L'imagerie est essentielle pour le diagnostic d'une maladie des voies biliaires et est importante pour diagnostiquer les lésions hépatiques localisées (p. ex., abcès, tumeur). Elle a ses limites dans la détection et le diagnostic des maladies hépatocellulaires diffuses (p. ex., hépatite) et des modalités particulières sont requises pour diagnostiquer la cirrhose.
Échographie
L'échographie, classiquement effectuée par voie transabdominale après une période de jeûne, apporte des informations sur les structures hépatiques mais pas sur les fonctions. C'est la technique d'imagerie la moins coûteuse, la plus sûre et de première intention pour visualiser le système biliaire. C'est également la modalité la plus sensible pour imager la vésicule biliaire (1, 2). L'échographie est l'examen de choix pour
Le dépistage des anomalies des voies biliaires
L'évaluation des voies hépatobiliaires en cas de douleurs de l'hypochondre droit
La distinction entre causes intrahépatiques et extrahépatiques des ictères
Dépistage des masses hépatiques
À gauche, une échographie abdominale montrant plusieurs calculs biliaires (flèches). À droite, une radiographie abdominale sans préparation montrant des calculs biliaires radio-opaques (flèches).
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Le rein, le pancréas et les vaisseaux sanguins sont également souvent visibles à l'échographie hépatobiliaire. L'échographie permet de mesurer la taille de la rate et ainsi de diagnostiquer une splénomégalie, en faveur d'une hypertension portale.
L'échographie peut être difficile en présence de gaz intestinaux ou en cas d'obésité et est opérateur-dépendante. L'échographie endoscopique peut améliorer la résolution des anomalies hépatobiliaires. L'écho-endoscopie consiste à introduire un transducteur échographique au bout d'un endoscope, ce qui permet d'obtenir une meilleure résolution de l'image, même en présence de gaz intestinaux.
Les calculs sont hyperéchogènes avec un cône d'ombre postérieur qui bouge en fonction de la gravité. L'échographie transabdominale est extrêmement précise (sensibilité d'environ 94%) pour les calculs biliaires > 2 mm de diamètre (3). L'écho-endoscopie peut détecter des calculs aussi petits que 0,5 mm (microlithiases) dans la vésicule ou les voies biliaires. L'échographie transabdominale et l'écho-endoscopie peuvent également détecter la boue biliaire (mélange de particules et de bile) sous forme d'échos peu intenses, disposés en couches dans la partie déclive de la vésicule biliaire, sans cône d'ombre.
Les signes de cholécystite comprennent généralement
Un épaississement de la paroi vésiculaire (> 3 mm)
Un épanchement périvésiculaire
Un calcul bloqué dans le collet de la vésicule biliaire
Une douleur à la palpation de la vésicule biliaire lors du passage de la sonde d'échographie sur la vésicule biliaire (signe de Murphy échographique)
Une obstruction extra-hépatique est indiquée par la dilatation des voies biliaires. Les voies biliaires apparaissent à l'échographie transabdominale et en écho-endoscopie sous forme de structures tubulaires anéchogènes. La voie biliaire principale a normalement un diamètre < 6 mm, qui augmente légèrement avec l'âge et qui peut atteindre 10 mm après une cholécystectomie. Selon le contexte clinique, une dilatation des voies biliaires est pratiquement pathognomonique d'une obstruction extrahépatique. En l'absence de canaux dilatés, l'échographie peut ne pas détecter une obstruction débutante ou intermittente. L'échographie transabdominale peut ne pas révéler le niveau ou l'origine de l'obstruction biliaire (p. ex., la sensibilité de détection des calculs de la voie biliaire principale est dans la gamme de 40 à 70%) (2, 4). L'écho-endoscopie a un meilleur rendement.
Les lésions focales hépatiques> 1 cm de diamètre peuvent habituellement être détectées par échographie transabdominale. Généralement, les kystes se présentent sous la forme de zones anéchogènes; les lésions solides (p. ex., tumeurs, abcès) tendent à être échogènes. Les carcinomes apparaissent sous la forme d'une masse solide non spécifique. L'échographie est utilisée pour dépister le carcinome hépatocellulaire chez le patient à haut risque (p. ex., atteint d'une hépatite B chronique ou d'une cirrhose). L'échographie a une spécificité limitée et la caractérisation de la vascularisation des lésions ou de la composition tissulaire est souvent incomplète et ne peut établir de manière définitive le diagnostic de carcinome hépatocellulaire. L'IRM avec injection de produit de contraste fournit une excellente résolution des tissus mous et une caractérisation vasculaire multiphasique, permettant une différenciation sûre entre lésions bénignes et malignes. L'échographie pouvant localiser des lésions focales, elle peut être utilisée pour guider l'aspiration et la biopsie (5).
