Hémorragie sous-arachnoïdienne

Une hémorragie sous-arachnoïdienne correspond à un saignement entre l'arachnoïde et la pie-mère. En général, un traumatisme crânien Lésion cérébrale traumatique La lésion cérébrale traumatique est une lésion physique du tissu cérébral qui altère de manière transitoire ou définitivement, la fonction cérébrale. Le diagnostic est suspecté cliniquement... en apprendre davantage est la cause la plus fréquente d'hémorragie sous-arachnoïdienne, mais l'hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique est habituellement considérée comme une entité à part. Les hémorragies sous-arachnoïdiennes spontanées (primitives) sont habituellement causées par une rupture d' anévrisme Anévrismes cérébraux Les anévrismes cérébraux sont des dilatations focales des artères. Aux États-Unis, des anévrismes cérébraux surviennent chez 3 à 5% des patients. Les anévrismes cérébraux peuvent survenir à... en apprendre davantage . Un anévrisme sacculaire congénital intracrânien ou anévrisme ampullaire est la cause dans environ 85% des patients. Le saignement peut s'arrêter spontanément. Une hémorragie anévrismale peut survenir à tout âge, mais elle est plus fréquente entre 40 à 65 ans.

Les causes moins fréquentes sont les anévrismes mycotiques, les malformations artérioveineuses, et les troubles hémorragiques.

La présence de sang dans l'espace sous-arachnoïdien entraîne une méningite chimique qui augmente souvent la pression intracrânienne pendant des jours ou quelques semaines. Le vasospasme secondaire peut entraîner une ischémie cérébrale focale; environ 25% des patients développent des signes d'un accident ischémique transitoire Accident ischémique transitoire Un accident ischémique transitoire (AIT) est une ischémie cérébrale focale responsable de déficits neurologiques soudains et transitoires et non accompagnés d'un infarctus cérébral définitif... en apprendre davantage (AIT) ou d'un accident vasculaire cérébral ischémique Accident vasculaire cérébral ischémique L'accident vasculaire cérébral ischémique est un déficit neurologique soudain qui résulte d'une ischémie cérébrale focale associée à un infarctus cérébral définitif (p. ex., visible en IRM sur... en apprendre davantage . L'œdème cérébral est maximal et le risque de vasospasme et d'infarctus secondaire (appelé cerveau en colère) est au plus haut entre 72 heures et 10 jours. Une hydrocéphalie aiguë secondaire est également fréquente. Une 2e rupture (récidive hémorragique) survient parfois, le plus souvent dans les 7 jours suivants.

La céphalée est généralement sévère, avec un pic en quelques secondes. Une perte de connaissance peut suivre, en général immédiatement, mais parfois pas avant plusieurs heures. Des déficits neurologiques peuvent se développer et devenir irréversible en quelques minutes ou quelques heures. La vigilance peut être altérée, et les patients peuvent être agités. Des crises comitiales sont possibles.

Habituellement, la nuque n'est pas raide initialement sauf en cas d'engagement des amygdales cérébelleuses. Cependant, dans les 24 heures, la méningite chimique provoque un syndrome méningé sévère ou marqué, des vomissements et parfois des réponses en extension bilatérale du réflexe cutané plantaire. La fréquence cardiaque ou respiratoire est souvent anormale.

Une fièvre, des céphalées continues et un syndrome confusionnel sont fréquemment présents les 5 à 10 premiers jours. Une hydrocéphalie secondaire peut entraîner des céphalées, une obnubilation, et des déficits moteurs qui peuvent persister quelques semaines. Une récidive hémorragique peut provoquer une récidive des symptômes ou de nouveaux symptômes.

Le diagnostic d'hémorragie sous-arachnoïdienne est suggéré sur une symptomatologie évocatrice. Les examens complémentaires doivent être effectués aussi rapidement que possible, avant que des lésions ne soient irréversibles.

La TDM sans contraste est effectuée dans les 6 heures suivant l'apparition des symptômes. L'IRM est de sensibilité similaire mais souvent moins facilement accessible en urgence. Des résultats faussement négatifs peuvent être le fait d'un faible volume de sang ou en cas d'une anémie si importante que le sang est isodense par rapport aux tissus du cerveau.

Si une hémorragie sous-arachnoïdienne est suspectée cliniquement, mais non confirmée par la neuro-imagerie ou si la neuro-imagerie n'est pas immédiatement disponible, une ponction lombaire Ponction lombaire Une ponction lombaire est utilisée pour les éléments suivants: Évaluer la pression intracrânienne et la composition du LCR (voir tableau Anomalies du liquide céphalorachidien dans divers troubles)... en apprendre davantage est à effectuer. La ponction lombaire est contre-indiquée en cas de suspicion d'hypertension intracrânienne car une baisse brutale de la pression du LCR peut réduire l'effet de tamponnement du thrombus présent dans l'anévrisme rompu et entraîner une reprise du saignement.

