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Douleur chronique

Par

James C. Watson

, MD,

  • Mayo Clinic

Dernière révision totale févr. 2020| Dernière modification du contenu févr. 2020
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La douleur chronique est une douleur qui persiste ou récidive pendant > 3 mois, qui persiste > 1 mois après guérison d'une lésion tissulaire aiguë ou qui est associée à une lésion qui ne guérit pas. Elle peut être due à des troubles chroniques (p. ex., cancer, arthrite, diabète), à des traumatismes (p. ex., hernie discale, ligament déchiré), et à de nombreux syndromes douloureux primaires (p. ex., douleur neuropathique, fibromyalgie, céphalée chronique). Divers traitements pharmacologiques et psychologiques sont utilisés.

Les maladies chroniques non guéries (p. ex., cancer, polyarthrite rhumatoïde, hernie discale) entraînant une stimulation nociceptive continue peuvent expliquer à elles seules des douleurs chroniques. À l'inverse, des traumatismes, même légers, peuvent induire des modifications durables (sensibilisation) du système nerveux, depuis les récepteurs périphériques jusqu'au cortex cérébral, et causer ainsi des douleurs chroniques en l'absence de stimuli nociceptifs. Avec la sensibilisation, la gêne due à un trouble presque guéri et qui pourrait être considérée comme légère ou banale est alors perçue comme une douleur importante.

Les facteurs psychologiques peuvent également amplifier une douleur persistante. Ainsi, une douleur chronique semble souvent disproportionnée par rapport aux troubles organiques identifiables.

Dans certains cas (p. ex., dorsalgie chronique post-traumatique), le facteur déclenchant de la douleur est évident; dans d'autres cas (p. ex., céphalées chroniques, névralgies faciales atypiques, douleurs abdominales chroniques), le facteur déclenchant est ancien ou inapparent.

Chez la plupart des patients, les douleurs chroniques sont clairement expliquées par des processus organiques, qui en sont parfois le principal facteur (p. ex., douleurs cancéreuses). Cependant, même chez ces patients, des facteurs psychologiques entrent habituellement aussi en jeu. Les patients qui doivent continuellement prouver qu'ils sont malades pour obtenir des soins médicaux, une couverture médicale ou un arrêt de travail, peuvent inconsciemment renforcer leur perception douloureuse, en particulier en cas de contentieux juridique. Cette réponse diffère de la simulation, qui est une exagération consciente des symptômes en vue d'obtenir un bénéfice secondaire (p. ex., arrêt de travail, pension d'invalidité).

Divers facteurs dans l'environnement du patient (p. ex., entourage familial, amis) peuvent renforcer les comportements entretenant la douleur chronique.

Une douleur chronique peut entraîner ou aggraver des troubles psychologiques (p. ex., dépression, anxiété). Distinguer la cause psychologique de l'effet est souvent difficile.

Symptomatologie

La douleur chronique entraîne souvent des troubles végétatifs (p. ex., asthénie, troubles du sommeil, anorexie, perte du goût pour les aliments, amaigrissement, diminution de la libido, constipation) qui se développent progressivement. Une douleur persistante non jugulée peut provoquer dépression et anxiété et perturber presque toutes les activités. Les patients peuvent devenir inactifs, vivre en retrait de la société et ne se préoccuper que de leur santé physique. Les troubles psychologiques et sociaux peuvent être sévères, entraînant une véritable perte de fonction.

Chez certains patients, en particulier dans les cas où la cause n'a pas été clairement identifiée, on retrouve des antécédents d'échecs des traitements médicaux ou chirurgicaux, des examens complémentaires multiples (et répétés), des recours à de nombreux médicaments/produits (avec parfois dépendance ou toxicomanie) et une utilisation abusive des services de santé.

Diagnostic

  • Évaluation des causes physiques dans un premier temps et si les symptômes évoluent

Une cause physique de la douleur chronique doit toujours être recherchée, même si on suspecte une participation psychologique au premier plan. Les processus physiques associés à la douleur doivent être évalués et caractérisés de façon appropriée. Cependant, une fois ce bilan effectué, répéter les examens en l'absence de nouveaux symptômes s'avère inutile. La meilleure approche est souvent d'arrêter les examens complémentaires et de se concentrer sur le soulagement de la douleur et la restauration de la fonction.

