Imagerie du foie et de la vésicule biliaire

L'échographie, classiquement effectuée par voie transabdominale après une période de jeûne, apporte des informations sur les structures hépatiques mais pas sur les fonctions. Il s'agit de la technique la plus sûre, la plus sensible et la moins coûteuse d'imagerie du système biliaire, et en particulier de la vésicule biliaire. L'échographie est l'examen de choix pour

Le rein, le pancréas et les vaisseaux sanguins sont également souvent visibles à l'échographie hépatobiliaire. L'échographie permet de mesurer la taille de la rate et ainsi de diagnostiquer une splénomégalie, en faveur d'une hypertension portale Hypertension portale L'hypertension portale est une pression élevée dans la veine porte. L'hypertension portale est causée le plus souvent par une cirrhose (en Amérique du Nord), la schistosomiase (bilharziose)... en apprendre davantage .

Le développement de l'écho-endoscopie permet par ailleurs d'affiner la démarche diagnostique des anomalies hépatobiliaires.

L'échographie peut être difficile en présence de gaz intestinaux ou en cas d'obésité et les résultats sont opérateurs-dépendants. L'écho-endoscopie consiste à introduire un transducteur échographique au bout d'un endoscope, ce qui permet d'obtenir une meilleure résolution de l'image, même en présence de gaz intestinaux.

Les calculs sont hyperéchogènes avec un cône d'ombre postérieur qui bouge en fonction de la gravité. La performance diagnostique de l'échographie transabdominale est extrêmement élevée (sensibilité > 95%) pour les calculs de > 2 mm de diamètre. L'écho-endoscopie peut détecter des calculs aussi petits que 0,5 mm (microlithiases) dans la vésicule ou les voies biliaires. L'échographie transabdominale et l'écho-endoscopie peuvent également détecter la boue biliaire (mélange de particules et de bile) sous forme d'échos peu intenses, disposés en couches dans la partie déclive de la vésicule biliaire, sans cône d'ombre.

Une cholécystite provoque généralement

Une obstruction extra-hépatique est indiquée par la dilatation des voies biliaires. Les voies biliaires apparaissent à l'échographie transabdominale et en écho-endoscopie sous forme de structures tubulaires anéchogènes. La voie biliaire principale a normalement un diamètre < 6 mm, qui augmente légèrement avec l'âge et qui peut atteindre 10 mm après une cholécystectomie. Selon le contexte clinique, une dilatation des voies biliaires est pratiquement pathognomonique d'une obstruction extrahépatique. En l'absence de canaux dilatés, l'échographie peut ne pas détecter une obstruction débutante ou intermittente. L'échographie transabdominale peut ne pas révéler le niveau ou l'origine de l'obstruction biliaire (p. ex., la sensibilité de détection des calculs de la voie biliaire principale est < 40%). L'écho-endoscopie a un meilleur rendement.

Les lésions focales hépatiques> 1 cm de diamètre peuvent habituellement être détectées par échographie transabdominale. Généralement, les kystes se présentent sous la forme de zones anéchogènes; les lésions solides (p. ex., tumeurs, abcès) tendent à être échogènes. Les carcinomes apparaissent sous la forme d'une masse solide non spécifique. L'échographie est utilisée pour dépister le carcinome hépatocellulaire chez le patient à haut risque (p. ex., atteint d'une hépatite B chronique Hépatite B, chronique L'hépatite B est une cause fréquente d'hépatite chronique. Les patients peuvent être asymptomatiques ou présenter des manifestations non spécifiques telles que fatigue et sensation de malaise... en apprendre davantage , une cirrhose Cirrhose La cirrhose est une étape tardive de la fibrose hépatique qui a entraîné une distorsion diffuse de l'architecture hépatique. La cirrhose est caractérisée par des nodules de régénération entourés... en apprendre davantage ou une hémochromatose Hémochromatose héréditaire L'hémochromatose héréditaire est une maladie héréditaire caractérisée par une accumulation excessive de fer (Fe) induisant des lésions tissulaires. Les manifestations peuvent comprendre des... en apprendre davantage ). L'échographie pouvant localiser des lésions focales, elle peut être utilisée pour guider l'aspiration et la biopsie Biopsie hépatique La biopsie hépatique fournit des informations sur la structure histologique du foie et des preuves de l'atteinte hépatique (type et degré, quel que soit le niveau de fibrose); cette information... en apprendre davantage .

