Une approche latérale (décrite ici) est couramment utilisée et n'est pas difficile à effectuer.
La bursite sous-acromiale, la tendinite du supraspinatus et la tendinite calcifiée peuvent être indiscernables dans leurs manifestations et leur réponse au traitement par injection.
La bourse sous-acromiale se situe entre l'os et les tendons sus-jacents. Parce qu'elle est profonde, la bursite sous-acromiale provoque rarement un gonflement ou un érythème visibles. Cependant, l'échographie au lit du malade pour une évaluation sous-acromiale et le guidage de l'aiguille est habituellement inutile.
(Voir aussi Bursite Bursite La bursite est une inflammation aiguë ou chronique d'une bourse séreuse. La cause en est habituellement inconnue, mais les traumatismes, répétitifs ou aigus, peuvent jouer un rôle, comme le... en apprendre davantage 
.)
Indications
Pour les injections de corticostéroïdes pour traiter l'inflammation
Les symptômes de la bursite non septique sont souvent traités efficacement par le repos et des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens. Cependant, si nécessaire, une thérapie par injection de bourse permet un soulagement rapide, ce qui peut être bénéfique dans le cas d'une bursite sous-acromiale qui persiste ou récidive malgré des mesures conservatrices.
Contre-indications
Contre-indications absolues
Cellulite ou ulcère cutanés, bactériémie, prothèse articulaire adjacente de l'épaule
Hypersensibilité à une substance injectée
En cas d'injection de corticostéroïdes, suspicion de bursite septique
Contre-indications relatives
Lésion du tendon non reconnue: l'analgésie fournie par une injection de corticostéroïde pourrait retarder un diagnostic précis.
Diabète mal contrôlé: tout bénéfice des corticostéroïdes est évalué par rapport au risque d'aggravation du contrôle glycémique.
Antécédents d'injection de corticostéroïdes dans le même site: de nombreux experts conseillent d'attendre 3 à 4 mois entre les injections et de ne pas dépasser 4 injections au cours de la vie.
Complications
Les complications sont rares et comprennent
Atrophie des graisses sous-cutanées, atrophie cutanée et dépigmentation temporaire de la peau due à une injection involontaire de corticostéroïdes sous-cutanés
Réaction locale douloureuse (parfois appelée éruption stéroïdienne) survenant quelques heures après l'injection de corticostéroïdes et habituellement durant ≤ 48 heures (probablement liée à une irritation due à des cristaux dans le véhicule d'injection ou à l'injection dans un dépôt calcifié, fréquente dans cette région anatomique)
Infection
Chez les diabétiques, l'hyperglycémie qui peut persister pendant des semaines après une injection de corticostéroïdes
Lésion d'un tendon, d'un nerf ou d'un vaisseau sanguin ou injection incorrecte de corticostéroïdes due à une insertion incorrecte de l'aiguille
Equipement
Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée, alcool isopropylique)
Gaze stérile, gants stériles, pansements adhésifs stériles
Anesthésie au point d'insertion de l'aiguille (p. ex., pulvérisation locale de spray froid et/ou lidocaïne injectable à 1% sans adrénaline, dans une seringue de 3 mL)
Optionnellement: pour l'injection thérapeutique, seringue de 5 à 10 mL avec 2 à 3 mL de lidocaïne à 1% sans adrénaline, rarement avec un corticostéroïde retard injectable de (p. ex., acétonide de triamcinolone, 20 à 40 mg)
Hémostat
Aiguille de calibre 27, 1,5 pouces
Des seringues de 3, 5 et 10 mL
Etre aidé par un assistant est utile.
Considérations supplémentaires
Pour la thérapie par injection de bourse, l'anesthésique local et le corticostéroïde local peuvent être mélangés dans une seule seringue (l'anesthésique élimine la douleur du corticostéroïde).
Si l'anamnèse ou l'examen clinique suggèrent une possible bursite septique (p. ex., chaleur régionale marquée, érythème, distension), suspendre l'injection de corticostéroïdes.