L'effet de la douleur sur la vie du patient doit être évalué; il peut s'avérer nécessaire pour cela de faire appel à un ergothérapeute. Un bilan psychiatrique en bonne et due forme doit être envisagé si on suspecte, comme cause ou conséquence, un trouble psychiatrique concomitant (p. ex., dépression majeure, un trouble d'anxiété). Le soulagement de la douleur et l'amélioration fonctionnelle sont peu probables si les troubles psychiatriques concomitants ne sont pas pris en charge.

Traitement

  • Une thérapie multimodale est souvent nécessaire (p. ex., antalgiques, méthodes physiques, traitements psychologiques)

Les causes spécifiques de douleur chronique doivent être traitées. Un traitement précoce et énergique de la douleur aiguë est toujours préférable et peut limiter ou prévenir la sensibilisation et le remodelage et par conséquent le passage à une douleur chronique.

On peut utiliser des médicaments ou des méthodes physiques. Les thérapies psychologiques et comportementales sont souvent utiles. De nombreux patients qui présentent un retentissement fonctionnel important ou qui ne répondent pas aux tentatives de prise en charge par leur médecin tirent bénéfice d'un traitement multidisciplinaire dans un centre antidouleur.

De nombreux patients préfèrent être traités chez eux pour la douleur, même si un établissement de soins peut offrir des modalités plus avancées de prise en charge de la douleur. Le contrôle de la douleur peut également être compromis par certaines pratiques en usage dans les établissements de soins; p. ex., la restriction des heures de visites, de l'utilisation de téléviseurs et de radios (qui offrent une distraction appréciable), et l'utilisation de coussins chauffants (par crainte de brûlures).

Médicaments

Les antalgiques comprennent

L'utilisation d'un ou de plusieurs médicaments ayant des mécanismes d'action différents (logique de polypharmacie) est souvent nécessaire en cas de douleur chronique. Les antalgiques adjuvants sont le plus souvent utilisés pour les douleurs neuropathiques.

Les antalgiques opiacés sont utiles dans le traitement de la douleur chronique du cancer ou d'autres troubles terminaux. Les opiacés sont parfois sous-utilisés chez les patients présentant de tels troubles, ce qui entraîne des douleurs et des souffrances inutiles.

Les raisons d'un traitement insuffisant comprennent la

  • Sous-estimation de la dose efficace

  • Surestimation du risque d'effets indésirables

Généralement, les opiacés ne doivent pas être arrêtés lors du traitement de la douleur cancéreuse ou d'autres troubles terminaux; dans ces cas, les effets indésirables peuvent être évités ou gérés et la dépendance est moins préoccupante.

Les traitements médicamenteux et non médicamenteux et non opiacés sont généralement préférés aux traitements opiacés pour traiter la douleur chronique non due au cancer ou à un autre trouble terminal. Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a publié des lignes directrices de prescription des opiacés dans les douleurs chroniques (guidelines for prescribing opioids for chronic pain). Cependant, pour les douleurs rebelles, modérées à sévères, avec retentissement fonctionnel, les opiacés peuvent être envisagés, généralement en tant que traitement d'appoint, lorsque les bénéfices potentiels devraient dépasser les risques. Les facteurs à considérer sont les suivants:

  • Quel est le traitement classique en pareil cas

  • D'autres traitements sont-ils envisageables

  • Le patient a-t-il un risque anormalement élevé d'effets indésirables d'un opiacé

  • Y a-t-il un risque pour le patient de mauvaise utilisation, de détournement ou d'abus (comportements de prise de médicaments aberrants)

Lors de la prescription d'opiacés pour des douleurs chroniques, plusieurs mesures doivent être prises:

  • Fournir une formation et des conseils sur les utilisations erronées: les sujets à traiter doivent comprendre les risques liés à l'association les opiacés avec l'alcool et les anxiolytiques, à l'auto-ajustement de la posologie et l'indispensable stockage sécurisé des médicaments. Les patients doivent également être informés de comment se débarrasser correctement des médicaments non utilisés; ils doivent être informés de ne pas partager les opiacés et de contacter leur médecin s'ils ressentent une sédation.

