour les gros calculs (la majorité), le taux de réussite est beaucoup plus faible, même avec des doses plus élevées d'acide ursodésoxycholique. En outre, les calculs récidivent chez 50% des patients dans les 5 ans suivant une dissolution réussie. La cholécystectomie est donc préférée à moins que le risque chirurgical soit élevé (4). Cependant, l'acide ursodésoxycholique oral peut empêcher la formation des calculs chez les patients présentant une obésité pathologique qui perdent du poids rapidement après une chirurgie bariatrique sous régime alimentaire très hypocalorique, ou au moyen de l'utilisation d'agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) (1, 8).
La fragmentation des calculs (lithotritie par ondes de choc extracorporelles) pour faciliter la dissolution des calculs est rarement effectuée (1, 4).
Références pour le traitement
1. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16024. doi:10.1038/nrdp.2016.24
2. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 2016;65(1):146-181. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
3. Pisano M, Allievi N, Gurusamy K, et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg. 2020;15(1):61. doi:10.1186/s13017-020-00336-x
4. Lammert F, Wittenburg H. Gallstones: Prevention, Diagnosis, and Treatment. Semin Liver Dis. 2024;44(3):394-404. doi:10.1055/a-2378-9025
5. Chen GL, Akmal Y, DiFronzo AL, et al. Porcelain Gallbladder: No Longer an Indication for Prophylactic Cholecystectomy. Am Surg. 2015;81(10):936-940.
6. DesJardins H, Duy L, Scheirey C, et al. Porcelain Gallbladder: Is Observation a Safe Option in Select Populations?. J Am Coll Surg. 2018;226(6):1064-1069. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2017.11.026
7. Portincasa P, Di Ciaula A, Bonfrate L, et al. Therapy of gallstone disease: What it was, what it is, what it will be. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2012;3(2):7-20. doi: 10.4292/wjgpt.v3.i2.7
8. He L, Wang J, Ping F, et al. Association of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Use With Risk of Gallbladder and Biliary Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med. 2022;182(5):513-519. doi:10.1001/jamainternmed.2022.0338
Pronostic de la cholélithiase
Les patients porteurs de lithiases vésiculaires asymptomatiques deviennent symptomatiques à un taux d'environ 2% par an (1) avec une incidence cumulative de 10% à 5 ans (2). Le symptôme le plus fréquent est la colique biliaire, plutôt qu'une complication biliaire majeure. Une fois que les symptômes biliaires ont commencé, ils sont susceptibles de réapparaître; la douleur récidive chez 20 à 40% des patients/an et environ 1 à 2% des patients/an développent des complications telles qu'une cholécystite, une lithiase de la voie biliaire principale, une angiocholite et une pancréatite aiguë biliaire (3).
Références pour le pronostic
1. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016;65(1):146-181. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
2. Morris-Stiff G, Sarvepalli S, Hu B, et al. The Natural History of Asymptomatic Gallstones: A Longitudinal Study and Prediction Model. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21(2):319-327.e4. doi:10.1016/j.cgh.2022.04.010
3. Friedman GD, Raviola CA, Fireman B. Prognosis of gallstones with mild or no symptoms: 25 years of follow-up in a health maintenance organization. J Clin Epidemiol. 1989;42(2):127-36. doi: 10.1016/0895-4356(89)90086-3
Points clés
Les calculs biliaires sont fréquents, mais 80% sont asymptomatiques.
L'échographie abdominale possède une sensibilité et une spécificité de 95% de détection des calculs de la vésicule biliaire.
Une fois que les symptômes se développent (généralement une colique biliaire), la douleur récidive chez 20 à 40% des patients/an.
Traiter la plupart des patients qui ont des calculs biliaires symptomatiques par cholécystectomie laparoscopique.