Les atteintes diffuses (p. ex., cirrhose, parfois foie stéatosique Stéatose hépatique non alcoolique La stéatose hépatique est une accumulation excessive de lipides dans les hépatocytes. La stéatose hépatique non alcoolique comprend la simple infiltration graisseuse (une maladie bénigne appelée... en apprendre davantage ) peuvent être détectées par l'échographie avec une sensibilité > 70%.

L'élastographie ultrasonore peut mesurer la dureté du foie et est un indice de la fibrose hépatique Fibrose hépatique La fibrose hépatique est une cicatrisation excessive résultant de l'accumulation de tissu conjonctif dans le foie. La matrice extracellulaire est produite en excès et/ou insuffisamment dégradée... en apprendre davantage . Dans cette procédure, le transducteur émet une vibration qui induit une onde de cisaillement élastique. La vitesse à laquelle l'onde se propage à travers le foie est mesurée; l'élasticité hépatique est responsable de cette propagation. L'élastographie est souvent utilisée en association avec des analyses de sang Examens complémentaires du foie et de la vésicule biliaire Les examens biologiques sont généralement utiles pour les objectifs suivants: Détecter un dysfonctionnement hépatique Déterminer la sévérité de lésions hépatiques Surveiller l'évolution des... en apprendre davantage pour évaluer la fibrose hépatique, en particulier chez les patients porteurs d'une hépatite chronique C Hépatite C, chronique L'hépatite C est une cause fréquente de l'hépatite chronique. Il est souvent asymptomatique jusqu'à ce que des manifestations de la maladie hépatique chronique se produisent. Le diagnostic est... en apprendre davantage .

Cette méthode non invasive permet d'évaluer la direction du flux sanguin et la perméabilité des vaisseaux sanguins autour du foie, en particulier de la veine porte. L'utilisation clinique vise à

La TDM est couramment utilisée pour identifier des nodules hépatiques, en particulier les petites métastases, avec une spécificité > 80%. La TDM avec injection IV de produit de contraste est performante dans le diagnostic positif des hémangiomes caverneux ainsi que dans leur diagnostic différentiel. Les images TDM ne sont pas modifiées par la présence de gaz intestinaux ou l'obésité. La TDM peut détecter une stéatose hépatique Stéatose hépatique non alcoolique La stéatose hépatique est une accumulation excessive de lipides dans les hépatocytes. La stéatose hépatique non alcoolique comprend la simple infiltration graisseuse (une maladie bénigne appelée... en apprendre davantage et une augmentation de la densité hépatique associée à une surcharge martiale. La TDM est moins performante que l'échographie dans le diagnostic d'obstruction biliaire, mais est souvent la meilleure technique d'imagerie pour visualiser le pancréas.

Le patient à jeun, un composé iminodiacétique IV marqué au technétium (p. ex., acide hydroxy- ou diisopropyle-iminodiacétique [HIDA ou DISIDA]) est injecté; ces substances sont absorbées par le foie et excrétées dans la bile, puis entrent dans la vésicule biliaire.

Dans la cholécystite lithiasique aiguë Cholécystite aiguë La cholécystite aiguë est une inflammation de la vésicule, qui se développe en quelques heures, elle est habituellement due à une obstruction lithiasique du canal cystique. Les symptômes comprennent... en apprendre davantage , qui est habituellement provoquée par le blocage d'un calcul dans le canal cystique, la vésicule biliaire n'apparaît pas sur l'image scintigraphique parce que le radio-isotope ne peut pas pénétrer dans la vésicule biliaire. Cette non visualisation permet un diagnostic précis dans la plupart des cas (à l'exception des résultats faussement positifs chez certains patients en phase critique). Cependant, la choléscintigraphie est rarement nécessaire pour le diagnostic de cholécystite aiguë.

En cas de suspicion de cholécystite non lithiasique, la vésicule biliaire est explorée avant et après l'administration de cholécystokinine (ce qui entraîne la contraction de la vésicule biliaire). La diminution de la fixation scintigraphique indique la fraction d'éjection de la vésicule biliaire. La réduction de la vidange, mesurée comme la fraction d'éjection, suggère une cholécystite alithiasique.