  • Évaluer les patients au regard du risque de mauvaise utilisation, de diversion et d'abus: les facteurs de risque comprennent l'abus d'alcool ou de drogues passé ou actuel, les antécédents familiaux d'abus d'alcool ou de drogues, et un trouble psychiatrique actuel majeur. Les antécédents d'utilisation de substances contrôlées par le patient doivent être examinés à l'aide des informations fournies par le "state prescription drug monitoring programs (PDMPs)". Les recommandations actuelles sont de dépister par le prescription drug monitoring programs (PDMPs) de l'Etat au moment de la prescription initiale des opiacés et lors du renouvellement de chaque ordonnance ou au moins tous les 3 mois. La présence de facteurs de risque ne contre-indique pas toujours l'utilisation des opiacés. Cependant, en cas de facteurs de risque, s'ils doivent être adressés à un spécialiste du traitement de la douleur, ou bien le médecin doit prendre des précautions spéciales afin de décourager toute utilisation abusive, détournement et abus; ces mesures peuvent comprendre le fait de prescrire seulement de petites quantités (nécessitant donc des visites fréquentes pour renouvellement), ne pas renouveler les prescriptions perdues et en utilisant des tests urinaires de médicaments avant la première prescription d'opiacés et périodiquement (p. ex., au moins une fois par an) par la suite pour confirmer que l'opiacé prescrit est pris et non détourné.

  • Ne prescrire de la buprénorphine ou de la méthadone que si on est familiarisé avec les qualités et les risques de ces médicaments.

  • Envisager de prescrire de la naloxone si les patients présentent un risque de surdosage mais ont cependant besoin d'un traitement opiacé: les médecins doivent discuter des risques de surdosage et de dépression respiratoire avec le patient et les membres de la famille. Les facteurs de risque de surdosage comprennent les comorbidités, l'usage inévitable de certains médicaments (p. ex., benzodiazépines), des antécédents de surdosage ou de troubles liés à l'abus de substances et la prise d'opiacés à forte dose (≥ 50 équivalents oraux de morphine par jour [milligrammes équivalent de morphine orale]).

  • Obtenir un consentement éclairé, lorsque cela est possible, pour clarifier les objectifs, les attentes et les risques du traitement, ainsi que l'utilisation possible des alternatives thérapeutiques non opiacées.

  • Réévaluer régulièrement l'importance de la réduction de la douleur, l'amélioration fonctionnelle, et les effets indésirables, et rechercher des signes suggérant une mauvaise utilisation, un détournement ou un abus: par exemple, réévaluer les patients dans les 4 semaines suivant le début du traitement opiacé, lorsque la dose est augmentée et au moins tous les 3 mois.

  • Réévaluer les bénéfices et les risques potentiels si la dose d'opiacés dépasse 50 mg en milligrammes équivalent de morphine orale/jour et éviter de dépasser 90 mg équivalent de morphine orale/jour lorsque cela est possible.

Auparavant, les opiacés à action prolongée étaient depuis longtemps préférés aux opiacés à libération immédiate dans le traitement de la douleur chronique; cependant, les doses d'opiacés à action prolongée sont souvent plus élevées et peuvent avoir des effets indésirables plus importants. Les recommandations actuelles soulignent qu'en cas de traitement par des opiacés de la douleur chronique, on doit prescrire des opiacés à libération immédiate au lieu d'opiacés à action prolongée (1). En outre, l'utilisation de la dose efficace la plus faible (même pour les opiacés à libération immédiate) est préférable à la transition vers un opiacé à action prolongée (voir tableaux Antalgiques non opiacés et Équivalence de doses des antalgiques opiacés).

Tableau
icon

Équivalence de doses des antalgiques opiacés*

Médicament

Parentérale (mg)

Oral (mg)

Butorphanol

Codéine

130

200

Hydromorphone

1,5

7,5

Lévorphanol

Mépéridine

75

300

Méthadone

10

20

Morphine

10

30

Nalbuphine

10

Oxycodone

15†

20

Oxymorphone

15

Pentazocine

60

180

*Les équivalences sont basées sur des études à dose unique influencées par l'expérience clinique. La tolérance croisée entre ces médicaments est incomplète et la substitution de l'un par l'autre doit s'accompagner d'une réduction de la dose d'antalgique de 50%; la dose de méthadone doit être réduite de 75–90%. Certains experts ont suggéré que l'équivalence morphine:méthadone est non linéaire et qu'elle change lorsque la dose de morphine est plus élevée, comme dans les ratios de conversion morphine-méthadone suivants:

  • < 100 milligrammes équivalent de morphine orale/jour: 3:1

  • 101–300 milligrammes équivalent de morphine orale/jour: 5:1

  • 301–600 milligrammes équivalent de morphine orale/jour: 10:1

  • 601–800 milligrammes équivalent de morphine orale/jour: 12:1

  • 801–1000 milligrammes équivalent de morphine orale/jour: 15:1

  • ≥ 1001 milligrammes équivalent de morphine orale/jour: 20:1

La posologie de la méthadone doit toujours être réduite de 75 à 90% même lorsque ce calcul d'équivalence plus prudent est utilisé.