Signes dans le LCR évoquant une hémorragie sous-arachnoïdienne comprennent les suivants

La présence de globules rouges dans le LCR peut aussi être causée par une ponction lombaire traumatique. Une ponction lombaire traumatique est suspectée si le nombre de globules rouges diminue dans des tubes de LCR successivement prélevés lors de la ponction lombaire. Environ 6 heures ou plus après une hémorragie méningée, les globules rouges deviennent irréguliers et se lysent, donnant un surnageant xanthochromique du LCR avec des globules rouges irréguliers visibles (à l'examen microscopique du LCR); ces résultats indiquent généralement que l'hémorragie sous-arachnoïdienne est antérieure à la ponction lombaire. Si un doute persiste, une hémorragie doit rester considérée, ou la ponction lombaire doit être répétée dans les 8 à 12 heures.

En cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne, une angiographie cérébrale conventionnelle est effectuée dès que possible après l'épisode hémorragique initial; les solutions alternatives comprennent l'angio-IRM et l'angio-TDM. Les 4 artères (2 carotides et 2 artères vertébrales) doivent être injectées car au moins 20% des patients (principalement les femmes) ont des anévrismes multiples.

Sur l'ECG, une hémorragie sous-arachnoïdienne peut entraîner un sus- ou un sous-décalage du segment ST. Elle peut provoquer une syncope, mimant un infarctus du myocarde. Les autres anomalies de l'ECG possibles incluent un allongement du QRS ou de l'intervalle QT et des ondes T inversées, pointues ou profondes.

Environ 35% des patients décèdent dès la première hémorragie sous-arachnoïdienne d'origine anévrismale; 15% supplémentaires décèdent dans les semaines suivantes en raison d'une rupture ultérieure. Au-delà de 6 mois, le risque d'une seconde rupture est d'environ 3%/an. Le pronostic des anévrismes est généralement grave; il est plus favorable en cas de malformation artérioveineuse et est le plus positif si l'angiographie 4 axes ne détecte aucune lésion, sans doute parce que la source de saignement est de petite taille et a cicatrisé spontanément. Parmi les survivants, les séquelles neurologiques sont fréquentes, même lorsque le traitement a été optimal.

Les patients présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne doivent être traités dans un centre spécialisé chaque fois que possible.

L'HTA ne doit être traitée que si la pression artérielle moyenne est > 130 mmHg; l'euvolémie est maintenue, et la nicardipine IV est titrée comme pour une hémorragie intracérébrale Traitement L'hémorragie intracérébrale est une hémorragie focale d'un vaisseau sanguin dans le parenchyme cérébral. La cause est généralement une HTA. Les symptômes typiques comprennent des déficits neurologiques... en apprendre davantage (1 Référence pour le traitement L'hémorragie sous-arachnoïdienne est une hémorragie brutale dans l'espace sous-arachnoïdien. La cause la plus fréquente d'hémorragie spontanée est une rupture d'anévrisme. Les symptômes comprennent... en apprendre davantage ).

L'alitement est obligatoire. L'agitation et les céphalées justifient d'un traitement symptomatique. Des mesures appropriées sont prises pour prévenir la constipation, qui peut conduire à des tensions douloureuses.

Les anticoagulants et les antiagrégants plaquettaires sont contre-indiqués.

Le vasospasme est prévenu par l'administration de nimodipine 60 mg par voie orale toutes les 4 heures pendant 21 jours, mais la pression artérielle doit être maintenue dans une fourchette appropriée (généralement une pression artérielle moyenne de 70 à 130 mmHg et une pression artérielle systolique entre 120 et 185 mmHg).

Si des signes cliniques de l'hydrocéphalie aiguë apparaissent, une dérivation ventriculaire est à considérer.

Les anévrismes sont obstrués pour réduire le risque de récidive hémorragique. Des spires endovasculaires largables peuvent être insérées lors de l'angiographie pour occlure l'anévrisme. Par ailleurs, si l'anévrisme est accessible, une chirurgie pour "cliper" ou stenter l'anévrisme peut être effectuée, en particulier chez les patients qui ont un hématome évacuable ou une hydrocéphalie aiguë. Si les patients sont éveillables, la plupart des neurochirurgiens vasculaires opèrent dans les 24 premières heures pour minimiser le risque de récidive hémorragique et les risques dus au cerveau en colère. Si > 24 heures se sont écoulées, certains neurochirurgiens diffèrent l'intervention au-delà de 10 jours après la rupture anévrismale; cette approche diminue les risques dus aux cerveaux en colère, mais augmente le risque de récidive hémorragique et la mortalité globale.