Les atteintes diffuses (p. ex., cirrhose, foie stéatosique) peuvent être détectées par l'échographie.
L'élastographie est un test non invasif de mesure de la rigidité du foie comme indice de fibrose hépatique. Dans cette procédure, le transducteur émet une vibration qui induit une onde de cisaillement élastique. La vitesse à laquelle l'onde se propage à travers le foie est mesurée; l'élasticité hépatique est responsable de cette propagation. Deux technologies principales sont utilisées, l'élastographie transitoire (Fibroscan) et l'élastographie par ondes de cisaillement (intégrée aux appareils d'échographie conventionnels), chacune ayant ses propres avantages spécifiques. L'élastographie est souvent utilisée en association avec des analyses de sang pour évaluer la fibrose hépatique, en particulier chez les patients porteurs d'une hépatite chronique C et d'une stéatose hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique.
Échodoppler
Cette méthode non invasive permet d'évaluer la direction du flux sanguin et la perméabilité des vaisseaux sanguins autour du foie, en particulier de la veine porte. L'utilisation clinique vise à
Détecter l'hypertension portale (p. ex., associée à l'importance du débit collatéral et à la direction du flux, augmentation du diamètre de la veine porte à > 13 à 15 mm)
Évaluer la perméabilité des shunts hépatiques (p. ex., porto-cave chirurgical, transhépatique percutané)
Évaluer la perméabilité de la veine porte avant la transplantation hépatique et la détection des thromboses de l'artère hépatique après transplantation
Évaluation de la perméabilité de la veine hépatique (syndrome de Budd-Chiari)
Détecter des structures vasculaires inhabituelles (p. ex., transformation caverneuse de la veine porte)
Évaluer la vascularisation tumorale avant la chirurgie
Tomodensitométrie (TDM)
La TDM est couramment utilisée pour identifier des nodules hépatiques, y compris le carcinome hépatocellulaire, en particulier les petites métastases, avec une spécificité de ~ 80% (6). La TDM avec injection IV de produit de contraste est performante dans le diagnostic positif des hémangiomes caverneux ainsi que dans leur diagnostic différentiel. Les images TDM ne sont pas modifiées par la présence de gaz intestinaux ou l'obésité. La TDM peut détecter une stéatose hépatique et une augmentation de la densité hépatique associée à une surcharge martiale. La TDM est moins performante que l'échographie dans le diagnostic d'obstruction biliaire, mais est souvent la meilleure technique d'imagerie pour visualiser le pancréas.
Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM)
L'IRM visualise les vaisseaux sanguins (en l'absence de produit de contraste), les canaux biliaires et le parenchyme hépatique. L'IRM est supérieure à la TDM et à l'échographie dans le diagnostic des hépatopathies diffuses (p. ex., stéatose hépatique, hémochromatose) et dans la visualisation des anomalies focales (p. ex., tumeurs hépatiques, hémangiomes). L'IRM visualise également le flux sanguin et complète donc l'échographie Doppler et l'angio-TDM dans le diagnostic des anomalies vasculaires et dans la cartographie vasculaire avant transplantation hépatique. Au-delà de l'imagerie conventionnelle, plusieurs techniques IRM spécialisées fournissent des informations cliniquement pertinentes.
L'élastographie par résonance magnétique (ERM) détermine la rigidité hépatique en mesurant la vélocité des ondes mécaniques à travers le foie. L'ERM est une technique non invasive très précise pour la mesure de la fibrose hépatique. Son utilisation est limitée par le coût.
La quantification du fer par résonance magnétique mesure la concentration hépatique en fer chez les patients pour lesquels il existe une préoccupation concernant une surcharge en fer due à une hémochromatose ou une surcharge ferrique transfusionnelle.
La fraction de graisse pondérée par la densité de protons en résonance magnétique (Magnetic resonance proton density fat fraction [MR-PDFF]) mesure avec précision le contenu hépatique en graisse. Etant donné sa capacité à mesurer la graisse dans tout le foie, il existe une diminution de l'erreur d'échantillonnage qui peut survenir lors de la biopsie hépatique. Actuellement, bien qu'elle soit recommandée comme test de choix d'évaluation quantitative de la stéatose, son utilisation clinique est limitée par sa disponibilité et le coût (7, 8).
La cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM) est plus sensible que la TDM ou que l'échographie dans le diagnostic des anomalies de la voie biliaire principale, en particulier des calculs. Ses images du système biliaire et des canaux pancréatiques sont comparables à celles obtenues avec la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) et la cholangiographie transhépatique percutanée, qui sont plus invasives (2, 9). La CPIRM (cholangiopancréatographie par résonance magnétique) est donc un outil de dépistage utile en cas de suspicion d'obstruction biliaire et avant de procéder à une CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) thérapeutique (p. ex., comme technique à la fois d'imagerie et thérapeutique d'ablation de calculs) et a largement supplanté l'utilisation des scintigraphies hépatobiliaires HIDA (acide hydroxy- ou diisopropyl-iminodiacétique). La cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM) est le test de dépistage de choix de la cholangite sclérosante primitive.
Les voies biliaires ont un contour lisse et presque symétrique dans tout le foie avec le canal hépatique droit (flèche) rejoignant le canal hépatique gauche (pointe de flèche) pour former le canal hépatique commun près du hile hépatique. Le canal hépatique commun rejoint le canal cystique pour former le canal cholédoque (flèche courbe).
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Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)
La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) permet une injection par voie endoscopique de produit de contraste et la visualisation des canaux biliaires et pancréatiques. La papille de Vater est cathétérisée au moyen d'un cathéter placé dans un endoscope descendu dans le 2e duodénum; les canaux pancréatiques et les voies biliaires sont ensuite injectés avec un produit de contraste.
Cette radiographie montre l'endoscope en place avec son extrémité dans le duodénum. Le produit de contraste radio-opaque remplit le canal pancréatique (canal blanc horizontal) et les canaux biliaires (canal vertical avec extension dans la vésicule biliaire).
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La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) fournit des images détaillées de la plus grande partie de la zone péri-ampullaire, des voies biliaires et du pancréas. La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) peut également être utilisée pour obtenir des fragments de canal biliaire pour une biopsie. La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) est le meilleur test pour le diagnostic des cancers ampullaires (10). La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) est aussi fiable que l'écho-endoscopie pour le diagnostic de calculs de la voie biliaire principale. La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) étant une technique invasive, elle est plus utilisée pour le traitement (y compris le diagnostic et le traitement simultané) que pour le seul diagnostic. La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) est la procédure de choix pour le traitement des obstacles biliaires et pancréatiques (2), et pour
Pose de stent pour les sténoses (inflammatoires, anatomiques [post-transplantation hépatique] ou malignes)
La sphinctérotomie (p. ex., d'une sténose papillaire, également appelée dysfonctionnement du sphincter d'Oddi)
Le risque global de pancréatite après cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est d'environ 10% (probablement plus proche de 5% dans les cas habituels et de 15% chez les patients à risque plus élevé) (11). Le risque de pancréatite est plus élevé lorsque la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) comprend une sphinctérotomie ou certaines autres interventions, chez les patients plus jeunes et de sexe féminin, et dans les centres ou chez les endoscopistes à faible volume d'activité. Le taux est particulièrement élevé après la manométrie pour mesurer la pression du sphincter d'Oddi, mais cela semble lié aux caractéristiques des patients plutôt qu'à la procédure elle-même (12, 13). L'hydratation avec du soluté de Ringer lactate et l'administration d'indométacine rectale aident à réduire le risque de pancréatite induite par la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) (14).
Les autres complications après cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) comprennent les saignements (1 à 2%), la cholangite (0,5 à 3%) et la perforation (< 1%) (15).
Cholangiographie transhépatique
La cholangiographie transhépatique percutanée consiste à ponctionner le foie avec une aiguille sous contrôle radioscopique ou échographique afin de cathétériser les voies biliaires intrahépatiques périphériques au-dessus du canal hépatique commun.
Le rôle de la cholangiographie transhépatique dans le diagnostic d'atteinte biliaire est très important, elle peut par ailleurs être thérapeutique (p. ex., pour la décompression des voies biliaires, l'insertion d'une endoprothèse). Cependant, la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) peut être préférée dans l'évaluation et le traitement de l'ictère obstructif malin car certaines études montrent un taux de complications plus élevé dans le cas de la cholangiographie transhépatique percutanée (16, 17).