†L'oxycodone est disponible par voie parentérale en Europe mais pas aux États-Unis.

Quand la douleur diminue, les malades ont habituellement besoin d'être aidés pour réduire leur consommation d'opiacés. Si une dépression est associée à la douleur, les antidépresseurs doivent être utilisés.

En fonction de la pathologie, les injections articulaires ou rachidiennes, les blocages nerveux, la neuromodulation (stimulation de la moelle épinière), ou la perfusion neuraxiale sont indiqués.

Méthodes physiques

De nombreux patients tirent bénéfice de la kinésithérapie ou de l'ergothérapie. Les techniques de tiré-relâché peuvent atténuer les zones gâchettes au niveau des muscles du visage. Certains patients ont besoin d'une orthèse.

La stimulation médullaire peut être indiquée.

La stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) utilise un courant faible de basse fréquence pour soulager la douleur.

Techniques de médecine intégrative

Des techniques de médecine intégrative (précédemment appelée médecine alternative complémentaire) peuvent souvent être utilisées pour traiter la douleur chronique. Les techniques comprennent l'acupuncture, les techniques corps-esprit (p. ex., méditation, yoga, tai-chi), les manipulations et thérapies corporelles (p. ex., chiropratie ou manipulation ostéopathiques, massothérapie), et les thérapies énergétiques (p. ex., toucher thérapeutique, reiki).

Traitements psychologiques

Les thérapies comportementales peuvent améliorer l'état fonctionnel du patient, même sans nécessairement réduire la douleur. Les patients devront tenir un journal de leurs activités et désigner les domaines susceptibles de s'améliorer. Le médecin doit faire des recommandations précises en vue d'accroître progressivement l'activité physique et la socialisation. Les activités doivent être prescrites en unités de temps augmentant progressivement en durée; la douleur ne doit pas, dans la mesure du possible, inhiber les progrès fonctionnels. Lorsque les activités sont augmentées de cette façon, les patients se plaignent moins souvent de douleurs.

Diverses approches cognitivo-comportemental du contrôle de la douleur peuvent être utiles (p. ex., techniques de relaxation et de détournement de l'attention, hypnose et biofeedback). De même, on peut enseigner aux patients le détournement de l'attention par des images ciblées (rêve éveillé évoquant le calme et le confort, p. ex., image de détente sur une plage ou un hamac). D'autres techniques cognitives/comportementales comme (p. ex., l'auto-hypnose) nécessitent une compétence particulière.

Les attitudes qui renforcent les comportements douloureux, des membres de la famille, des collègues de travail (p. ex., interrogation constante sur l'état de santé du patient ou insistance pour qu'il ne fasse aucun travail pénible) doivent être évitées. Le médecin doit également éviter de tels comportements, désapprouver les comportements inadaptés et saluer les progrès accomplis, ainsi que donner des antalgiques tout en soulignant l'amélioration fonctionnelle.

Programmes de rééducation de la douleur

Les programmes de rééducation de la douleur sont des programmes multidisciplinaires pour les patients souffrant de douleur chronique. Ces programmes comprennent l'éducation. thérapie cognitivo-comportementale, kinésithérapie, simplification du traitement médicamenteux et parfois désintoxication et diminution des antalgiques. Ils se concentrent sur

  • Rétablir la fonction

  • Améliorer la qualité de vie

  • Aider les patients à contrôler leur propre vie, malgré la douleur chronique

Références pour le traitement

  • 1. Centers for Disease Control and Prevention: 2018 Annual surveillance report of drug-related risks and outcomes—United States. Surveillance special report. Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services. Publié le 31 août 2018. Consulté 1/22/20.

Points clés

  • Les stimuli nociceptifs, la sensibilisation du système nerveux et les facteurs psychologiques peuvent contribuer à la douleur chronique.

  • La distinction entre les causes et les effets psychologiques de la douleur chronique peut être difficile.

  • Chercher une cause physique, même si les facteurs psychologiques sont au premier plan, et toujours évaluer l'effet de la douleur sur la vie du patient.

  • Traiter la douleur mal contrôlée par une thérapie multimodale (p. ex., traitements physiques, psychologiques, comportementaux et d'intervention appropriées; des médicaments).

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