La choléscintigraphie détecte également les fuites de bile (p. ex., après une intervention chirurgicale ou un traumatisme) et les anomalies anatomiques (p. ex., kystes cholédociens congénitaux, anastomoses cholédochoentériques). Après une cholécystectomie, la choléscintigraphie permet d'évaluer quantitativement le drainage biliaire; et permet d'identifier une sténose papillaire (dysfonctionnement du sphincter d'Oddi).

Cependant, dans les troubles hépatiques cholestatiques aigus ou chroniques, la choléscintigraphie n'est pas un bon examen diagnostique car en cas de cholestase, les hépatocytes excrètent des quantités réduites de radiotraceur dans la bile.

L'échographie et la TDM ont largement supplanté la scintigraphie, qui a été utilisée pour diagnostiquer les atteintes parenchymateuses diffuses et les lésions expansives du foie. La scintigraphie étudie la distribution d'un traceur radioactif injecté, habituellement le technétium(^99mTc-colloïde de soufre), qui se distribue uniformément dans le parenchyme hépatique normal. Les lésions expansives de > 4 cm, telles que les kystes hépatiques, les abcès, les métastases et les tumeurs, entraînent des défauts de fixation. Une atteinte hépatique diffuse (p. ex., cirrhose Cirrhose La cirrhose est une étape tardive de la fibrose hépatique qui a entraîné une distorsion diffuse de l'architecture hépatique. La cirrhose est caractérisée par des nodules de régénération entourés... en apprendre davantage , hépatite Causes de l'hépatite L'hépatite est un processus inflammatoire du foie caractérisé par une nécrose hépatocellulaire diffuse ou focale. L'hépatite peut être aiguë ou chronique (généralement définie par une durée... en apprendre davantage ) diminue la captation hépatique du traceur, avec une augmentation de la captation au niveau de la rate et de la moelle osseuse. L'obstruction de la veine hépatique (syndrome de Budd-Chiari Syndrome de Budd-Chiari Le syndrome de Budd-Chiari est une obstruction du flux veineux hépatique siégeant entre l'oreillette droite et les veinules terminales de la veine hépatique. Ses manifestations sont variables... en apprendre davantage ) entraîne une réduction de la fixation hépatique, sauf au niveau du lobe caudé, du fait de son drainage dans la veine cave inférieure.

Les rx sans préparation n'ont pas d'intérêt dans le diagnostic des maladies hépatobiliaires. Elles ne visualisent pas la lithiase sauf si les calculs biliaires Lithiase vésiculaire La lithiase vésiculaire est la présence d'un ou plusieurs calculs dans la vésicule biliaire (calculs biliaires). Dans les pays développés, environ 10% des adultes et 20% des sujets de > 65... en apprendre davantage sont calcifiés et de grande taille. Les rx sans préparation peuvent détecter une vésicule biliaire calcifiée (porcelaine). Rarement, chez les patients gravement malades, les rx montrent de l'air dans l'arbre biliaire, ce qui suggère une cholangite emphysémateuse.

L'IRM visualise les vaisseaux sanguins (en l'absence de produit de contraste), les canaux biliaires et le parenchyme hépatique. L'IRM est supérieure à la TDM et à l'échographie dans le diagnostic des hépatopathies diffuses (p. ex., stéatose hépatique Stéatose hépatique non alcoolique La stéatose hépatique est une accumulation excessive de lipides dans les hépatocytes. La stéatose hépatique non alcoolique comprend la simple infiltration graisseuse (une maladie bénigne appelée... en apprendre davantage , hémochromatose Hémochromatose héréditaire L'hémochromatose héréditaire est une maladie héréditaire caractérisée par une accumulation excessive de fer (Fe) induisant des lésions tissulaires. Les manifestations peuvent comprendre des... en apprendre davantage ) et dans la visualisation des anomalies focales (p. ex., tumeurs hépatiques, hémangiomes). L'IRM visualise également le flux sanguin et peut ainsi être utilisée en complément de l' échodoppler Échodoppler L'imagerie est essentielle pour le diagnostic d'une maladie des voies biliaires et est importante pour diagnostiquer les lésions hépatiques localisées (p. ex., abcès, tumeur). Elle est d'un... en apprendre davantage et de l' angiographie par angio-TDM Angio-TDM La TDM montre une zone focale d'ostéolyse (flèches) impliquant le cotyle droit qui est compatible avec la maladie des particules. Dans la TDM, une source de rx et un détecteur de rx logé dans... en apprendre davantage dans le diagnostic d'anomalies vasculaires et dans la cartographie vasculaire avant transplantation hépatique Transplantation hépatique La transplantation hépatique est le 2e type le plus fréquent de transplantation d'organe solide. (Voir aussi Revue générale des transplantations.) Les indications de la transplantation hépatique... en apprendre davantage .

La cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM) est plus sensible que la TDM ou que l'échographie dans le diagnostic des anomalies de la voie biliaire principale, en particulier des calculs. Ses images de l'arbre biliaire sont comparables à celles de la CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) L'imagerie est essentielle pour le diagnostic d'une maladie des voies biliaires et est importante pour diagnostiquer les lésions hépatiques localisées (p. ex., abcès, tumeur). Elle est d'un... en apprendre davantage ) et de la cholangiographie transhépatique percutanée, qui sont des techniques plus invasives. La CPIRM (cholangiopancréatographie par résonance magnétique) est donc un outil de dépistage utile en cas de suspicion d'obstruction biliaire et avant de procéder à une CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) thérapeutique (p. ex., comme technique à la fois d'imagerie et thérapeutique d'ablation de calculs). La CPIRM (cholangiopancréatographie par résonance magnétique) est le test de dépistage de choix de la cholangite sclérosante primitive Cholangite sclérosante primitive La cholangite sclérosante primitive est une inflammation diffuse, une fibrose et une sténose les canaux biliaires, elle n'a pas de cause connue. Cependant, 80% des patients ont aussi une maladie... en apprendre davantage .

La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) permet une injection par voie endoscopique de produit de contraste et la visualisation des canaux biliaires et pancréatiques. La papille de Vater est cathétérisée au moyen d'un cathéter placé dans un endoscope descendu dans le 2e duodénum; les canaux pancréatiques et les voies biliaires sont ensuite injectés avec un produit de contraste.

La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) fournit des images détaillées de la plus grande partie du tractus digestif haut et de la zone péri-ampullaire, des voies biliaires et pancréas. La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) peut également être utilisée pour obtenir des fragments biopsiques. La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) est le meilleur test pour le diagnostic des cancers ampullaires. La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) est aussi fiable que l'écho-endoscopie pour le diagnostic de calculs de la voie biliaire principale. La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) étant une technique invasive, elle est plus utilisée pour le traitement (y compris le diagnostic et le traitement simultané) que pour le seul diagnostic. La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) est la procédure de choix pour le traitement des obstacles biliaires et pancréatiques, et pour

La morbidité au cours d'une CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) diagnostique ne comportant que l'injection de produit de contraste est d'environ 1%. L'adjonction d'une sphinctérotomie élève la morbidité à 4 à 9% (principalement en relation avec une pancréatite Revue générale des pancréatites Il existe deux formes de pancréatite, aiguë et chronique. La pancréatite aiguë est une inflammation qui guérit cliniquement et histologiquement. La pancréatite chronique est caractérisée par... en apprendre davantage et une hémorragie). La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) associée à la manométrie pour mesurer la pression du sphincter d'Oddi peut déclencher une pancréatite jusque dans 25% des cas.

La cholangiographie transhépatique percutanée consiste à ponctionner le foie avec une aiguille sous contrôle radioscopique ou échographique afin de cathétériser les voies biliaires intrahépatiques périphériques au-dessus du canal hépatique commun.

Le rôle de la cholangiographie transhépatique dans le diagnostic d'atteinte biliaire est très important, elle peut par ailleurs être thérapeutique (p. ex., pour la décompression des voies biliaires, l'insertion d'une endoprothèse). Cependant, on privilégie habituellement la CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique), car la cholangiographie transhépatique entraîne davantage de complications (p. ex., sepsis, hémorragie, fuites biliaires).

Un agent de contraste radio-opaque est injecté directement au cours de la laparotomie pour visualiser les voies biliaires.

La cholangiographie peropératoire est indiquée en cas d' ictère Ictère L'ictère est une anomalie de la coloration (jaunâtre) de la peau et des muqueuses causée par une hyperbilirubinémie. L'ictère devient visible lorsque le taux de bilirubine est d'environ 2 à... en apprendre davantage alors que les résultats des examens non invasifs sont équivoques, aboutissant à une suspicion de calculs de la voie biliaire principale. La procédure peut être suivie d'une exploration du cholédoque pour enlever les calculs biliaires. Les difficultés techniques limitent son utilisation, en particulier dans la cholécystectomie effectuée par voie laparoscopique.