Cholangiographie peropératoire
Un agent de contraste radio-opaque est injecté directement au cours de la laparotomie pour visualiser les voies biliaires.
La cholangiographie peropératoire est indiquée en cas d'ictère alors que les résultats des examens non invasifs sont équivoques, aboutissant à une suspicion de calculs de la voie biliaire principale. La procédure peut être suivie d'une exploration du cholédoque pour enlever les calculs biliaires. Les difficultés techniques limitent son utilisation, en particulier dans la cholécystectomie effectuée par voie laparoscopique.
Cholescintigraphie
Du fait de la disponibilité croissante de la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM), l'utilité de la scintigraphie HIDA a considérablement diminué. La choléscintigraphie est effectuée chez un patient à jeun. Un composé iminodiacétique IV marqué au technétium (p. ex., acide hydroxy- ou diisopropyle-iminodiacétique [HIDA ou DISIDA]) est injecté; ces substances sont absorbées par le foie et excrétées dans la bile, puis entrent dans la vésicule biliaire.
Scintigraphie à l'HIDA compatible avec une cholécystite. De gauche à droite, on voit les images acquises à 5, 15, 30 et 60 minutes après l'injection du radiotraceur. Même à des moments tardifs, il n'y a pas de remplissage de la vésicule biliaire.
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La scintigraphie HIDA est précise pour le diagnostic de la cholécystite calculeuse aiguë (2). En cas de blocage par un calcul dans le canal cystique, la vésicule biliaire n'apparaît pas sur l'image scintigraphique parce que le radio-isotope ne peut pas pénétrer dans la vésicule biliaire. Cette non visualisation permet un diagnostic précis dans la plupart des cas (à l'exception des résultats faussement positifs chez certains patients en phase critique). Cependant, la choléscintigraphie est rarement nécessaire pour le diagnostic de cholécystite aiguë.
En cas de suspicion de cholécystite non lithiasique, la vésicule biliaire est explorée avant et après l'administration de cholécystokinine (ce qui entraîne la contraction de la vésicule biliaire). La diminution de la fixation scintigraphique indique la fraction d'éjection de la vésicule biliaire. La réduction de la vidange, mesurée comme la fraction d'éjection, suggère une cholécystite alithiasique.
La choléscintigraphie détecte également les fuites de bile (p. ex., après une intervention chirurgicale ou un traumatisme) et les anomalies anatomiques (p. ex., kystes cholédociens congénitaux, anastomoses cholédochoentériques). Après une cholécystectomie, la choléscintigraphie permet de quantifier le flux biliaire; le flux biliaire aide à identifier une sténose papillaire (dysfonctionnement du sphincter d'Oddi).
Cependant, dans les troubles hépatiques cholestatiques aigus ou chroniques, la choléscintigraphie n'est pas un bon examen diagnostique car en cas de cholestase, les hépatocytes excrètent des quantités réduites de radiotraceur dans la bile. De plus, les opiacés peuvent affecter les résultats, entraînant des résultats faussement positifs.
Scintigraphie hépatique
L'échographie et la TDM ont largement supplanté la scintigraphie, qui a été utilisée pour diagnostiquer les atteintes parenchymateuses diffuses et les lésions expansives du foie. La scintigraphie étudie la distribution d'un traceur radioactif injecté, habituellement le technétium(99mTc-colloïde de soufre), qui se distribue uniformément dans le parenchyme hépatique normal. Les lésions expansives de > 4 cm, telles que les kystes hépatiques, les abcès, les métastases et les tumeurs, entraînent des défauts de fixation. Une atteinte hépatique diffuse (p. ex., cirrhose, hépatite) diminue la captation hépatique du traceur, avec une augmentation de la captation au niveau de la rate et de la moelle osseuse. L'obstruction de la veine hépatique (syndrome de Budd-Chiari) entraîne une réduction de la fixation hépatique, sauf au niveau du lobe caudé, du fait de son drainage dans la veine cave inférieure.
Radiographie de l'abdomen sans préparation
Les radiographies sans préparation ne sont généralement pas utiles pour le diagnostic des maladies hépatobiliaires. Elles ne visualisent pas la lithiase sauf si les calculs biliaires sont calcifiés et de grande taille. Les radiographies sans préparation peuvent détecter une vésicule biliaire calcifiée (porcelaine). Rarement, chez les patients gravement malades, les radiographies montrent de l'air dans l'arbre biliaire, ce qui suggère une cholangite emphysémateuse.
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