Une analgésie immédiate après injection d'anesthésique local permet de confirmer le positionnement correct de l'aiguille et que la bourse sous-acromiale est la source de la douleur.
La bursite sous-acromiale et la tendinite du supraspinatus ne peuvent pas toujours être différenciées cliniquement et la tendinite peut être calcifiée, parfois avec extension à la bourse (tendinite calcaire).
La thérapie par injection peut être efficace dans tous ces troubles; cependant, le trajet d'injection peut différer en cas de tendinite.
Envisager de faire une rx de l'épaule avant l'injection en cas de douleur chronique ancienne de l'épaule ou si les symptômes persistent pour identifier d'autres causes possibles de douleur (p. ex., arthrose glénohumérale, fracture).
Anatomie importante
La bourse sous-acromiale est immédiatement supérieure et latérale au tendon sus-épineux et inférieure par rapport à l'arc coracoacromial.
L'injection dans un tendon ou un muscle rencontre une résistance et doit être évitée; l'injection dans une bourse (ou parfois dans une gaine tendineuse) est souhaitable et ne rencontrera pas de résistance.
Anatomie de l'épaule (vue antérieure)
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Positionnement
Asseoir le patient avec l'avant-bras posé sur les genoux. La position assise permet à la gravité d'éloigner l'humérus et d'élargir l'espace sous-acromial.
Pour éviter les épisodes vasovagaux, détourner la tête du patient et orienter votre zone de travail de sorte que le patient ne voie pas les aiguilles.
Description étape par étape de la procédure
Effectuer la procédure en utilisant une technique stérile.
Préparer le site
Marquer le site d'entrée de l'aiguille sur la peau.
Préparer la zone avec une solution antiseptique.
Facultatif: appliquer des champs stériles (p. ex., en cas de prélèvement de liquide pour des examens microbiologiques).
Vaporiser un spray de refroidissement sur le site d'insertion de l'aiguille jusqu'à ce qu'il devienne blanc et/ou injecter un anesthésique local (p. ex., ≤ 1 mL).
Injecter la bourse
Porter des gants stériles.
Approche d'insertion postérieure de l'aiguille: insérer l'aiguille 2 à 3 cm en dessous de l'angle postérolatéral de l'acromion et la diriger vers l'avant en direction du processus coracoïde, en visant avec un angle de 10°.
Approche d'insertion latérale de l'aiguille: insérer l'aiguille 2 cm sous le bord de l'acromion latéral et sur la tête humérale.
Si l'aiguille rencontre l'acromion, rétracter l'aiguille d'environ 1 mm.
Tirer doucement sur le piston tout en avançant pour éliminer un positionnement intravasculaire.
Injecter lentement le mélange anesthésique/corticostéroïdes et retirer l'aiguille.
Si l'injection rencontre une résistance, la pointe de l'aiguille peut se trouver dans le tendon du supraspinatus. Arrêter l'injection, retirer partiellement l'aiguille, puis la réavancer plus haut jusqu'à ce que l'injection ne rencontre plus de résistance.
La douleur est immédiatement soulagée après une injection d'anesthésique correctement déposée.
Appliquer un pansement adhésif ou un pansement stérile.
Soins ultérieurs
Prescrire une activité limitée mais ne pas immobiliser l'épaule (pour éviter une articulation gelée).
Conseiller d'appliquer de la glace et d'utiliser des anti-inflammatoires non stéroïdiens oraux jusqu'à ce que la douleur disparaisse.
Demander au patient de revenir pour une réévaluation afin d'exclure une infection si la douleur augmente continuellement et progressivement après plusieurs heures ou persiste pendant > 48 heures.
Commencer les exercices de mobilisation douce après 24 heures et en augmenter l'intensité après 2 semaines.
Avertissements et erreurs fréquentes
Pour éviter d'endommager les tendons, ne pas injecter de corticostéroïdes contre résistance.
Trucs et astuces
Pour augmenter l'ouverture dans l'espace sous-acromial lors de l'approche latérale, le patient place ses doigts autour du coussin de la table d'examen, détend les muscles de l'épaule et se penche vers le côté controlatéral.
Référence
1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007
